Cours 7 Embolisation vasculaire thérapeutique Pathologie veineuse Neurochirurgie Urologie Chrirurgie plastique

Cours 7

Embolisation vasculaire thérapeutiquePathologie veineuse

NeurochirurgieUrologie

Chrirurgie plastique

Embolisation Vasculaire indications

Artérielles toutes hémorragies internes (digestive)Anévrysme saculaireHémorragie du post partumEmbolisation des fibromyomes utérins

VeineusesVaricocèle

Varices pelvienne et vulvaire

Embolisation Vasculaire Artérielles

Il s’agit du même accès qu’une coronarographie ponction de l’artèreL'embolisation des artères utérines est habituellement réalisée via un introducteur 4 ou 5-French (F) (3 French = 1 mm) mis en place sous anesthésie locale au niveau de l'artère fémorale commune droite et parfois gauche.Le cathétérisme sélectif des artères utérines est généralement réaliséà l'aide d'un cathéter de type Cobra 4 ou 5-F et souvent d'un guide hydrophile.Parfois lorsque le cathétérisme sélectif des artères utérines s'avère difficile,un système coaxial 3-F introduit dans le premier cathéter peut être utilisé lorsque les artères utérines sont grêles ou spastiquesAfin d'éviter les problèmes de reflux du matériel d’embolisations vers d’autres branches (par exemple vésicales), l'extrémité du cathéter est idéalement positionnée dans la portion horizontale des artères utérines.

Embolisation Vasculaire Artérielles En cas d’hémoragie active il faut occlure les artères u

proximalement avec des coils

Embolisation Vasculaire ArtériellesMise en place de coils

Embolisation Vasculaire ArtériellesMise en place de coils

Cas Clinique

Patient tombé il y a 3 semaines avec une fracture cominutive du col femoral droit

Opéré il y a 3 semaines avec mise en place d’un hemiprothèse de hanche

Suite simple après 10 jours patient remarche envoyé dans un centre de revalidation

Du jour au lendemain impossibilité de marcher douleur intense au niveau de la cuisse

Patient retransféré à saint anne, Cicatrice hanche saigne au travers des agraffes

Reprise au bloc opératoire vidange 1 litre de caillot pas de saignement actif fermeture sur gros redon

Saignote retrait des redon saigne par les redons puis chute hb de 10 à 6.4

Appel chir vasculaire 08/06 cuisse gigot pouls périphérique non palpé mais omi, bonne coloration et pieds chaud pouls capillaire bien

angioscanner aorte abdominal et membres inférieurs

Cas Clinique

Ponction contralatérale de l’artère femoral commune gauche

Cathétérisation du carrefour puis de l’axe iliaque puis de la femoral commune

puis de la femoral profonde artériographie montre la fuite et le remplissage du faux anévrysme

Cas Clinique

Cathétérisation de la branche avec cathéter vertébrale puis micro guideInsertion de 4 coils controle angio montre occlusion de la collatérale et plus de remplissage Du faux anévrysme

Cas Clinique

Insertion de 4 coils

Contrôle angio montre occlusion de la collatérale

Il n’y a plus de remplissage du faux anévrysme

Embolisation des fibromyomes utérins Indications

Porteuses de fibromyomes symptomatiques,

L’indication idéale est celle que constituent un ou plusieurs fibromyomes

intra-muraux, de petite taille(< 10 cm),

responsables de méno/métrorragies,

de douleurs

et/ou d’un petit effet de masse.

Embolisation Vasculaire Artérielles en Gynécologie

Embolisation des fibromyomes utérins techniqueEmbolisation à l’aide de micro particules de 500 microns

Polyvinyl Alcohol Foam Particles

Embolisation des fibromyomes utérins technique

Embolisation des fibromyomes utérins technique

Embolisation Vasculaire en Gynécologie indications

Veineuses

Varices pelvienne et vulvaire

Embolisation Vasculaire veineuse en Gynécologie

Varice pelviennes et vulvaire

Analogue au problème du varicocèle

Indications Varicoceles

• Varicoceles are a common cause of male infertility and can be characterized by abnormally dilated veins in the pampiniform plexus.

• Primary varicoceles are due to a retrograde venous flow in the spermatic vein (due to incompetent valves), whereas secondary varicoceles are due to abdominal masses (venous outflow obstruction).

• Most varicoceles are located on the left side, because the left spermatic vein drains into the left renal vein, whereas the right spermatic vein drains directly into the inferior vena cava (IVC)

Right Spermatic Vein

Left Spermatic Vein

Varicocele Embolization

Indications Varicoceles

Contrast injection in the left spermatic vein fills the vein below the inguinal ring. This finding is consistent with a varicocele..

