CREx PUI Comité de Retour d’Expérience

Pharmacie à Usage Intérieur

Laure DEVILLE, Pharmacienne

Patricia RIBAUD, R SMQPCEM du GH Saint-Louis – Lariboisière – Fernand Widal

La sécurité médicamenteuse, les DM, et la pharmacosurveillance active:

renouvellement de la pédagogie

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013

Atelier n° 24

CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013

• Commission pluridisciplinaire

• Règlement intérieur

• Participation basée sur le volontariat

Agents hospitaliers

Cadres de santé

Maîtres ouvriers

Pharmaciens assistants

Pharmaciens PH

Préparateurs en pharmacie

RSMQPCEM

Secrétaire

Interne pharmacie

Personnel soignant (depuis mai 2013)

Toutes catégories de professionnels de la PUI

CREx UPAC

CREx PUI

• Déclarations - en temps réel

- anonyme ou non

•Fiche de déclaration

Boîte à déclarations accessible à tous

• Déroulement des évènements

Lecture des cas

Tri des cas

Analyse des cas

Mesures correctrices

Application et diffusion des mesures correctives

Avant

Pendant

Après

Réunions CREx

CREX suivant Vérification des mesures correctives proposées

CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013

CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013Avril 2012 – Octobre 2013

• 11 réunions CREx PUI 1 / 6 semaines Pas de CREx en période de congés estivaux ou changement de semestres d’internes (mai et novembre)

• 32 déclarations

• Délai entre le dysfonctionnement et l’analyse < 1 mois

Toutes présentées en réunion CREx soit entre 1 à 8 par réunion, moyenne de 3 / réunion

OSIRIS 2 / 32

• Méthode ORION

• Fiche de déclaration médicamenteuse élaborée d’après la méthode REMED

CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013Avril 2012 – Octobre 2013

Analyse des erreursAnalyse des erreurs

Selon le degré de réalisation

Selon la gravité des conséquences cliniques pour le patient

Selon le type d’erreur

Selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament

Par classe pharmacologique

Par secteurs de la PUI

Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon le degré de réalisation selon le degré de réalisation

(19 %)

(50 %)

(28 %)

(3 %)

EM avérée et interceptée

avant administration

EM potentielleEM avérée et non

interceptée avant administration

NA

Catégorie

s

Nombre (%)

A Circonstance ou évènement susceptible de provoquer une erreur 9 (28 )

B Une erreur s’est produite, mais le médicament n’est pas parvenu au malade

15 (47 )

C Une erreur s’est produite pour le malade, sans dommage pour le malade

6 (21 )

D Une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le malade mais sans dommage pour le malade

1 (3 )

E Une erreur s’est produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire pour le malade

-

F Une erreur s’est produite et a entraîné un allongeant du séjour hospitalier et a provoqué un préjudice temporaire pour le malade

-

G Une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice permanent au malade

-

H Une erreur s’est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du malade

1 (3 )

I Une erreur s’est produite et a provoqué le décès du malade 0

Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon la gravité des conséquences cliniques pour le malade selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 1/21/2

Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon le type d’erreurselon le type d’erreur

3 EM pour lesquelles plusieurs types d’erreur recensées N = 37

(27 %)

(24 %)

Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon l’étape de survenue dans le circuit du médicamentselon l’étape de survenue dans le circuit du médicament

16 ( 50 %) EM pour lesquelles plusieurs étapes du CM engagées

Nombre étapes du CM concernées 2 3

Nombre de cas 10 6

Modèle de James Reason

« L’évènement, l’incident ou l’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système… »

Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon l’étape de survenue dans le circuit du médicamentselon l’étape de survenue dans le circuit du médicament

16 ( 50 %) EM pour lesquelles plusieurs étapes du CM engagées

N = 54

(33 %)

(22 %)

(17 %)

(7 %)

(7 %)

Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclaréspar classe pharmacologiquepar classe pharmacologique

(9 %)

(25 %)

(6 %)

(3 %)

(25 %)

(6 %)

(6 %)

CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013Avril 2012 – Octobre 2013

(total de 32 déclarations)Secteurs concernés

34%

6%3%

22%

6%

25%

3%

Exemple : Exemple : Dispensation de flacons de Gammanorm® au lieu d’Ig anti-HbSDispensation de flacons de Gammanorm® au lieu d’Ig anti-HbS

