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Atelier n°1
CREX : outil d’amélioration des
pratiques professionnelles
Brigitte FAORO, pharmacien PH, CHRU Montpellier
Dany GAUDELET, cadre supérieur de sante, CH Charleville Mézières
Qu’est ce qu’un CREX ?
« Démarche organisée et systématique de recueil et
d’exploitation des signaux que donne un système.
Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui
s’est passé (performances erreurs évitées, incidents et
accidents) pour mieux maîtriser l’avenir »
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Pyramide de Bird
Accident majeur
Accident mineur
Incident invisible
Incident sans dommage ou dommage visible (Précurseur)
1
10
30
600
G
r
a
v
i
t
é
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Place du CREX dans l’amélioration des
pratiques professionnelles
Principes
C’est une méthode de gestion des risques a posteriori
Elle fait partie de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et peut
être incluse dans le DPC (Développement Professionnel Continu)
Le CREX est multi professionnel à l’intérieur d’une structure
Il permet d’analyser les incidents et accidents relevés dans la pratique
Références
Instruction n°DGOS/PF2/2012/352 du 18 septembre 2012
Méthodologie de retour d’expérience (DGS mars 2007)
Améliorer la sécurité des organisations de soins –Exploiter les retours d’expérience (MeaH- février
2008)
Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments (HAS JUILLET 2011)
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La démarche Crex
Le CREX n’est pas :
Analyse d’accidents avérés (RMN, vigilances)
Méthode destinée à déterminer la responsabilité d’un individu
Méthode d’évaluation des comportements
Le CREX est une méthode d’analyse systémique
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Principes du CREX
Enregistrements prospectifs de précurseurs : déclaration.
Avis critique sur le fonctionnement d’un système : comité.
Recherche des causes de défaillances.
Proposition et mise en place d’actions correctives.
85% des accidents évitables
proviennent de causes systémiques
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Simple
Remplissage aisé (1min.)
Accessible partout et
pour tous
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Mise en place du CREX
Groupe pluridisciplinaire d’acteurs
Membres volontaires
Mandat d’un an
Sensibilisation des équipes professionnelles à la démarche en
retour d’expérience
Formation à la méthode d’analyse choisie
Elaboration d’une fiche de recueil d’évènements.
Désignation d’un coordonnateur
Collecte des données
Animation de réunions, rédaction du CR
Suivi des actions correctives
Création d’une procédure d’organisation
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Déroulement d’une réunion CREX
1. Présentation par le coordonnateur des évènements du mois , recensés et classés.
2. Discussion et choix collégial d’un événement à analyser pour la prochaine réunion.
3. Désignation de la personne chargée de l’analyse : pilote et copilote (volontaires non impliqués dans l’évènement).
4. Présentation de l’analyse du cas choisi au précédent CREX.
5. Choix des actions correctives faisables avec désignation d’un responsable de l’action et calendrier de mise en place.
6. Suivi des actions correctives pour la totalité des évènements.
7. Communication.
Séance de durée 1h00 à 1h30 maximum, programmée
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Enchainement des CREX
1. Ecoute
évènements du
mois
2. Choix de
l’évènement
3. Choix du pilote
4. Programmation
prochaine réunion
1. Ecoute évènements du mois
2. Choix de l’évènement
3. Choix du pilote
4. Analyse de l’évènement M-1
5. Décisions des actions correctives
6. Communication
7. Programmation prochaine réunion
1. Ecoute évènements du mois
2. Choix de l’évènement
3. Choix du pilote
4. Analyse de l’évènement M-1
5. Décisions des actions correctives
6. ¨Point sur les actions M-1
7. Communication
8. Programmation prochaine
réunion
CREX n°1 CREX n°2
CREX n°3
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Pour réussir un CREX
Présence d’un représentant de la « direction ».
Charte de non punition.
Accompagnement à l’analyse des évènements indésirables.
Réunions courtes, organisées à périodicité définie.
Compte-rendu systématique et diffusé.
Mise en œuvre des actions correctives, pour amélioration des pratiques.