Embolotherapy was successfully performed by means of sclerotherapy with sodium tetradecyl and coil embolization, both proximally and distally.

Pelvic Congestion Syndrome

Embolisation Vasculaire veineuse en Gynécologie

Varice pelviennes et vulvaire

Il s’agit d’un insuffisance des veines ovariennes Analogue au problème du varicocèle Don’t la symptomatologie sont des pesenteurs pelviennes et

parfois vaginales Dyspareunie Varices vulvaire sensibles

Le diagnostic se fait par une échographie doppler transvaginale avec la mise en évidence d’un reflux dans les veines ovariennes



Les varices

Epidémiologie– Touchent 75% des français à des degrés divers

(45.106)– 25% d’entre eux nécessiteront des soins médicaux

(11.106)

Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé)

Service Évaluation de santé publique – Evaluation technologique Juin 2004

Les varices, pourquoi les traiter ?

La maladie veineuse, ne pas la traiter c’est l’aggraver !

Les varices, pourquoi les traiter ?

• Soulager la symptomatologie des patients• Eviter l’évolution vers des troubles trophiques

– Douloureux– Inesthétiques– Guérison lente– Coût socio-économique

Anatomie veineuse du membre inférieur

– Système veineux superficiel• Veine saphène interne• Veine saphène externe

– Veines perforantes– Système veineux profond

– Macro et micro circulation

Varices, définition ?

OMS:

Dilatation sacculaire des veines qui sont le plus souvent tortueuses

Insuffisance veineuse C1

C2C3C4

Insuffisance veineuse

C5 C6


Définition:Non respect du sens de

drainage du sang dans le réseau veineux

Localisation: – Superficiel– Perforant– Profond– Mixte


Clinique:– Symptômes:

• Lourdeur• Douleur• Crampe • Impatience dans les jambes sans mouvement

– Signes:• Oedème• Varice• Dermite ocre• Dermite blanche• Ulcère cutané


EtiologiesMultifactorielles:

– Hypothèse hémodynamique (avant)

Hypothèse pariétale

Altération de la paroi

Incontinence valvulaire et reflux

Dégénérescence hypertrophique des fibres de collagène et dégradation des cellules musculaires de la média et de l’adventice

Maladie biochimique et métabolique

Transmission héréditaire

Toxiques

Mise au point de l’insuffisance veineuse

Anamnèse et examen clinique

Radiologie– Phlébographie– Doppler de poche– Echo-doppler


Phlébographie– Passée de mode– Inconvénient: injection de produit de

contraste– Utile dans les récidives

• Universel• Permet cartographie précise


Phlébographie– Utile dans les récidives


Doppler de poche– Portable– Permet de diagnostiquer une

incompétence, un reflux et sa localisation– Contribue à poser l’indication

chirurgicale


Echo-doppler– Sans danger– Très précis– Utile

• Pré opératoire • Per opératoire• Post opératoire

– Examinateur dépendant– Peu pratiqué par les Chirurgiens

Traitement de l’insuffisance veineuse du membre inférieur

• Le traitement médical– Règles de vie hygiéno-diététiques– Compression– Traitement médicamenteux

• Traitement chirurgical– Classique– Endovasculaire– Sclérotherapie

Indication

Prévention et tous les stades

Dés que signes ou symptômes

Dés que symptômes

Dés que signes ou symptômes avec incontinence valvulaire


Le traitement médical– Règles de vie hygiéno-diététiques

• Pratiquer activité physique favorable– marche,natation, cyclisme– Activé pompe veineuse flexion extension du pied

• Doucher jambes avec eau froide après travail• Surélever les jambes dés que station sédentaire (debout ou assis)• Eviter la chaleur

– bain chaud prolongé eau– chauffage de voiture sur les jambes

• Eviter l’excès de poids• Eviter la cigarette

Traitement de l’insuffisance veineuse superficielle du membre inférieur

Le traitement médical– Compression

• Port de bas compressif classe II au jarret ou à la cuisse

• Sur mesure mollet et cuisse• Porter dés que position debout ou assise prolongée

sera envisagée

Traitement de l’insuffisance veineuse superficielle du membre inférieur

Le traitement médical– Traitement médicamenteux

• Diosmine (Daflon®, Ven detrex®,…)• Efficace sur œdème,

– Blume J et al. Quantification of oedema using the volometer technique: therapeutic application of daflon® 500 in chronic venous insufficiency. Phlebology. 1992;7(suppl 2):37–40.