• EM avérée et non interceptée avant administration• Catégorie D : « ..surveillance accrue pour le malade mais sans dommage

pour le malade »

• Erreur de médicament• Erreurs de lecture d’ordonnance, de dispensation et

d’administration

CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013Avril 2012 – Octobre 2013

• Mesures correctives proposées et mises en œuvre

• Vérification des mesures correctives proposées au CREx suivant

•Compte-rendus des réunions CREx diffusés

par mail par affichage communication orale +++ aux personnes directement concernées par l’évènement

• Déclarations non exhaustives

• Difficultés d’appropriation des méthodes proposées

• Chronophage

Difficultés Points positifs

• Participants très impliqués

• Sensibilisation aux erreurs médicamenteuses au quotidien

• Renforcement cohésion de l’équipe

CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013Avril 2012 – Octobre 2013

•Evaluation : Réduction du nombre d’erreurs ??

CREx PUI : CREx PUI : Avril 2012 – Avril 2013Avril 2012 – Avril 2013

Axes d’amélioration

• Invitation du personnel médical/soignant concerné

• Simplification de la fiche de déclaration

• Mentalité déclarative sans préjugé (délation ou autre…)

• Valorisation des erreurs arrêtées au sein du service

fait concernant le personnel soignant depuis mai 2013 (cadres de soins)

Merci de votre attention

Catégorisation des évènements déclarésCatégorisation des évènements déclarésselon la gravité des conséquences cliniques pour le malade selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 2/22/2

Catégorie

Nombre

Type d’erreur

Médicament

Arrêté / constaté par

B 15 - - PUI: 11Cadre / IDE: 3Médecin : 1

C 6

PérimésBionolyte®

PatientsLeptine

Galénique NaCl® 0,9% 3L AS

DoseVoraxase

IDEMabthéra®

Mesna® PUI

D 1 Produit Gammanorm® IDE

H 1 Dose Soliris® Médecin

Analyse de type ORION* N= 12Analyse de type ORION* N= 12

Facteurs -US

- US + PUI- PUI

Facteurs contributifs et influents

Secteur Description Nombre

US

Non respect procédure 2

Nuit 1

Prescription 2

US + PUI Organisation 1

PUI

Garde 2

AGEPS 5

Absence de double CT 2

Manque Personnel 1

Changement de marché 1

* Débutée le 6/3/2013* Débutée le 6/3/2013US = Unité de SoinsPUI = Pharmacie à Usage Intérieur

Mesures correctives

Description Nombre

Procédure PUI 1

Recommandation PUI 3

Recommandation US 1

Information AGEPS 5

Outils spécifiques 2

Exemple : Exemple : Dispensation de flacons de Gammanorm® au lieu d’Ig anti-HbSDispensation de flacons de Gammanorm® au lieu d’Ig anti-HbS

Actions correctricesActions correctrices

Tout nouveau PPH recruté dans le Service de Pharmacie devra être encadré sur les différents secteurs pendant sa période de formation (15 jours).

Mise en place d’un double contrôle par un Pharmacien ou un autre PPH pour la dispensation des ordonnances. Le nouveau PPH ne pourra pas délivrer seul les ordonnances.

Une liste des principaux secteurs de la Pharmacie à connaître pendant la formation sera établie. A la fin de la formation un entretien d’évaluation permettra de valider ou non la formation du PPH.

Lire, lire, lire………

Méthode ORIONMéthode ORION

Etape I: Collecter les données

Par le pilote de l’analyse (indépendant de l’évènement)

Etape II: Reconstituer la chronologie de l’évènement

Ordonner les données collectées selon leur apparition dans le temps

(faits et contexte associés à dates et heures)

Validation par les membres du CREx pour obtenir un consensus

Méthode ORION: 6 étapesMéthode ORION: 6 étapes

Etape III: Identifier les écarts

Etape VI: Rédiger le rapport d’analyse

Repérer parmi les faits Par rapport à un référentiel, une procédure, à « une règle de l’art »

Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents

Etape IV:

Reconstituer les relations de cause à effet

Etape V: Proposer les actions à mettre en œuvrePertinentes et réalisables

- les écarts aux attendus,

- les écarts défaillants

- les actions inappropriées