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CREx PUI Comité de Retour d’Expérience
Pharmacie à Usage Intérieur
Laure DEVILLE, Pharmacienne
Patricia RIBAUD, R SMQPCEM du GH Saint-Louis – Lariboisière – Fernand Widal
La sécurité médicamenteuse, les DM, et la pharmacosurveillance active:
renouvellement de la pédagogie
Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013
Atelier n° 24
CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013
• Commission pluridisciplinaire
• Règlement intérieur
• Participation basée sur le volontariat
Agents hospitaliers
Cadres de santé
Maîtres ouvriers
Pharmaciens assistants
Pharmaciens PH
Préparateurs en pharmacie
RSMQPCEM
Secrétaire
Interne pharmacie
Personnel soignant (depuis mai 2013)
Toutes catégories de professionnels de la PUI
CREx UPAC
CREx PUI
• Déclarations - en temps réel
- anonyme ou non
•Fiche de déclaration
Boîte à déclarations accessible à tous
• Déroulement des évènements
Lecture des cas
Tri des cas
Analyse des cas
Mesures correctrices
Application et diffusion des mesures correctives
Avant
Pendant
Après
Réunions CREx
CREX suivant Vérification des mesures correctives proposées
CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013
CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013Avril 2012 – Octobre 2013
• 11 réunions CREx PUI 1 / 6 semaines Pas de CREx en période de congés estivaux ou changement de semestres d’internes (mai et novembre)
• 32 déclarations
• Délai entre le dysfonctionnement et l’analyse < 1 mois
Toutes présentées en réunion CREx soit entre 1 à 8 par réunion, moyenne de 3 / réunion
OSIRIS 2 / 32
• Méthode ORION
• Fiche de déclaration médicamenteuse élaborée d’après la méthode REMED
CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013Avril 2012 – Octobre 2013
Analyse des erreursAnalyse des erreurs
Selon le degré de réalisation
Selon la gravité des conséquences cliniques pour le patient
Selon le type d’erreur
Selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament
Par classe pharmacologique
Par secteurs de la PUI
Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon le degré de réalisation selon le degré de réalisation
(19 %)
(50 %)
(28 %)
(3 %)
EM avérée et interceptée
avant administration
EM potentielleEM avérée et non
interceptée avant administration
NA
Catégorie
s
Nombre (%)
A Circonstance ou évènement susceptible de provoquer une erreur 9 (28 )
B Une erreur s’est produite, mais le médicament n’est pas parvenu au malade
15 (47 )
C Une erreur s’est produite pour le malade, sans dommage pour le malade
6 (21 )
D Une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le malade mais sans dommage pour le malade
1 (3 )
E Une erreur s’est produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire pour le malade
-
F Une erreur s’est produite et a entraîné un allongeant du séjour hospitalier et a provoqué un préjudice temporaire pour le malade
-
G Une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice permanent au malade
-
H Une erreur s’est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du malade
1 (3 )
I Une erreur s’est produite et a provoqué le décès du malade 0
Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon la gravité des conséquences cliniques pour le malade selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 1/21/2
Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon le type d’erreurselon le type d’erreur
3 EM pour lesquelles plusieurs types d’erreur recensées N = 37
(27 %)
(24 %)
Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon l’étape de survenue dans le circuit du médicamentselon l’étape de survenue dans le circuit du médicament
16 ( 50 %) EM pour lesquelles plusieurs étapes du CM engagées
Nombre étapes du CM concernées 2 3
Nombre de cas 10 6
Modèle de James Reason
« L’évènement, l’incident ou l’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système… »
Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon l’étape de survenue dans le circuit du médicamentselon l’étape de survenue dans le circuit du médicament
16 ( 50 %) EM pour lesquelles plusieurs étapes du CM engagées
N = 54
(33 %)
(22 %)
(17 %)
(7 %)
(7 %)
Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclaréspar classe pharmacologiquepar classe pharmacologique
(9 %)
(25 %)
(6 %)
(3 %)
(25 %)
(6 %)
(6 %)
CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013Avril 2012 – Octobre 2013
(total de 32 déclarations)Secteurs concernés
34%
6%3%
22%
6%
25%
3%
Exemple : Exemple : Dispensation de flacons de Gammanorm® au lieu d’Ig anti-HbSDispensation de flacons de Gammanorm® au lieu d’Ig anti-HbS
• EM avérée et non interceptée avant administration• Catégorie D : « ..surveillance accrue pour le malade mais sans dommage
pour le malade »
• Erreur de médicament• Erreurs de lecture d’ordonnance, de dispensation et
d’administration
CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013Avril 2012 – Octobre 2013
• Mesures correctives proposées et mises en œuvre
• Vérification des mesures correctives proposées au CREx suivant
•Compte-rendus des réunions CREx diffusés
par mail par affichage communication orale +++ aux personnes directement concernées par l’évènement
• Déclarations non exhaustives
• Difficultés d’appropriation des méthodes proposées
• Chronophage
Difficultés Points positifs
• Participants très impliqués
• Sensibilisation aux erreurs médicamenteuses au quotidien
• Renforcement cohésion de l’équipe
CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013Avril 2012 – Octobre 2013
•Evaluation : Réduction du nombre d’erreurs ??
CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Avril 2013Avril 2012 – Avril 2013
Axes d’amélioration
• Invitation du personnel médical/soignant concerné
• Simplification de la fiche de déclaration
• Mentalité déclarative sans préjugé (délation ou autre…)
• Valorisation des erreurs arrêtées au sein du service
fait concernant le personnel soignant depuis mai 2013 (cadres de soins)
Merci de votre attention
Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon la gravité des conséquences cliniques pour le malade selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 2/22/2
Catégorie
Nombre
Type d’erreur
Médicament
Arrêté / constaté par
B 15 - - PUI: 11Cadre / IDE: 3Médecin : 1
C 6
PérimésBionolyte®
PatientsLeptine
Galénique NaCl® 0,9% 3L AS
DoseVoraxase
IDEMabthéra®
Mesna® PUI
D 1 Produit Gammanorm® IDE
H 1 Dose Soliris® Médecin
Analyse de type ORION* N= 12Analyse de type ORION* N= 12
Facteurs -US
- US + PUI- PUI
Facteurs contributifs et influents
Secteur Description Nombre
US
Non respect procédure 2
Nuit 1
Prescription 2
US + PUI Organisation 1
PUI
Garde 2
AGEPS 5
Absence de double CT 2
Manque Personnel 1
Changement de marché 1
* Débutée le 6/3/2013* Débutée le 6/3/2013US = Unité de SoinsPUI = Pharmacie à Usage Intérieur
Mesures correctives
Description Nombre
Procédure PUI 1
Recommandation PUI 3
Recommandation US 1
Information AGEPS 5
Outils spécifiques 2
Exemple : Exemple : Dispensation de flacons de Gammanorm® au lieu d’Ig anti-HbSDispensation de flacons de Gammanorm® au lieu d’Ig anti-HbS
Actions correctricesActions correctrices
Tout nouveau PPH recruté dans le Service de Pharmacie devra être encadré sur les différents secteurs pendant sa période de formation (15 jours).
Mise en place d’un double contrôle par un Pharmacien ou un autre PPH pour la dispensation des ordonnances. Le nouveau PPH ne pourra pas délivrer seul les ordonnances.
Une liste des principaux secteurs de la Pharmacie à connaître pendant la formation sera établie. A la fin de la formation un entretien d’évaluation permettra de valider ou non la formation du PPH.
Lire, lire, lire………
Méthode ORIONMéthode ORION
Etape I: Collecter les données
Par le pilote de l’analyse (indépendant de l’évènement)
Etape II: Reconstituer la chronologie de l’évènement
Ordonner les données collectées selon leur apparition dans le temps
(faits et contexte associés à dates et heures)
Validation par les membres du CREx pour obtenir un consensus
Méthode ORION: 6 étapesMéthode ORION: 6 étapes
Etape III: Identifier les écarts
Etape VI: Rédiger le rapport d’analyse
Repérer parmi les faits Par rapport à un référentiel, une procédure, à « une règle de l’art »
Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents
Etape IV:
Reconstituer les relations de cause à effet
Etape V: Proposer les actions à mettre en œuvrePertinentes et réalisables
- les écarts aux attendus,
- les écarts défaillants
- les actions inappropriées
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