Cours PI 06071 Staphylococcies Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de...

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Staphylococcies

Renaud Verdon

Unité de Maladies Infectieuses et Tropicales

CHU de Caen

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Définition du processus infectieux

• agent infectieux• système immunitaire

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Définitions des réactions systémiques à l’infection

• Syndrome de réponse inflammatoire systémique– température > 38°C ou < 36°C– FC > 90 / mn– FR > 20 / mn ou PaCO2 < 4,3 kPa (32 mmHg)

• Sepsis– SRIS + infection

• Sepsis sévère– sepsis associé à au moins une défaillance d ’organe

• hypotension (PAS < 90 mmHg ou PAS < PAS habituelle - 40 mmHg

• ou acidose lactique ou oligurie ou encéphalopathie ou hypoxémie ou coagulopathie de consommation

• Choc septique– sepsis sévère associé à une hypotension persistante malgré remplissage adapté ou

nécessitant des amines pressives

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Plan

• Staphylococcies:– rappel bactériologique– physiopathologie– infections cutanées à S. aureus– infections toxiniques à S. aureus– infection systémique à S. aureus– infections à staphylocoque coagulase négative– Infections à Staphylocoque doré méthi-R communautaire

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Rappel Bactériologique

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Staphylocoque: rappel bactériologique• Staphylocoque coagulase négative:

– commensal cutané (S. epidermidis, S. saprophyticus, etc…)– pas ou peu pathogène (matériel, cystite à S. saprophyticus)

• Staphylococcus aureus:– prévalence portage 30 % (permanent ou transitoire)– gîtes de portage– FDR portage:– antibiorésistance:

• communauté: – SA sensible à la méthicilline (SASM), – apparition de SA résistant à la méthicilline (=SARM)et sans aucun lien avec

secteur de soins• hopital: SA résistant à la méthicilline, 40 % isol. hospital. en France

– virulence majeure

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Facteurs de virulence de Staphylococcus aureus

• nombreuses enzymes: coagulase, élastase, hyaluronidase• facteurs d’adhésion à la matrice extra-cellulaire• résistance à l’opsonisation (protéine A, acides teichoïques,

etc…), production de slime (polysaccharide entourant les colonies)

• toxines:– entérotoxine

– épidermolysine ou toxine exfoliante (clivage intra-épidermique)

– TSST-1 (toxic shock syndrom toxin)

• leucocidine de Panton-Valentine (pneumonies nécrosantes, furonculoses sévères), parfois associé aux souches communautaires résistantes à la méticilline (pb émergent)

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Physiopathologie

présence S. aureus sur peau

effraction cutanée

bactériémie

pathologie cutanée banale(furoncle, panaris, anthrax)

métastases septiques

SIRS - choc septique

thrombophlébiteseptique

pathologie d ’organe focaliséeou multi-organe

thrombophlébiteseptique

signes toxiniques

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Infections superficielles à Staphylocoque doré

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Infections cutanées staphylococciques (1)

• folliculite: infection du follicule pilo-sébacé limitée à la gaine du poil

• furoncle: infection d ’un follicule pilo-sébacé formant un abcès de l ’ensemble de l ’annexe

• anthrax: coalescence de plusieurs furoncles• hydrosadénite: dermohypodermite nodulaire par infection

des glandes sudoripares axillaires• panaris: risque évolutif vers l ’extension aux fléchisseurs

des doigts• atteinte muqueuse: conjonctivite, sinusite, autres

localisations ORL (rare, enfant)

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• staphylococcie maligne de la face:– furoncle aile du nez– risque évolutif: thrombophlébite du sinus caverneux– présentation clinique: placard érythémateux localisé à l’aile du nez,

s ’étendant de façon asymétrique (diagnostic différentiel érysipèle face) vers l ’orbite (exophtalmie, chemosis); cordons de phlébite visibles à un stade avancé.

