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Cours 7
Embolisation vasculaire thérapeutiquePathologie veineuse
NeurochirurgieUrologie
Chrirurgie plastique
Embolisation Vasculaire indications
Artérielles toutes hémorragies internes (digestive)Anévrysme saculaireHémorragie du post partumEmbolisation des fibromyomes utérins
VeineusesVaricocèle
Varices pelvienne et vulvaire
Embolisation Vasculaire Artérielles
Il s’agit du même accès qu’une coronarographie ponction de l’artèreL'embolisation des artères utérines est habituellement réalisée via un introducteur 4 ou 5-French (F) (3 French = 1 mm) mis en place sous anesthésie locale au niveau de l'artère fémorale commune droite et parfois gauche.Le cathétérisme sélectif des artères utérines est généralement réaliséà l'aide d'un cathéter de type Cobra 4 ou 5-F et souvent d'un guide hydrophile.Parfois lorsque le cathétérisme sélectif des artères utérines s'avère difficile,un système coaxial 3-F introduit dans le premier cathéter peut être utilisé lorsque les artères utérines sont grêles ou spastiquesAfin d'éviter les problèmes de reflux du matériel d’embolisations vers d’autres branches (par exemple vésicales), l'extrémité du cathéter est idéalement positionnée dans la portion horizontale des artères utérines.
Embolisation Vasculaire Artérielles En cas d’hémoragie active il faut occlure les artères u
proximalement avec des coils
Embolisation Vasculaire ArtériellesMise en place de coils
Embolisation Vasculaire ArtériellesMise en place de coils
Cas Clinique
Patient tombé il y a 3 semaines avec une fracture cominutive du col femoral droit
Opéré il y a 3 semaines avec mise en place d’un hemiprothèse de hanche
Suite simple après 10 jours patient remarche envoyé dans un centre de revalidation
Du jour au lendemain impossibilité de marcher douleur intense au niveau de la cuisse
Patient retransféré à saint anne, Cicatrice hanche saigne au travers des agraffes
Reprise au bloc opératoire vidange 1 litre de caillot pas de saignement actif fermeture sur gros redon
Saignote retrait des redon saigne par les redons puis chute hb de 10 à 6.4
Appel chir vasculaire 08/06 cuisse gigot pouls périphérique non palpé mais omi, bonne coloration et pieds chaud pouls capillaire bien
angioscanner aorte abdominal et membres inférieurs
Cas Clinique
Ponction contralatérale de l’artère femoral commune gauche
Cathétérisation du carrefour puis de l’axe iliaque puis de la femoral commune
puis de la femoral profonde artériographie montre la fuite et le remplissage du faux anévrysme
Cas Clinique
Cathétérisation de la branche avec cathéter vertébrale puis micro guideInsertion de 4 coils controle angio montre occlusion de la collatérale et plus de remplissage Du faux anévrysme
Cas Clinique
Insertion de 4 coils
Contrôle angio montre occlusion de la collatérale
Il n’y a plus de remplissage du faux anévrysme
Embolisation des fibromyomes utérins Indications
Porteuses de fibromyomes symptomatiques,
L’indication idéale est celle que constituent un ou plusieurs fibromyomes
intra-muraux, de petite taille(< 10 cm),
responsables de méno/métrorragies,
de douleurs
et/ou d’un petit effet de masse.
Embolisation Vasculaire Artérielles en Gynécologie
Embolisation des fibromyomes utérins techniqueEmbolisation à l’aide de micro particules de 500 microns
Polyvinyl Alcohol Foam Particles
Embolisation des fibromyomes utérins technique
Embolisation des fibromyomes utérins technique
Embolisation Vasculaire en Gynécologie indications
Veineuses
Varices pelvienne et vulvaire
Embolisation Vasculaire veineuse en Gynécologie
Varice pelviennes et vulvaire
Analogue au problème du varicocèle
Indications Varicoceles
• Varicoceles are a common cause of male infertility and can be characterized by abnormally dilated veins in the pampiniform plexus.
• Primary varicoceles are due to a retrograde venous flow in the spermatic vein (due to incompetent valves), whereas secondary varicoceles are due to abdominal masses (venous outflow obstruction).
• Most varicoceles are located on the left side, because the left spermatic vein drains into the left renal vein, whereas the right spermatic vein drains directly into the inferior vena cava (IVC)
Right Spermatic Vein
Left Spermatic Vein
Varicocele Embolization
Indications Varicoceles
Contrast injection in the left spermatic vein fills the vein below the inguinal ring. This finding is consistent with a varicocele..
Embolotherapy was successfully performed by means of sclerotherapy with sodium tetradecyl and coil embolization, both proximally and distally.