Développement de la culture sécurité
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Différentes méthodes d’analyse systémique
ALARM®
ORION ®
Critères de choix de la méthode
Intuitive
Compréhension facile (appropriation)
Facile à mettre en œuvre (participation)
Méthode ORION ®
Issue de l’aéronautique
Transposable à l’Hôpital
Etudie le dysfonctionnement d’une organisation et non d’une personne
Charte de « non punition »
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L’analyse selon ORION ®
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L’analyse en 6 étapes
1. Collecte des données
2. Reconstitution de la chronologie de l’évènement
3. Identification des causes
4. Discussion et validation des actions correctives
5. Rédaction du rapport d’analyse
6. Communication
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Etape 1 : collecte des données de l’analyse
Objectifs : rassembler toutes les données sur le contexte organisationnel, humain, matériel
Qui : pilote
Quand : sans précipitation et au plus proche possible de l’évènement
Comment : déclaration spontanée, entretien individuel, débriefing collectif
Expression spontanée
Questions précises
Synthèse et CR de l’évènement
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Etape 2 : reconstitution du scénario
Conserver uniquement les éléments factuels
Reconstituer la chronologie de l’évènement Avant
Pendant
Après
Cohérence et validité du scénario : validation par les déclarants.
Identification des écarts par rapport aux référentiels (ou aux pratiques validées).
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Etape 3 : identification des causes
Identifier les causes pour chaque domaine :
Politique du service
Conditions de travail (moyens disponibles)
Organisation et fonctionnement de l’équipe
Procédures
Exécutants
Patients
Etablir les relations de causes à effets.
Rechercher les facteurs d’influences (causes indirectes).
Pourquoi du pourquoi ?
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Etape 4 : propositions d’actions correctives
Objectifs : corriger les causes plutôt que les effets
Qui : pilote
Comment : description précise Contexte d’application
Personnes en charge
Coût ou investissement
Caractéristiques d’une action corrective performante Traitement de la cause
Pérenne
Acceptabilité interne et externe
Rapidité de mise en œuvre
Décision collective
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Etape 5 : rédaction du rapport
Objectifs : clairs et compréhensibles par une personne tierce
Qui : pilote et coordonnateur
Comment : Evènement choisi
Chronologie des faits
Analyse des causes et des facteurs d’influence
Actions proposées et retenues
Acteurs responsables de la mise en œuvre, planning de mise en œuvre
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Etape 6 : communication
Affichage des conclusions
Informer les acteurs impliqués dans les actions correctives suggérées
Mise à disposition du rapport d’analyse
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Etude de cas
Analyse ORION
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1ER CAS
Identification de l’événement et collecte
des données
Erreur d'aiguillage du matériel retourné aux
services.
Déclarations et réclamations en particulier des
blocs opératoires (par le système de déclarations
de l’ établissement, réclamations téléphoniques,...)
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Etapes et
ANALYSE DES CAUSES
1- Matière première
- Manque fiche bloc/stérilisation
- Identification des moteurs inexistante
- Perte d’identification lors du démontage → pas démonté au bloc
- Perte d’étiquettes dans le stérilisateur
- Boîtes en quantité suffisante/Mélange des spécialités à la sortie des laveurs
En groupe de travail
Méthode d’analyse utilisée → Les 5 M
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Etape
ANALYSE DES CAUSES
2. Milieu
- Perte d’identification dans les laveurs : plaquettes sautent
avec les « jets d’eau »
- L’encombrement du contrôle de la zone lavage rend
difficile la recomposition de la boîte avant la redistribution
- 1 seule armoire à réceptions pour 2 blocs
3- Méthode
- Oubli de matériel urgent dû à un mélange dans les
armoires
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Méthode utilisée → Les 5 M (suite)
4. Main d’œuvre
- Reconnaissance des unitaires au lavage impossible ou incorrect
- Faute d’inattention à la redistribution en zone de conditionnement
- Pas de scannage avant chargement autoclave
- Mauvaise lecture étiquette pour affectation échelle de départ
- Erreur de rangement dans les armoires
5. Matériel
- Effacement des codes-barres (étiquettes)
- Scannage pour livraison → pas d’alarme du logiciel si erreur d’affectation au service
- Traçabilité envoi en réparation ?
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Mesures correctives choisies
1. Matière première
- Refus de prise en charge si pas la fiche de liaison
bloc/stérilisation
- Photo d’identification avec information mode de lavage
(moteurs non immergeables) et diffusion au bloc
- Redéfinir les couleurs par service voir par établissement
- Information agents : renforcer la surveillance en sortie
d’autoclave et réédition d’étiquettes si besoin
- Faire le bilan des boites et achats complémentaires si besoin
- Revoir et modifier la traçabilité des laveurs
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Etape
Mesures correctives choisies (suite)
2. Milieu
- Vérifier les attaches des étiquettes
- Modifier la procédure de lavage
- Prévoir une table dédiée plus grande aux DM en attente de la
recomposition
- Revoir l’organisation
- Avoir des armoires ou monte-charge dédiées si plusieurs
blocs
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Mesures correctives choisies(suite)
3. Méthode
- Cibler l’urgence des boites avec le bloc
4. Main d’œuvre
- Avoir des modules spécifiques lavage
- Identification des étagères
- Rappeler la vigilance au chargement
- Rappeler vigilance lecture des étiquettes
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Mesures correctives choisies (suite)
5. Matériel
- Ré étiquetage si nécessaire
- Traçabilité logistique
- Projet de gestion informatique (envoi ou réparation)
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Suivi mise en place des actions correctives
Les actions correctives ont donné lieu à un plan d’action :
Chaque action a un pilote (pharmacien, cadre)
Un planning a été mis en œuvre (date de fin )
La mise en place, le suivi et l’évaluation de ces actions
correctives est sous la responsabilité, du cadre de santé.