– traitement parentéral

• furonculose récidivante:– furoncles récidivants– rechercher des facteurs de risque de portage– traitement des épisodes et désinfection des gîtes staphylococciques

Infections cutanées staphylococciques (2)

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Diagnostic des infections staphylococciques cutanées

• diagnostic clinique pour la plupart des infections cutanées superficielles; un écouvillon de pus (si possible fermé) est intéressant

• Faut-il un prélèvement cutané ?– Furoncle, anthrax, panaris, etc…: non– Surinfections de plaies chroniques, formes sévères ou

potentiellement sévère (furoncle aile du nez): oui• pas d’autre test diagnostique en routine; la détection de

souches toxinogènes est faite dans certains laboratoires spécialisés:– pas de sérologie, ni d’antigénémie

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Recueil pus sur écouvillon stérile ou pot stérile

Ponction à l’aiguille fine

Désinfection soigneuse pour asepsie cutanée

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• soins locaux: antiseptique• incision d ’abcès ou d’un panaris collecté• antibiothérapie anti-staphylococcique méti-S:

– IV si staphylococcie maligne de la face: cloxacilline ou oxacilline 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 injections, associée initialement à la gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection

– per os si furoncle chez sujet fragilisé ou si anthrax ou panaris ou hydrosadénite: cloxacilline (Orbénine, meilleure biodisponibilité) 50 à 100 mg/kg/j en 3 à 4 prises, ou pristinamycine 1,5 à 3 g/j en 3 prises

Infections cutanées staphylococciques (3)

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Désinfection gîtes staphylococciques

• Expliquer principes physiopathologiques: colonisation gîtes narinaires et autres zones macérations / manuportage / extension colonisation / invasion follicules pilo-sébacés à l’occasion microtraumas ou immunodépression /

• Prescription:– hygiène (éviter macération, manuportage)

– antiseptiques sur gîtes

– pommade antibiotique narinaire / cicatrices furoncles / (mupirocine)

– pas de traitement antibiotique par voie générale sauf cas particuliers

– dépistage portage dans foyer

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Syndromes toxiniques staphylococciques

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Infections staphylococciques toxiniques

• choc toxique staphylococcique (« toxic shock syndrome »):– historique; toxines TSST-1; hémocultures négatives– présentation clinique: fièvre, hypotension, érythème cutané

scarlatiniforme et/ou palmo-plantaire (desquamation secondaire), avec atteintes viscérales (hépatite, rhabdomyolyse, œdème lésionnel pulmonaire, CIVD, etc…)

– traitement: symptomatique et porte d ’entrée

• nécrolyse épidermique staphylococcique du nourrisson

• toxi-infection alimentaire staphylococcique:– toxine thermo-stable (préformée dans l ’aliment)– incubations de quelques heures– diarrhée, vomissements, pas de fièvre

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Infections systémiques (bactériémies et localisations viscérales) à Staphylocoque doré

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présence S. aureus sur peau

effraction cutanée

bactériémie

pathologie cutanée banale(furoncle, panaris, anthrax)

métastases septiques

SIRS - choc septique

thrombophlébiteseptique

pathologie d ’organe focaliséeou multi-organe

thrombophlébiteseptique

signes toxiniques

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Infections systémiques

• Par opposition aux infections localisées cutanées ou muqueuses

• Septicémies, bactériémies• Infections viscérales

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Bactériémies à Staphylocoques

• Forme aiguë fulminante et Forme aiguë bactériémique : – rapidité d’évolution– hémocultures positives– signes de sepsis grave d’emblée

• Forme septico-pyohémique:– fièvre oscillante, avec frissons– localisation(s) viscérales pleuro-pulmonaire, osseuses, urinaires, etc…– localisations cutanées des extrémités (similaires à lésions cutanées d’endocardite)

• Formes lentes

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Localisations viscérales (1)

• Articulaires• Osseuses• Pleuropulmonaires• Endocardiques• Uro-génitales• Neuro-méningées• Musculaires (pyomyosite)

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• Articulaires:– arthrites septiques– ostéomyélites de l’enfant– spondylodiscites– infection sur matériel

• Pulmonaires:– Pneumonies nosocomiales du sujet ventilé– Surinfection bronchiques de grippe – Pneumonies nécrosantes (enfant, rare)

