Demande de test sur ADN conservé · 2019-12-18 · Version du 16/12/2019 Cadre réservé à...

Vers

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/12/

2019

Cadre réservé à ANTAGENE

Demande de test sur ADN conservé

Champs obligatoires*

Rub

rique

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ligat

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s

1 - MOTIF DE LA DEMANDE DE TEST(S)*Aucun symptômeDépistage Mise à la reproduction

Suspicion de maladie génétiqueDiagnostic

*

3 - PAIEMENT2 - FACTURATION*Carte bancaire

4 - RÉSULTATSVétérinaire uniquement

Vétérinaire et propriétaire

Propriétaire

Vétérinaire

Autre :Prénom & NOM à préciser

Chèque

Points PetfooderA l’ordre d’ANTAGENE

Royal Canin ou Purina Proplan

Règlement à réception de facture

*

J’utilise ce formulaire si :• Un premier test génétique a déjà été réalisé par le laboratoire ANTAGENE sur cet animal • Jesouhaiteréaliserunnouveautestgénétiquesurl’ADNconservéparANTAGENE (sousréservequel’ADNconservésoitenqualitéetquantitésuffisantes)

7-PROPRIÉTAIREDEL’ANIMAL*M.

Téléphone

Mme Prénom(s) & NOM(S)

Email

Adresse

Code postal

Pays

Ville

J'accepte de transférer au LOOF les données d'identité génétique et de parenté de mes chats.

**

5 - ANIMAL

Nom officiel

N° identification Date de naissance J J M M A A

**

Numéro du prélèvement ANTAGENENuméro figurant sur le résultat du test déjà réalisé

*

ANTAGENE • 6 allée du Levant • CS 60001 • 69890 La Tour de Salvagny • FRANCE +33 (0)4 37 49 90 03 • contact@antagene.com • www.antagene.com

Signature du propriétaireLe propriétaire atteste posséder l’animal et accepte les CGV (voir www.antagene.com)

*Date*J J M M A A

Pack

*laboratoire partenaire

6 - TEST(S) GÉNÉTIQUE(S) DEMANDÉ(S) Liste des tests : voir catalogue ou www.antagene.com

10€TTC

Le(s) propriétaire(s) des parents doivent autoriser l’utilisation de l’empreinte génétique de leurs animaux pour effectuer une vérification de parenté.

NOM DES PARENTS ET N° IDENTIFICATION

Vérificationdeparenté(filiation)

MÈR

EPÈ

RE

L’identificationgénétiquepeutêtreinclusedansunpack.Les tests SH, APR-prcd, AOC et Panels ne peuvent pas être inclus dans un pack.

+30€TTC par test supplémentaire

Pack 4 tests165€TTC

Pack 3 tests135€TTC

105€TTC Pack 2 tests

5€TTC Option Papier : résultats envoyés par courrier postal au propriétaire

Tarifs valables jusqu’au 31/12/2020

45€TTC Identificationgénétique(empreinteADN)

Panel - Maine Coon Panel - Chien de Leonberg95€TTC 95€TTC

Test SH - Bouvier Bernois (voir modalités spécifiques sur catalogue)115€TTC

75€TTC Test Maladie ou Phénotype

Test APR-prcd*90€TTC Test AOC*90€TTC