Le suivi des actions correctives est réalisé en réunion
CREX mensuelle
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2ème cas
Identification de l’événement
1. Patiente ayant bénéficié d’un geste anesthésique :
Bloc périphérique du membre inférieur droit en SSPI à titre
antalgique.
Anesthésie générale à visée chirurgicale.
2. Annulation du geste chirurgical → déclaration événement indésirable faite
Indisponibilité du matériel
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Etape
ACTEURS EN RELATION AVEC CET EI
Les secrétariats : service et bloc
Le service de stérilisation
L’équipe d’anesthésie : MAR, IADE, Cadre, IDE de réveil
L’équipe d’anesthésie : Chirurgien, Ibode, Cadre
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CIRCONSTANCES DE SURVENUE
• Arrivée de la patiente en chirurgie ambulatoire
– Actes réalisés :
• Préparation cutanée
• Prémédication
• Préparation du dossier
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Etape
CIRCONSTANCES DE SURVENUE (Suite)
Admission
au bloc opératoire
Fait Non
fait
Appel téléphonique X Sur demande de
l’équipe d’anesthésie
Bloc périphérique X Passage en SSPI
Check-list X
Admission de la patiente en
salle d’intervention
X Ouverture de la salle
Vérification des 1er , 2ème et
3ème items du temps de
pause avant anesthésie
X Check-list opératoire
en sas de transfert
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CIRCONSTANCES DE SURVENUE (Suite)
Admission en salle d’opération Entrée en salle.
Vérification du 4ème item du 1er temps de la check-list : en
présence de l’IADE, d’une Ibode et du chirurgien.
MAR absent de la salle, versé à d’autres tâches (salle d’op).
FAIT
Le matériel nécessaire pour l’intervention est vérifié pour la
partie chirurgie.
NON
FAIT
Recherche de l’ancillaire non présent dans la salle : 2ème Ibode est
chargée de cette tâche
FAIT
Le chirurgien constate :
- Ancillaire pour abord chirurgical : présent en salle
- Ancillaire pour le geste technique : non présent
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CIRCONSTANCES DE SURVENUE (Suite)
En dehors de la salle
Le chirurgien quitte la salle d’opération.
Se rend dans le couloir périphérique et recherche avec l’Ibode
le matériel ancillaire sur les étagères d’ancillaires.
La 2ème Ibode contacte la stérilisation.
Celle-ci confirme :
- 1 plateau opératoire stérile
- Le 2ème plateau opératoire incomplet non stérile
Chirurgiens et Ibode continuent les recherches sans succès
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CIRCONSTANCES DE SURVENUE (Suite)
En stérilisation
La stérilisation rappelle le bloc.
La boîte fonctionnelle n’est pas stérilisée depuis sa dernière
utilisation = 5 jours
En salle d’opération
Retour du chirurgien en salle pour stopper l’intervention et
répondre négativement au 4ème item de la check-list
L’anesthésiste a déjà procédé à l’induction et à l’intubation de la
patiente 06/04/2016 38° JNES 37
ALTERNATIVES DE RECUPERATION
• Le 4ème temps de la check-list est négatif.
• Le chirurgien suspend le geste chirurgical et cherche une solution de recours.
• 1er temps : concertation chirurgien – cadre de bloc : recours possible à un établissement voisin pour prêt de l’ancillaire
– Établissement voisin = accord favorable, même ancillaire stérile disponible : même technique : le fournisseur (le même que celui du 1er établissement rejeté pour implant trop cher)
2ème temps : concertation chef de bloc – cadre de bloc :
Refus de la solution
Risque de vice de procédure de conditionnement de l’ancillaire
Référence au texte en vigueur : tout matériel prêté doit être conditionné sur place : soit 6 heures d’attente.
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Etape
DECISION
• Décision collégiale d’ajourner le geste chirurgical.
• Réveil de la patiente.
• Entretien post anesthésique immédiat entre le chirurgien et la patiente concernant l’incident.
• Proposition d’une alternative : opération reportée le lendemain : accord de la patiente.