• Endocardites: cf QS

Localisations viscérales (2)

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• Uro-génitales:– Pyélonéphrites ou prostatites– Abcès du rein

• Neuro-méningées:– Empyèmes épiduraux– Infections post-opératoires

• Musculaires (pyomyosite):– Abcès du psoas (par voie hématogène, par proximité à partir

d’une spondylodiscite)– Abcès muscles des membres en zone tropicale

Localisations viscérales (3)

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Diagnostic des infections viscérales à staphylocoque doré

• La clinique est peu spécifique de l’étiologie bactérienne• Diagnostic de certitude:

– mise en évidence du staphylocoque doré dans un site normalement stérile:

• LCR, plèvre, synoviale, ponction abcès (« pus fermé »), ponction osseuse, disco-vertébrale, urines

– dans les localisations muqueuses (sites non strictement stériles), la mise en évidence de staphylocoque doré n’est pas un critère formel de son rôle pathogène:

• expectoration ou prélèvement bronchique/alvéolaire, écoulement sinusien, plaie cutanée ouverte

• Certains critères semi-quantitatifs ou quantitatifs peuvent aider: LBA, culture pure ECBC

• En l’absence de diagnostic de certitude, l’association d’une localisation viscérale à une bactériémie est hautement évocatrice du rôle du staphylocoque doré ds l’infection de l’organe

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Ex: septicémie à S. aureus sur cathéter périphérique

– hospitalisation pour décompensation d ’un diabète

– cathéter périphérique posé pour hydratation et insulinothérapie IV

– cathéter changé à J3; noté « point de ponction éythémateux, trajet veineux douloureux sur quelques cm »

– après 5 jours d ’hospitalisation, fièvre à 39°C, aucun point d ’appel, examen « normal »; 2 hémocultures positives à S. aureus en amas; « ré-examen »: cordon induré au site perfusion initiale, goutte de pus à l’orifice ancien cathéter; adénopathie satellite; apparition d ’une douleur dorsale et d ’une compression médullaire par épidurite staphylococcique hématogène

– traitement IV, puis nécessité ligature veine infecté en raison de la persistance d ’hémocultures positives après 5 jours d ’antibiothérapie; guérison

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infection du cathéter, formation d’un thrombus infecté

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Physiopathologie

présence S. aureus sur KT

bactériémie

métastases septiques

SIRS - choc septique

thrombophlébiteseptique

pathologie d ’organe focaliséeou multi-organe

Présence S. aureus sur peau

FDR portagetransmission manuportée

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• l ’examen des (anciens) points de ponction de cathéter doit faire partie de l ’examen clinique d ’un patient fébrile

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Infections à Staphylocoques à coagulase négative

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Physiopathologie

colonisation S. epidermidis sur KT, plaie opératoire, matériel

bactériémie

présence chez tous de S. epidermidis sur peau, 106 / cm2

infection focaliséedéveloppement souvent lent

signes fonctionnels localisésfièvre Sepsis sévère (possible)

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Infections à Staph coagulase négative

• circonstances particulières:– présence de matériel étranger: cathéter périphérique ou central,

dérivation de LCR, prothèse articulaire, sondes de pace-maker, prothèses valvulaires, cathéter de dialyse péritonéale

– infection nosocomiale (souvent résistant à la méthicilline)

• difficulté diagnostique:– risque de considérer comme contaminant– importance de la qualité de réalisation des prélèvements: faire plusieurs

hémocultures à des moments différents, mise en culture soigneuse du matériel retiré, prélèvement sur les sites porteurs de matériel

• 1 infection communautaire banale:– cystite à Staphylococcus saprophyticus

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Infections sur prothèse articulaire

• Ne concerne pas que le staphylocoque ! (doré ou non)• une règle: l’infection ne peut être éradiquée sans le retrait du

matériel• les agents infectieux capables de se développer sur le matériel

ou à l ’interface tissu-matériel ont des propriétés particulières– adhésines

– production de slime

– faible réplication, état de quiescence

– présentes à proximité du site (colonisation cutanée), ce qui explique la contamination facile

