Séminaire Inégalités, INSEE15 février 2012

De la transition épidémiologique à la transition sanitaire : l’improbable convergence générale

Jacques Vallin et France Meslé

INED

Unité de recherche « Mortalité, Santé, Épidémiologie »

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La santé pour tous !

• L’objectif de l’OMS de la fin de années 1970• Le schéma de convergence des projections des Nations unies 

• Loin  de  tout  réalisme,  de  tels  objectifs paraissent aujourd’hui sans espoir

• Existe‐t‐il  une  théorie  capable  d’expliquer les  faits  contradictoires  observés  au  cours des dernières décennies ?

Les 3 âges de la Transition épidémiologiqueselon Abdel Omran (1971)

• Age  of  pestilence  and  famine,  quand  la mortalité était  très élevée  et  fréquemment  secouée  par  de  grandes  crises  avec une espérance de vie de l’ordre de 30 ans,

• Age of pandemics receding, durant  lequel  l’espérance de vie a plus  que  doublé (de  30  à 60  ans)  grâce  à la  disparition  des épidémies et à la réduction massive des maladies infectieuses,

• Age of degenerative diseases and man made diseases, quand, après un net ralentissement du progrès la mortalité se stabilise à un plancher irréductible (moindre rendement de la lutte anti‐infectieuse et montée des maladies de société).

Les principaux échecs de la théorie

• Reprise de la montée de l’espérance de vie dans les pays industriels (révolution cardio‐vasculaire)

• Décrochage des pays de l’Est européen

• Irruption du sida en Afrique

Suffit‐il d’étendre la théorie ? Ou bien faut‐il en reconsidérer les bases ?

Extensions à la théorie de la transition épidémiologique

• Interprétation de la révolution cardio‐vasculaire : un 4e âge ?→« Age of delayed degenerative diseases » (âge du report des maladies de dégénérescence), Jay Olshansky et Brian Ault (1986)

→ « the hybristic stage » (l’âge du recul des maladies liées au comportement et au style de vie),Richard Rogers et Robert Hackenberg (1987)

Extensions à la théorie de la transition épidémiologique (suite)

• Interprétation du sida : un 5e âge?

→Âge de la réémergence des maladies infectieuses et parasitaires, Jay Olshansky et al. (1998)

→Âge de l’aspiration à la qualité de  la vie avec le paradoxe d’une grande longévité alliée à la persistance des inégalités, Abdel Omran (1998)

• « et au‐delà ? »: un 6e âge ?

→Âge de “la santé pour tous” conforme au slogan de l’OMS, Abdel Omran (1998)

La transition épidémiologique d’Omran n’estqu’une première étape de la transition sanitaire

Trois tentatives d’interprétation générale de la complexité des évolutions en cours 

• The health transition de Julio Frenk et al.  (1991)

• Les transitions successives de Shiro Horiuchi (1999)

• L’enchaînement de mouvements de divergence‐convergence (Vallin et Meslé, 2004, 2005)

Le concept de transition sanitaire

• Julio Frenk, José‐Luis Bodabilla, Claudio Stern, Thomas Frejka et Rafael Lozano « Elements for a theory of the health transition » Health Transition Review, vol 1 n° 1,  1991

• Un concept venant de Monroe Lerner (1973), plus large que celui de transition épidémiologique puisqu'il entend prendre en compte l’évolution sociale et les changements de comportement

• Combine différents niveaux d’interprétation : « systémique », « sociétal » « institutionnel » et « individuel »

• Cependant, leur description est purement théorique, sans référence précise aux faits observés

Une succession de transitions épidémiologiques rythmant l’Histoire de l’Humanité

• Shiro Horiuchi  “Epidemiological transition in human history” in: Joe Chamie et Robert Cliquet  Health and mortality issues of global concern, NU, 1999

• Un lien entre le type de société et les principales causes de décès : « chasse et cueillette »« agriculture » « industrie » « high tech » « avenir » / « violence » « infection » « Maladies cardio‐vasculaires » « cancers » « vieillissement »

• Proche du concept de pathocénose (Mirko Grmek, 1969) mais loin de la complexité des évolutions actuelles

Transitions et cycles de divergence/convergence (Vallin et Meslé, 2004, 2005)

• Tout facteur majeur de progrès de l’espérance de vie commence par entraîner un phase de divergence 

• Passé un certain temps, les populations (pays) en retard rattrapent les pionniers dans une phase de convergence

• De nouveaux progrès induisent de nouveaux processus de divergence/convergence

• Un processus entamé peut être interrompu par des effets adverses

• Un nouveau processus peut démarrer avant même que le précédent ait pris fin

• Ce jeu de divergences‐convergences peut aussi être à la base des évolutions observées au niveau des différents segments d’une population