• trouble trophique– Boineaux-Geniaux D. Activité de daflon® 500 sur les

troubles trophiques de l’insuffisance veineuse. Act Med Int Angiol.1998;5(suppl. 73):20–21.

• guerison ulcère– Ramelet A. et al. A meta-analysis of venous leg ulcer

healing in prospective randomized studies using micronized purified flavonoid fraction. J Mal Vasc. 2004;29(special issue):1S43.


Traitement chirurgical– Classique– Endovasculaire

– Sclérotherapie

Dés que symptômes

Dés que signes ou symptômes avec incontinence valvulaire


Traitement Chirurgical– Classique





Complication– Hématome– Lymphocèle– Abcès– Trouble nerveux nerf saphène interne


Traitement chirurgical– Endovasculaire

• Laser


Traitement chirurgical– Endovasculaire Radiofréquence (Closure)



Neurochirurgie

• S’occupe du cerveau mais aussi de ses prolongements la moelle et les racines nerveuse

Neurologie pathologie

• Pathologie vasculaire– Athéromatose– Anévrysme artérielle

• Pathologie compressive– Tumeur– Hématome– Compression de la moelle par hernie

neurochirurgie

• La boite cranienne est un endroit clos• La loi physique PxV= Cst• Si quelque chose augmentes en volume dans

la boite cranienne la pression va très vite augmentée

Neurochirurgieeffet de masse

Dans ce cas ci le cerveau à toute la place il y a peu de chance qu’il soit comprimer


Dans un cerveau normal la plupart de la place est déjà occupée


Si quelque chose se mais à occuper de la place non prevueDans ce cas ci tumeur du tronc cérebraleLa pression va augmentée et tout les reste sera comprimmé


• Si la pression augmente1) Mauvaise irrigation cérébralePour rappel le sang arrive au cerveau grace à la pression généré par le

cœurSi la pression dans la boite cranienne devient supérieur à celui de la

pression systolique, le sang ne peut plus aller au cerveauEt donc ischémie et décès des neuronnes2) Une compression directe des neurones est elle aussi néfasteEx: lorsque l’on s’endort avec une position de compression d’un nerf

(coude), on se reveille avec la main ankylosée3) Engagement cérébraleDes parties du cervelet peuvent comprimé le tronc cérébrale au

niveau de l’occiput et donner un arrêt respiratoire et le décesC’est l’engagement cérébrale

Centre respiratoire Neurologique

Engagement cérébrale


• Comment empecher la presion de monter?


• Comment empêcher la pression de monter?

Loi de Boyle – Mariotte

P x V = constanteP x V = constanteP x V = constante


• Comment empêcher la pression de monter?Loi de Boyle – Mariotte

V x P = constante

La Trépanation


La TrépanationHématome cérébral compressif

neurochirurgie

• Principale acte à connaitre est la mise en place d’un cathéter de pression intra cerebrale

• PIC: • Pression Intra Cérébrale

neurochirurgie

• Role de la PIC– Contrôle la pression intracerebrale– Drainer du liquide cephalorachidien et ainsi

diminuer volume et pression dans la boite cranienne

Neurochirurgie

• Pour chaque pathologie compressive enlever la cause– Masse tumorale– Hemorragie cérébrale– Hématome– Kyste– Etc…

neurochirurgie

Drainage des hématome cérébraleIllustration des différent type de drain

http://ccn.aacnjournals.org/content/24/5/19/F6.large.jpg


Deviation de la ligne médianeDisparition des circonvolution



Tumeur cérébrale



Kyste hydatique parasitaire

Neurochirurgiehémorragie cérébrale



Hématome sous dural



Hématome extradural


Anévrysme cérébrale

Neurochirurgiesymptome des

Anévrysme cérébrale

Si pas rompusParfois effet de mase sinon rienLa plupart du temps asymptomatique

Rupture en deux temps1) fissure= douleur en coups de poignard2) Rupture = mort

http://www.youtube.com/watch?v=WUtvt28bd9s



Neurochirurgietraitements des

Anévrysme cérébraleAvant clips cérébrauxInconvenient il faut atteindre artère pas toujours possible

Neurochirurgietraitements des

Anévrysme cérébraleActuellement embolisation avec coils

http://www.youtube.com/watch?v=kv0b6csn8is

http://www.youtube.com/watch?v=kv0b6csn8is

NeurochirurgieAVC Ischémique

NeurochirurgieAVC Ischémique

Neurochirurgie

• Pour chaque pathologie compressive enlever la cause– Masse tumorale– Hemorragie cérébrale– Hématome– Kyste– Etc…