Pelvic Congestion Syndrome
Embolisation Vasculaire veineuse en Gynécologie
Varice pelviennes et vulvaire
Il s’agit d’un insuffisance des veines ovariennes Analogue au problème du varicocèle Don’t la symptomatologie sont des pesenteurs pelviennes et
parfois vaginales Dyspareunie Varices vulvaire sensibles
Le diagnostic se fait par une échographie doppler transvaginale avec la mise en évidence d’un reflux dans les veines ovariennes
Pelvic Congestion Syndrome
Pelvic Congestion Syndrome
Les varices
Epidémiologie– Touchent 75% des français à des degrés divers
(45.106)– 25% d’entre eux nécessiteront des soins médicaux
(11.106)
Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé)
Service Évaluation de santé publique – Evaluation technologique Juin 2004
Les varices, pourquoi les traiter ?
La maladie veineuse, ne pas la traiter c’est l’aggraver !
Les varices, pourquoi les traiter ?
• Soulager la symptomatologie des patients• Eviter l’évolution vers des troubles trophiques
– Douloureux– Inesthétiques– Guérison lente– Coût socio-économique
Anatomie veineuse du membre inférieur
– Système veineux superficiel• Veine saphène interne• Veine saphène externe
– Veines perforantes– Système veineux profond
– Macro et micro circulation
Varices, définition ?
OMS:
Dilatation sacculaire des veines qui sont le plus souvent tortueuses
Insuffisance veineuse C1
C2C3C4
Insuffisance veineuse
C5 C6
Insuffisance veineuse
Définition:Non respect du sens de
drainage du sang dans le réseau veineux
Localisation: – Superficiel– Perforant– Profond– Mixte
Insuffisance veineuse
Clinique:– Symptômes:
• Lourdeur• Douleur• Crampe • Impatience dans les jambes sans mouvement
– Signes:• Oedème• Varice• Dermite ocre• Dermite blanche• Ulcère cutané
Insuffisance veineuse
EtiologiesMultifactorielles:
– Hypothèse hémodynamique (avant)
Hypothèse pariétale
Altération de la paroi
Incontinence valvulaire et reflux
Dégénérescence hypertrophique des fibres de collagène et dégradation des cellules musculaires de la média et de l’adventice
Maladie biochimique et métabolique
Transmission héréditaire
Toxiques
Mise au point de l’insuffisance veineuse
Anamnèse et examen clinique
Radiologie– Phlébographie– Doppler de poche– Echo-doppler
Mise au point de l’insuffisance veineuse
Phlébographie– Passée de mode– Inconvénient: injection de produit de
contraste– Utile dans les récidives
• Universel• Permet cartographie précise
Mise au point de l’insuffisance veineuse
Phlébographie– Utile dans les récidives
Mise au point de l’insuffisance veineuse
Doppler de poche– Portable– Permet de diagnostiquer une
incompétence, un reflux et sa localisation– Contribue à poser l’indication
chirurgicale
Mise au point de l’insuffisance veineuse
Echo-doppler– Sans danger– Très précis– Utile
• Pré opératoire • Per opératoire• Post opératoire
– Examinateur dépendant– Peu pratiqué par les Chirurgiens
Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur
• Le traitement médical– Règles de vie hygiéno-diététiques– Compression– Traitement médicamenteux
• Traitement chirurgical– Classique– Endovasculaire– Sclérotherapie
Indication
Prévention et tous les stades
Dés que signes ou symptômes
Dés que symptômes
Dés que signes ou symptômes avec incontinence valvulaire
Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur
Le traitement médical– Règles de vie hygiéno-diététiques
• Pratiquer activité physique favorable– marche,natation, cyclisme– Activé pompe veineuse flexion extension du pied
• Doucher jambes avec eau froide après travail• Surélever les jambes dés que station sédentaire (debout ou assis)• Eviter la chaleur
– bain chaud prolongé eau– chauffage de voiture sur les jambes
• Eviter l’excès de poids• Eviter la cigarette
Traitement de l’insuffisance veineuse superficielle du membre inférieur
Le traitement médical– Compression
• Port de bas compressif classe II au jarret ou à la cuisse
• Sur mesure mollet et cuisse• Porter dés que position debout ou assise prolongée
sera envisagée
Traitement de l’insuffisance veineuse superficielle du membre inférieur
Le traitement médical– Traitement médicamenteux
• Diosmine (Daflon®, Ven detrex®,…)• Efficace sur œdème,
– Blume J et al. Quantification of oedema using the volometer technique: therapeutic application of daflon® 500 in chronic venous insufficiency. Phlebology. 1992;7(suppl 2):37–40.