Deux grands exemples historiques et peut‐être un troisième

Le premier cycle :la transition épidémiologique d’Omran

Deux siècles (1750‐1960) d’évolution de l’espérance de vie dans quelques pays industriels

Angleterre-Galles

France

Danemark

Nouvelle Zélande

Pays-BasItalie

Russie

Japon

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

1740 1765 1790 1815 1840 1865 1890 1915 1940 1965

Espérance de vie à la naissance

Tendances de l’espérance de vie féminine dansles pays en développement (sauf l’Afrique sub‐saharienne)

20

30

40

50

60

70

80

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Norway

Puerto RicoMexico

Indonesia

Yemen

Life expectancy

B1900

1900

1950

1950

Porto Rico

Mexique

Indonésie

Yemen

Norvège

Espérance de vie

Tendances de l’espérance de vie féminine en Afrique sub‐saharienne

25

35

45

55

65

75

85

1950 1960 1970 1980 1990 2000

IndonesiaYemen

Life expectancy

Countries with slow progress

Niger

Ghana

25

35

45

55

65

75

85

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Indonesia

Yemen

Life expectancy

African countries with AIDS

Zimbabwe

Uganda

Espérance de vie Espérance de vie

Progrès lents SIDA

Deuxième cycle :la révolution cardio‐vasculaire

Évolution de l’espérance de vie (deux sexes) dans les pays industriels depuis 1965 

Japon

Russie

Ang.-Galles

Rép. tchèque

64

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Espérance de vie

Espérance de vie (sexes réunis) dans les pays industriels depuis 1965

Russie

Ang.-Galles

Rép. tchèque

64

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Espérance de vie

SuèdeFrance

Pologne Roumanie

Ukraine

USA

Danemark

Hongrie

Japon

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

0 5 15 25 35 45 55 65 75 85

RUSSIE HOMMES

Gains ou pertes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

0 5 15 25 35 45 55 65 75 85

RUSSIE FEMMES

Gains ou pertes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

0 5-9 15-19

25-29

35-39

45-49

55-59

65-69

75-79

85+

FRANCE HOMMES

Gains ou pertes

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

0 5-9 15-19

25-29

35-39

45-49

55-59

65-69

75-79

85+

FRANCE FEMMES

Gains ou pertes

M a la d ie s infe c tie use s C a nc e rs M a l. d e l'a p p . c irc .

M a l. d e l'a p p . re sp . M a l. d ige s tive s A utre s m a l.

M o rts vio le nte s

Contribution de l’évolution de la mortalité par âge pour sept groupesde causes à celle de l’espérance vie de 1965 à 2005

L’amorce d’un troisième cycle ?la santé des vieux

Évolution de l’espérance de vie dans quelques pays occidentaux depuis 1980

70

72

74

76

78

80

82

84

86

1980 1985 1990 1995 2000 2005

Japon

France

Italie

États-Unis

Suède

Pays-Bas

Angleterre-GallesDanemark

Espérance de vie

Hommes

70

72

74

76

78

80

82

84

86

1980 1985 1990 1995 2000 2005

JaponFrance

Italie

États-Unis

Suède

Pays-Bas

Angleterre-Galles

Danemark

Espérance de vie

Femmes

Tout se joue après 65 ans!

Évolution de l’espérance de vie féminine à65 ans depuis 1980

17

18

19

20

21

22

23

24

1980 1985 1990 1995 2000 2005

Espérance de vie à 65 ans

Pays-Bas

États-Unis

France

Japon

-0.3

-0.1

0.1

0.3

0.5

0.7

0.9

1.165

-69

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90-9

4

95+

Etats-Unis

Gains ou pertes (années)

-0.3

-0.1

0.1

0.3

0.5

0.7

0.9

1.1

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90-9

4

95+

Pays-Bas

Gains ou pertes (années)

-0.3

-0.1

0.1

0.3

0.5

0.7

0.9

1.1

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90-9

4

95+

Japon

Gains ou pertes (années)

-0.3

-0.1

0.1

0.3

0.5

0.7

0.9

1.1

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90-9

4

95+

France

Gains ou pertes (années)

Maladies du cœur Maladies cérébro-vasculaires Maladies inf. + resp. Autres tumeurs

Troubles mentaux+ Alzheimer Autres maladies Morts violentes Sénilité

Cancer du poumon Diabète

Contributions de l’évolution de la mortalité par âge et cause à celle de l’espérance de vie à 65 ans, 1984‐2005 :le poids des cancers du poumon et des maladies mentales aux États‐Unis et aux Pays‐Bas

Conclusion

• La transition sanitaire n’est pas un long fleuve tranquille

• Les enchaînements de mouvements de divergence/convergence : un schéma explicatif qui→permet de mieux comprendre la diversité des situations prévalant aujourd’hui dans le monde

→mais rend assez pessimiste sur les possibilités d’une réduction prochaine des inégalités

Fin