• évolution souvent lente, torpide, sans manifestations septiques sévères, retardant souvent le diagnostic

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Aspects thérapeutiques des infections à staphylocoques

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La pénicilline et le staphylocoque doré

• 1940: utilisation de la pénicilline G dans les infections à staphylocoque doré: succès total

• 1950: 90 % des staphylocoques dorés sont résistants à la pénicilline G• 1960: développement de la pénicilline M, active sur les staphylocoques

résistants à la pénicilline G• 1980: apparition de staphylocoques résistants à la pénicilline M• 1998 (USA): apparition de staphylocoques résistants à la méthicilline en

milieu communautaire; mondialisation du phénomène• 2006:

– en ville: staph résistants à la Péni G, mais rarement à la péni M (attention, épidémio changeante)

– à l’hôpital: 40 % des staphylocoques résistants à la pénicilline M

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Antibiothérapie (1)

• Staph méti-S

• référence: oxacilline ou cloxacilline

• association à un aminoside dans les situations graves pour accélérer la vitesse de bactéricidie

• alternatives: pristinamycine, C2G (mais antibioprophylaxie), amoxicilline + acide clavulanique

• FQ, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique en association

• Staph méti-R• référence: vancomycine• association à aminoside ou

rifampicine ou acide fusidique ou fosfomycine, selon antibiogramme, pour accélérer la vitesse de bactéricidie

• alternative: teicoplanine, combinaison des précédents

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Antibiothérapie anti-Staph méthi-S:en pratique(2)

• cloxacilline - oxacilline:– furoncle: 50 mg /kg /j en 3 fois: 1 gramme 3 fois /j per os; per os, privilégier

cloxacilline (orbénine, biodisponibilité augmentée).– staphylococcie maligne de la face débutante: 100 mg/kg/j en 3 injections:

2 grammes 3 fois / j en IV– endocardite: 150 à 200 mg/kg/J en 6 injections: 2 grammes x 6 /j

(optimiser l ’effet temps-dépendant), associée à gentamycine IV.

• antibiothérapie chez une personne allergique aux bêta-lactamines:– per os: pristinamycine, cp à 500 mg, 3 à 6 cp 3 fois /j, troubles digestifs

dyspeptiques– IV: glycopeptides

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• vancomycine:– 30 mg/kg/j ; T1/2 = 7 h– adaptation aux résiduelles: 20 à 30 mg/L– toxicité: rénale; syndrome cou rouge (perf trop rapide), allergie,

toxicité veineuse

• teicoplanine:– moins puissante mais utilisable en alternative– T1/2 = 40 h– 1 injection par j: IVDL ou IM– adaptation aux résiduelles: 30 à 40 mg/L– non veinotoxique, allergie (10 % croisée), pas de néphrotoxicité

Antibiothérapie anti-Staph méthi-R:en pratique

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Sélection d’un mutant résistant…la recette à ne jamais appliquer !

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Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie

so

Mutant résistant à l’acide fusidique 1/107

Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107

Mutant résistant à la rifampicine 1/107so

soTraitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire

Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable

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[C]

t

CMI

. Cmax/CMI

. T>CMI

. AUIC=AUC/CMI

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Traitements associés

• Prise en charge symptomatique (état de choc, etc…)• Draînage d’une collection purulente (ex: drain pleural)• Evacuation chirurgicale d’une collection• Ablation d’un matériel étranger

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Un phénomène récent: souches de staphylocoques résistants à la méthicilline

en milieu communautaire• Depuis 1998, observation d’infections à SARM chez des sujets

sans aucun FDR classique de SARM• Souches particulières:

– sensibilité aux FQ et autres molécules avec activités anti-staphylococciques

– résistance « isolée » à la méthicilline– parfois porteuse de la leucocidine Panton-Valentine

• Tableaux cliniques particuliers:– enfants: pneumonie nécrosante– adultes: furonculose récidivante

• Caractéristiques épidémiologiques:– foyers épidémiques familiaux– clubs de sport– USA +++ ; encore rare en France (max: 5 % des isolats de S. aureus)

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Fin