• trouble trophique– Boineaux-Geniaux D. Activité de daflon® 500 sur les
troubles trophiques de l’insuffisance veineuse. Act Med Int Angiol.1998;5(suppl. 73):20–21.
• guerison ulcère– Ramelet A. et al. A meta-analysis of venous leg ulcer
healing in prospective randomized studies using micronized purified flavonoid fraction. J Mal Vasc. 2004;29(special issue):1S43.
Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur
Traitement chirurgical– Classique– Endovasculaire
– Sclérotherapie
Dés que symptômes
Dés que signes ou symptômes avec incontinence valvulaire
Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur
Traitement Chirurgical– Classique
Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur
Traitement Chirurgical– Classique
Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur
Traitement Chirurgical– Classique
Complication– Hématome– Lymphocèle– Abcès– Trouble nerveux nerf saphène interne
Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur
Traitement chirurgical– Endovasculaire
• Laser
Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur
Traitement chirurgical– Endovasculaire Radiofréquence (Closure)
Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur
Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur
Neurochirurgie
• S’occupe du cerveau mais aussi de ses prolongements la moelle et les racines nerveuse
Neurologie pathologie
• Pathologie vasculaire– Athéromatose– Anévrysme artérielle
• Pathologie compressive– Tumeur– Hématome– Compression de la moelle par hernie
neurochirurgie
• La boite cranienne est un endroit clos• La loi physique PxV= Cst• Si quelque chose augmentes en volume dans
la boite cranienne la pression va très vite augmentée
Neurochirurgieeffet de masse
Dans ce cas ci le cerveau à toute la place il y a peu de chance qu’il soit comprimer
Neurochirurgieeffet de masse
Dans un cerveau normal la plupart de la place est déjà occupée
Neurochirurgieeffet de masse
Si quelque chose se mais à occuper de la place non prevueDans ce cas ci tumeur du tronc cérebraleLa pression va augmentée et tout les reste sera comprimmé
Neurochirurgieeffet de masse
• Si la pression augmente1) Mauvaise irrigation cérébralePour rappel le sang arrive au cerveau grace à la pression généré par le
cœurSi la pression dans la boite cranienne devient supérieur à celui de la
pression systolique, le sang ne peut plus aller au cerveauEt donc ischémie et décès des neuronnes2) Une compression directe des neurones est elle aussi néfasteEx: lorsque l’on s’endort avec une position de compression d’un nerf
(coude), on se reveille avec la main ankylosée3) Engagement cérébraleDes parties du cervelet peuvent comprimé le tronc cérébrale au
niveau de l’occiput et donner un arrêt respiratoire et le décesC’est l’engagement cérébrale
Centre respiratoire Neurologique
Engagement cérébrale
Neurochirurgieeffet de masse
• Comment empecher la presion de monter?
Neurochirurgieeffet de masse
• Comment empêcher la pression de monter?
Loi de Boyle – Mariotte
P x V = constanteP x V = constanteP x V = constante
Neurochirurgieeffet de masse
• Comment empêcher la pression de monter?Loi de Boyle – Mariotte
V x P = constante
La Trépanation
Neurochirurgieeffet de masse
La TrépanationHématome cérébral compressif
neurochirurgie
• Principale acte à connaitre est la mise en place d’un cathéter de pression intra cerebrale
• PIC: • Pression Intra Cérébrale
neurochirurgie
• Role de la PIC– Contrôle la pression intracerebrale– Drainer du liquide cephalorachidien et ainsi
diminuer volume et pression dans la boite cranienne
Neurochirurgie
• Pour chaque pathologie compressive enlever la cause– Masse tumorale– Hemorragie cérébrale– Hématome– Kyste– Etc…
neurochirurgie
Drainage des hématome cérébraleIllustration des différent type de drain
Neurochirurgieeffet de masse
Deviation de la ligne médianeDisparition des circonvolution
Neurochirurgieeffet de masse
Deviation de la ligne médianeDisparition des circonvolution
Tumeur cérébrale
Neurochirurgieeffet de masse
Deviation de la ligne médianeDisparition des circonvolution
Kyste hydatique parasitaire
Neurochirurgiehémorragie cérébrale
Neurochirurgieeffet de masse
Deviation de la ligne médianeDisparition des circonvolution
Hématome sous dural
Neurochirurgieeffet de masse
Deviation de la ligne médianeDisparition des circonvolution
Hématome extradural
Neurochirurgieeffet de masse