• Sortie le jour même avec programmation en 1ère position le lendemain au bloc.
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RECHERCHE DES CAUSES ET ACTIONS
D’AMELIORATION
Analyse des faits.
• Quels sont les filtres qui n’ont pas fonctionné?
• Quelles sont les actions à mener à tous les niveaux?
– Préparation du matériel la veille de l’intervention
– Vérification par les Ibode
– Vérification par la stérilisation de la disponibilité du matériel en fonction du programme opératoire 24h avant ou plus
– Défaut de communication entre les IDE de la SSPI, les IADE, Ibode, chirurgien, anesthésistes, cadre, référents ancillaire et implant.
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Etape
RECHERCHE DES CAUSES ET ACTIONS
D’AMELIORATION (Suite)
• Réflexion sur la check-list – Caractère obligatoire
– Non respect de son application
– Quelles actions entreprendre pour résoudre le problème de collégialité avant l’entrée du patient en salle ou avant induction
– Faut-il instaurer un temps de présence obligatoire « ensemble » avant tout acte anesthésique et/ou chirurgical pendant la check-list
• Définition des responsabilités en cas d’acte chirurgical entamé
• Coordination entre les établissements de proximité sur les procédures de conditionnement
• Difficultés qui peuvent se majorer avec l’arrivée d’autres utilisateurs de la structure du bloc et des infrastructures et de la stérilisation
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RECHERCHE DES CAUSES ET ACTIONS
D’AMELIORATION(Suite)
• Quelles sont les actions de correction à mener pour
pallier les événements porteurs de risques de ce type ?
– En pré-opératoire
– En per-opératoire
– En post-opératoire
– La veille de l’intervention
• Quels outils informatiques ou d’information en général
faut-il développer pour consolider les conditions idéales
d’une prise en charge chirurgicale?
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RECHERCHE DES CAUSES ET ACTIONS
D’AMELIORATION(Suite)
Prévoir un temps d’évaluation des actions entreprises
après l’étude de cet EI ou événement porteur de risques
Que faut-il évaluer ?
Comment ?
Quand (3 mois, 6 mois, 12 mois) ?
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3ème cas
Identification de l’événement
Prise en charge d’un panier de chirurgie buccale
dans lequel se trouvait une lame froide montée
sur bistouri, en sortie de laveur
Conséquence de l’événement
Risque important d’AES, risque d’accident de travail
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Etape
Chronologie des faits
Un agent de stérilisation en poste sortie de laveurs-
contrôle instrumentation :
→ prend en charge un panier de chirurgie buccale
→ trouve un bistouri avec une lame froide montée
→ élimine la lame
• Equipe au complet ce jour → pas d’absentéisme
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Etape
ANALYSE DES CAUSES
Facteurs techniques et humains
En zone de pré desinfection du bloc opératoire: l’Ibode n’a pas
démonté la lame de bistouri
En fin d’intervention, toutes les lames doivent être démontées
Les éléments piquants ou tranchants doivent être isolés (pour le
réutilisable) et éliminés (pour le jetable : lame) dans des collecteurs
spécifiques
Faute d’inattention, non connaissance de la procédure?
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Etape
ANALYSE DES CAUSES (suite)
Facteurs techniques et humains
En zone réception stérilisation
Agent de stérilisation → a effectué un mauvais tri → n’a pas isolé le bistouri monté
Faute d’inattention, non connaissance de la procédure?
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ACTIONS CORRECTIVES ENVISAGEES
Sensibilisation du personnel Ibode/IDE au bloc
Rappel de la Procédure tri du matériel en fin d’intervention
Rappel de la procédure « Réception et tri de
l’instrumentation pré-désinfectée » aux agents de
stérilisation au niveau de la zone de lavage
Sensibilisation des agents au risque professionnel et à la
déclaration en cas d’AES → vérifier que la procédure est connue de tous (agents jour/nuit) et affichée
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Etape
Suivi mise en place
des actions correctives
Les actions correctives ont donné lieu à un plan d’action :
Chaque action a un pilote (pharmacien, cadre)
Un planning a été mis en œuvre (date de fin )
La mise en place, le suivi et l’évaluation de ces actions
correctives est sous la responsabilité, du cadre de santé.
Le suivi des actions correctives est réalisé en réunion
CREX.
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Conclusions
Outil de pilotage de la sécurité de la prise en charge des patients et de l’amélioration des pratiques.
Une exigence de la certification (instruction du 28 septembre 2012)
Une dynamique d’équipe :
Suscite dialogue entre professionnels,
Permet de réfléchir aux pratiques
Engagement des acteurs dans des plans d’actions concrets
Un outil du DPC
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