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Séminaire Inégalités, INSEE15 février 2012
De la transition épidémiologique à la transition sanitaire : l’improbable convergence générale
Jacques Vallin et France Meslé
INED
Unité de recherche « Mortalité, Santé, Épidémiologie »
1
La santé pour tous !
• L’objectif de l’OMS de la fin de années 1970• Le schéma de convergence des projections des Nations unies
• Loin de tout réalisme, de tels objectifs paraissent aujourd’hui sans espoir
• Existe‐t‐il une théorie capable d’expliquer les faits contradictoires observés au cours des dernières décennies ?
Les 3 âges de la Transition épidémiologiqueselon Abdel Omran (1971)
• Age of pestilence and famine, quand la mortalité était très élevée et fréquemment secouée par de grandes crises avec une espérance de vie de l’ordre de 30 ans,
• Age of pandemics receding, durant lequel l’espérance de vie a plus que doublé (de 30 à 60 ans) grâce à la disparition des épidémies et à la réduction massive des maladies infectieuses,
• Age of degenerative diseases and man made diseases, quand, après un net ralentissement du progrès la mortalité se stabilise à un plancher irréductible (moindre rendement de la lutte anti‐infectieuse et montée des maladies de société).
Les principaux échecs de la théorie
• Reprise de la montée de l’espérance de vie dans les pays industriels (révolution cardio‐vasculaire)
• Décrochage des pays de l’Est européen
• Irruption du sida en Afrique
Suffit‐il d’étendre la théorie ? Ou bien faut‐il en reconsidérer les bases ?
Extensions à la théorie de la transition épidémiologique
• Interprétation de la révolution cardio‐vasculaire : un 4e âge ?→« Age of delayed degenerative diseases » (âge du report des maladies de dégénérescence), Jay Olshansky et Brian Ault (1986)
→ « the hybristic stage » (l’âge du recul des maladies liées au comportement et au style de vie),Richard Rogers et Robert Hackenberg (1987)
Extensions à la théorie de la transition épidémiologique (suite)
• Interprétation du sida : un 5e âge?
→Âge de la réémergence des maladies infectieuses et parasitaires, Jay Olshansky et al. (1998)
→Âge de l’aspiration à la qualité de la vie avec le paradoxe d’une grande longévité alliée à la persistance des inégalités, Abdel Omran (1998)
• « et au‐delà ? »: un 6e âge ?
→Âge de “la santé pour tous” conforme au slogan de l’OMS, Abdel Omran (1998)
La transition épidémiologique d’Omran n’estqu’une première étape de la transition sanitaire
Trois tentatives d’interprétation générale de la complexité des évolutions en cours
• The health transition de Julio Frenk et al. (1991)
• Les transitions successives de Shiro Horiuchi (1999)
• L’enchaînement de mouvements de divergence‐convergence (Vallin et Meslé, 2004, 2005)
Le concept de transition sanitaire
• Julio Frenk, José‐Luis Bodabilla, Claudio Stern, Thomas Frejka et Rafael Lozano « Elements for a theory of the health transition » Health Transition Review, vol 1 n° 1, 1991
• Un concept venant de Monroe Lerner (1973), plus large que celui de transition épidémiologique puisqu'il entend prendre en compte l’évolution sociale et les changements de comportement
• Combine différents niveaux d’interprétation : « systémique », « sociétal » « institutionnel » et « individuel »
• Cependant, leur description est purement théorique, sans référence précise aux faits observés
Une succession de transitions épidémiologiques rythmant l’Histoire de l’Humanité
• Shiro Horiuchi “Epidemiological transition in human history” in: Joe Chamie et Robert Cliquet Health and mortality issues of global concern, NU, 1999
• Un lien entre le type de société et les principales causes de décès : « chasse et cueillette »« agriculture » « industrie » « high tech » « avenir » / « violence » « infection » « Maladies cardio‐vasculaires » « cancers » « vieillissement »
• Proche du concept de pathocénose (Mirko Grmek, 1969) mais loin de la complexité des évolutions actuelles
Transitions et cycles de divergence/convergence (Vallin et Meslé, 2004, 2005)
• Tout facteur majeur de progrès de l’espérance de vie commence par entraîner un phase de divergence
• Passé un certain temps, les populations (pays) en retard rattrapent les pionniers dans une phase de convergence
• De nouveaux progrès induisent de nouveaux processus de divergence/convergence
• Un processus entamé peut être interrompu par des effets adverses