Neurochirurgie

• Pour chaque pathologie compressive enlever la cause– Masse tumorale

• Soit chirurgie avec craniotomie en fonction de l’endroit ou se trouve la lésion

• Soit si tumeur de l’hypophyse approche transphénoidale

• Soit radio thérapie très ciblée le gamma knife

Neurochirurgie• Pour chaque pathologie compressive enlever la

cause– Masse tumorale

• Soit si tumeur de l’hypophyse approche transphénoidale

Urologie

• Rein• Uretères• Vessie• Vésicules séminales• Prostate• Verge

Urologie

• Rein– Lithiase renale – Tumeurs renales (rare)

• Principale symptome hématurie• Métastasie souvent os et poumons• Traitement chirurgie classique ou laparoscopique

Urologie• Rein uretere vessieLithiase renale ou calcul rénalTrès fréquentCalcul est une pierre consitué de

différent composantQui ont cristalliserLe plus souvent calcaire mais pas

seulement

Urologie• ReinLithiase renale ou calcul rénalTrès fréquentCalcul est une pierre consitué de

différent composantQui ont cristalliserLe plus souvent calcaire mais pas

seulementCalcul coraliforme

Urologie• ReinLithiase renale ou calcul rénalProbleme

1)cela fait mal quand il migre des rein vers la sortie2)cela peu bloquer écoulement de l’urine et provoquer une hydronéphrose avec soufrance renal IRA3) favoriser une infection par occlusion

http://www.santepratique.fr/coliques-nephretiques.php

http://www.santepratique.fr/coliques-nephretiques.php

Urologie• ReinLithiase renale ou calcul rénalDiagnosticLe scanner abdominal

Urologie• Rein uretere vessieLithiase renale ou calcul rénalTraitement1) Bonne hydratation2) Spasmolytique3) Si nécéssaire évacuer calcul par voie endoscopiquehttp://www.youtube.com/watch?v=Y_vGpdcPQ_w&feature=related4) Rarement par chirurgie

Classique ou laparoscopiquehttp://www.canal-u.tv/themes/sciences_de_la_sante_et_du_sport/clinique_chirurgicale/chirurgie_urologique/traitement_d_une_lithiase_calicielle_par_retroperitoneoscopie

5)Si hydronéphrose permettre à l’urine d’etre evacuer par une sonde double j

http://www.youtube.com/watch?v=Y_vGpdcPQ_w&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=Y_vGpdcPQ_w&feature=related

http://www.canal-u.tv/themes/sciences_de_la_sante_et_du_sport/clinique_chirurgicale/chirurgie_urologique/traitement_d_une_lithiase_calicielle_par_retroperitoneoscopie



Urologie• Rein uretere vessieLithiase renale ou calcul rénalTraitement5)Si hydronéphrose permettre à l’urine d’etre evacuer par une

sonde double j

urologie

• Uretere– Lithiase renales– Tumeurs:– Villeuse comme les polypes

• Resection par endoscopie• Symptome: hématurie et hydronéphrose si obstructive

urologie

• Vessie– Polype vésicale– Tumeurs vésicales– Lithiases– Traitement le plus souvent par voie endoscopique– Si maligne cystectomie avec reconstruction d’une

vessie avec un intestin – Intervention de bricker

Intervention de Bricker

Urologie

• Prostate– Infection prostatite– Cancer de la prostate

urologie

• Verge– Uretre principale pathologie

• Hypospade: malformation de l’abouchement de l’urètreAu niveau de la verge

urologie

• Verge– Uretre principale pathologie

• Hypospade: malformation de l’abouchement de l’urètreAu niveau de la verge

urologie

• Verge– Lésion épidermique sexuellement transmissible

• Condylome = MST = lésion à virus HPV human papilloma virus pouvant devenir cancéreuse

• Vaporisation laser• Attention protection occulaire

urologie

• Testicules– Varicocele– Tumeurs testiculaire

Chirurgie plastique

• Chirurgie reconstructrice• Chirurgie esthétique

Chirurgie reconstructrice• Renconstruit: le souvent pour combler un

espace ou couvrir de l’os mis à nu– Utilisation de lambeaux

• Soit pédiculé et mobilisé par rotation• Soit libre séparé de son origine et anastomosé à un

autre endroit avec veine et artère• Avec soit peau soit muscle soit os ou les 2 ou 3 combiné

Lambeau cutané de rotation

Reconstruction d’un sein avec lambeau musculocutané

Reconstruction d’un sein avec lambeau musculocutané

• Lambeau très fréquent : grand dorsal

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