Anévrysme cérébrale
Neurochirurgiesymptome des
Anévrysme cérébrale
Si pas rompusParfois effet de mase sinon rienLa plupart du temps asymptomatique
Rupture en deux temps1) fissure= douleur en coups de poignard2) Rupture = mort
http://www.youtube.com/watch?v=WUtvt28bd9s
Neurochirurgietraitements des
Anévrysme cérébraleAvant clips cérébrauxInconvenient il faut atteindre artère pas toujours possible
Neurochirurgietraitements des
Anévrysme cérébraleActuellement embolisation avec coils
http://www.youtube.com/watch?v=kv0b6csn8is
NeurochirurgieAVC Ischémique
NeurochirurgieAVC Ischémique
Neurochirurgie
• Pour chaque pathologie compressive enlever la cause– Masse tumorale– Hemorragie cérébrale– Hématome– Kyste– Etc…
Neurochirurgie
• Pour chaque pathologie compressive enlever la cause– Masse tumorale
• Soit chirurgie avec craniotomie en fonction de l’endroit ou se trouve la lésion
• Soit si tumeur de l’hypophyse approche transphénoidale
• Soit radio thérapie très ciblée le gamma knife
Neurochirurgie• Pour chaque pathologie compressive enlever la
cause– Masse tumorale
• Soit si tumeur de l’hypophyse approche transphénoidale
Urologie
• Rein• Uretères• Vessie• Vésicules séminales• Prostate• Verge
Urologie
• Rein– Lithiase renale – Tumeurs renales (rare)
• Principale symptome hématurie• Métastasie souvent os et poumons• Traitement chirurgie classique ou laparoscopique
Urologie• Rein uretere vessieLithiase renale ou calcul rénalTrès fréquentCalcul est une pierre consitué de
différent composantQui ont cristalliserLe plus souvent calcaire mais pas
seulement
Urologie• ReinLithiase renale ou calcul rénalTrès fréquentCalcul est une pierre consitué de
différent composantQui ont cristalliserLe plus souvent calcaire mais pas
seulementCalcul coraliforme
Urologie• ReinLithiase renale ou calcul rénalProbleme
1)cela fait mal quand il migre des rein vers la sortie2)cela peu bloquer écoulement de l’urine et provoquer une hydronéphrose avec soufrance renal IRA3) favoriser une infection par occlusion
http://www.santepratique.fr/coliques-nephretiques.php
Urologie• ReinLithiase renale ou calcul rénalDiagnosticLe scanner abdominal
Urologie• Rein uretere vessieLithiase renale ou calcul rénalTraitement1) Bonne hydratation2) Spasmolytique3) Si nécéssaire évacuer calcul par voie endoscopiquehttp://www.youtube.com/watch?v=Y_vGpdcPQ_w&feature=related4) Rarement par chirurgie
Classique ou laparoscopiquehttp://www.canal-u.tv/themes/sciences_de_la_sante_et_du_sport/clinique_chirurgicale/chirurgie_urologique/traitement_d_une_lithiase_calicielle_par_retroperitoneoscopie
5)Si hydronéphrose permettre à l’urine d’etre evacuer par une sonde double j
Urologie• Rein uretere vessieLithiase renale ou calcul rénalTraitement5)Si hydronéphrose permettre à l’urine d’etre evacuer par une
sonde double j
urologie
• Uretere– Lithiase renales– Tumeurs:– Villeuse comme les polypes
• Resection par endoscopie• Symptome: hématurie et hydronéphrose si obstructive
urologie
• Vessie– Polype vésicale– Tumeurs vésicales– Lithiases– Traitement le plus souvent par voie endoscopique– Si maligne cystectomie avec reconstruction d’une
vessie avec un intestin – Intervention de bricker
Intervention de Bricker
Urologie
• Prostate– Infection prostatite– Cancer de la prostate
urologie
• Verge– Uretre principale pathologie
• Hypospade: malformation de l’abouchement de l’urètreAu niveau de la verge
urologie
• Verge– Uretre principale pathologie
• Hypospade: malformation de l’abouchement de l’urètreAu niveau de la verge
urologie
• Verge– Lésion épidermique sexuellement transmissible
• Condylome = MST = lésion à virus HPV human papilloma virus pouvant devenir cancéreuse
• Vaporisation laser• Attention protection occulaire
urologie
• Testicules– Varicocele– Tumeurs testiculaire
Chirurgie plastique
• Chirurgie reconstructrice• Chirurgie esthétique
Chirurgie reconstructrice• Renconstruit: le souvent pour combler un
espace ou couvrir de l’os mis à nu– Utilisation de lambeaux
• Soit pédiculé et mobilisé par rotation• Soit libre séparé de son origine et anastomosé à un
autre endroit avec veine et artère• Avec soit peau soit muscle soit os ou les 2 ou 3 combiné
Lambeau cutané de rotation
Reconstruction d’un sein avec lambeau musculocutané
Reconstruction d’un sein avec lambeau musculocutané
• Lambeau très fréquent : grand dorsal
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