• Un nouveau processus peut démarrer avant même que le précédent ait pris fin
• Ce jeu de divergences‐convergences peut aussi être à la base des évolutions observées au niveau des différents segments d’une population
Deux siècles (1750‐1960) d’évolution de l’espérance de vie dans quelques pays industriels
Angleterre-Galles
France
Danemark
Nouvelle Zélande
Pays-BasItalie
Russie
Japon
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
1740 1765 1790 1815 1840 1865 1890 1915 1940 1965
Espérance de vie à la naissance
Tendances de l’espérance de vie féminine dansles pays en développement (sauf l’Afrique sub‐saharienne)
20
30
40
50
60
70
80
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Norway
Puerto RicoMexico
Indonesia
Yemen
Life expectancy
B1900
1900
1950
1950
Porto Rico
Mexique
Indonésie
Yemen
Norvège
Espérance de vie
Tendances de l’espérance de vie féminine en Afrique sub‐saharienne
25
35
45
55
65
75
85
1950 1960 1970 1980 1990 2000
IndonesiaYemen
Life expectancy
Countries with slow progress
Niger
Ghana
25
35
45
55
65
75
85
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Indonesia
Yemen
Life expectancy
African countries with AIDS
Zimbabwe
Uganda
Espérance de vie Espérance de vie
Progrès lents SIDA
Évolution de l’espérance de vie (deux sexes) dans les pays industriels depuis 1965
Japon
Russie
Ang.-Galles
Rép. tchèque
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Espérance de vie
Espérance de vie (sexes réunis) dans les pays industriels depuis 1965
Russie
Ang.-Galles
Rép. tchèque
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Espérance de vie
SuèdeFrance
Pologne Roumanie
Ukraine
USA
Danemark
Hongrie
Japon
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
0 5 15 25 35 45 55 65 75 85
RUSSIE HOMMES
Gains ou pertes
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
0 5 15 25 35 45 55 65 75 85
RUSSIE FEMMES
Gains ou pertes
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
0 5-9 15-19
25-29
35-39
45-49
55-59
65-69
75-79
85+
FRANCE HOMMES
Gains ou pertes
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
1.5
0 5-9 15-19
25-29
35-39
45-49
55-59
65-69
75-79
85+
FRANCE FEMMES
Gains ou pertes
M a la d ie s infe c tie use s C a nc e rs M a l. d e l'a p p . c irc .
M a l. d e l'a p p . re sp . M a l. d ige s tive s A utre s m a l.
M o rts vio le nte s
Contribution de l’évolution de la mortalité par âge pour sept groupesde causes à celle de l’espérance vie de 1965 à 2005
Évolution de l’espérance de vie dans quelques pays occidentaux depuis 1980
70
72
74
76
78
80
82
84
86
1980 1985 1990 1995 2000 2005
Japon
France
Italie
États-Unis
Suède
Pays-Bas
Angleterre-GallesDanemark
Espérance de vie
Hommes
70
72
74
76
78
80
82
84
86
1980 1985 1990 1995 2000 2005
JaponFrance
Italie
États-Unis
Suède
Pays-Bas
Angleterre-Galles
Danemark
Espérance de vie
Femmes
Tout se joue après 65 ans!
Évolution de l’espérance de vie féminine à65 ans depuis 1980
17
18
19
20
21
22
23
24
1980 1985 1990 1995 2000 2005
Espérance de vie à 65 ans
Pays-Bas
États-Unis
France
Japon
-0.3
-0.1
0.1
0.3
0.5
0.7
0.9
1.165
-69
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
90-9
4
95+
Etats-Unis
Gains ou pertes (années)
-0.3
-0.1
0.1
0.3
0.5
0.7
0.9
1.1
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
90-9
4
95+
Pays-Bas
Gains ou pertes (années)
-0.3
-0.1
0.1
0.3
0.5
0.7
0.9
1.1
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
90-9
4
95+
Japon
Gains ou pertes (années)
-0.3
-0.1
0.1
0.3
0.5
0.7
0.9
1.1
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85-8
9
90-9
4
95+
France
Gains ou pertes (années)
Maladies du cœur Maladies cérébro-vasculaires Maladies inf. + resp. Autres tumeurs
Troubles mentaux+ Alzheimer Autres maladies Morts violentes Sénilité
Cancer du poumon Diabète
Contributions de l’évolution de la mortalité par âge et cause à celle de l’espérance de vie à 65 ans, 1984‐2005 :le poids des cancers du poumon et des maladies mentales aux États‐Unis et aux Pays‐Bas
Conclusion
• La transition sanitaire n’est pas un long fleuve tranquille
• Les enchaînements de mouvements de divergence/convergence : un schéma explicatif qui→permet de mieux comprendre la diversité des situations prévalant aujourd’hui dans le monde
→mais rend assez pessimiste sur les possibilités d’une réduction prochaine des inégalités
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