Diabète du sujet âgémedcomip.fr/--31/fmc31/2016-diabete-sa-ehpad-dr-martini.pdf · Diabète du...

Diabètedusujetâgé

Epidémiologie

Diabètedusujetâgélesenjeux

•  Donnéesépidémiologiques(ENTRED2007)– 50%desdiabéBquesontplusde65ans– 26%ontplusde75ans

•  Qualitédel’équilibreestmoinsbonne–  HbA1c>7%

–  pour48%des65–74ans–  Pour52%desplusde75ans–  10%desvaleurssontmanquantesdansceQepopulaBon

LesenjeuxlescomplicaBonschroniques

•  RéBniennes– Maculopathiesouventassociéeàunecataracte– Perted’autonomie– Contrôleannuelrecommandé

•  (difficultésderéalisaBon:aidants)

•  Néphrologiques– AltéraBondelafoncBonrénale– Dépistageprécoceestrecommandé– CausesmulBples(nephroangiosclérose)

LesenjeuxlescomplicaBonschroniques

•  Pathologiecoronarienneplusfréquente•  Insuffisancecardiaque

– 1erecausedemortalitéetd’hospitalisaBon–  IncidenceX2chezlediabéBque– MulBcausale

•  Hypertensionartérielle

LesenjeuxlescomplicaBonschroniques

•  LapathologiedupieddiabéBque–  PronosBcsévèreentermedemorbimortalité–  SousévaluaBondurisque–  Sourced’hospitalisaBonprolongée

•  AmputaBons:PMSI2003–  7955amputaBonschezlesdiabéBques–  4572chezlesplusde70ans–  Fréquencedel’amputaBondecuisseavecl’âge

•  18%entre70et80ans,27%>80ans

Risquedechute

EtudeGERODIAB

•  EtudeprospecBvemulBcentrique•  ObjecBfs:

– Evaluerl’influencedel’équilibreglycémiquesurlamorbi-mortalitéà5ans

– ChezdiabéBquesdeType2de70ansouplus– Autonomes(echelleADL>3/6)

Capture d'écran effectuée : 11/05/2016; 17:59

2.3% vivaient en EHPAD Score ADL 6/6 pour 73% des patients Sur le plan cognitif : 28.8% avec une anomalie

démence : 2.6% - MMSE < 24/30 : 25.9%

MmeF.Suzanne75ans

•  Mariée•  s’occupedesonpèreâgéde103ans•  DT2depuis1983•  AcBve

– Randonnée–  Jardin

•  ConsultecarHba1cà7.8%

MmeF;suite•  Traitement•  Novonorm0.5mg/1mg/1mg•  Eucreas50/1000uncomprimémaBnetsoir•  ASGaureveil•  1.65mpour56kg

•  CreaBnémie79umol/lclcreat65ml/mn•  Glycémieàjeun1.50g/l•  Microalbuminurie8.8mg/l

•  Qu’enpensezvous?•  QuelobjecBfd’hba1c?•  AotudethérapeuBque?

quelssontlesobjecBfsthérapeuBques?

ProposiBonthérapeuBque

•  Renforcerl’ETP(Modulede2,5j)– ReadaptaBondel’apportenféculents– RéévaluaBondel’ASG

•  Pasdechangementdetraitement•  Revueà6mois

– Hba1cà7.2%

ETPdudiabéBqueâgéetdesesaidants

•  Peudifférentedel’adulteplusjeunepourunegrandemajorité– AménagementdesobjecBfs– Methodespédagogiques

•  Placecroissantedel’aidantlorsdelaperted’autonomie

•  Ellerépondauxmêmesrègles•  EllenedoitpasselimiterauxobjecBfsdesécurité

Lescompétencesàacquérir

•  MulBples–  L’alimentaBon

•  Plaisir,gesBondesglucides,diversité–  Lessoinsdespieds–  L’autosurveillanceglycémique

•  Sielledébouchesurdesmesurescorrectrices•  Poidsentrecontraintesetbénéfices

–  Connaissancedestraitements– Hypoglycémie

•  prévenBon,dépistage,traitement

Groupedetravail:Alfédiam/SFGG

•  LesobjecBfsdelapriseencharge•  Individualisés•  DisBnguedeuxprofilsdepaBents

– DiabéBqueâgémonopathologique•  «Enbonnesantéapparente»

– DiabéBqueâgépolypathologique•  Fragile

groupedetravailAlfediam/SFGG:MedecineetmaladiesmétaboliquesHorssérien°1;vol2,2008

LesobjecBfsdelapriseencharge

•  ObjecBfglycémiqueàadapterenfoncBon:– Del’âge– Del’anciennetédudiabète– DescomplicaBonsexistantes– Despathologiesassociées– Del’espérancedevie– Duniveaud’autonomieetd’isolement– Durisqueiatrogène(hypoglycémies)– DuchoixdupaBent

ObjecBfsthérapeuBqueschezlediabéBqueâgé

Diabé&queâgé«enbonnesanté

apparente»Diabé&queâgéfragile

Glycémieàjeun

090à1.26g/l

1.26à1.60g/l

HbA1c

6.5à7.5%

7.5à8.5%

groupedetravailAlfediam/SFGG:MedecineetmaladiesmétaboliquesHorssérien°1;vol2,2008

ObjecBfsthérapeuBques:PersonneAgée>75ans

RecommandaBonsHAS2013

PopulaBonsdites«malades»

•  PrévenirlescomplicaBonsaiguesduesaudiabète– DeshydrataBonaigue– Hyperosmolaire– Maisaussihypoglycémies+++

•  Importanceducontrôledesglycémiespréprandiales

L’alimentaBondudiabéBqueâgéQuelquespointsderepères!

•  UnepopulaBontrèshétérogène–  Fragileouenbonnesantéapparente– Niveaudedépendance–  Facteurssocioéconomiques

•  DeuxprofilsdepaBent(entourage,soignants)– Observance(restricBon)excessive

•  Parleurhistoire,parleurcroyance•  «vieuxdiabéBque»et«vieuxaidants»

–  Laxismeexcessif•  Commeilestvieux…

Quelquespistes

•  PrévenirladénutriBon+++•  Neplusparlerde«régimediabéBque»•  EviterlesrestricBonsexcessives•  Accepteretfaireaccepterl’excèspondéral•  Fairelelienavecleprofilglycémique

– LesobjecBfs– Latolérance

•  YassocieruneacBvitéphysiquerégulière

Quelquespistes

•  LebilannutriBonnel•  PosiBonnerlerepas

– Unrepère– Unmomentprivilégié

•  Tenircomptedeshabitudesantérieures– Culturelles– Environnementales

•  Personnaliseretadapter

L’alimentaBondudiabéBqueenpraBque

ApporténergéBqueminimal:1600Kcal•  Apportprotéiquesuffisant1g/kg/j•  Privilégierlesgraissesvégétales•  Diversifier+++•  HydrataBonsuffisante•  Insistersur

–  Lerespectdunombreetdel’horairedesrepas–  ConserverlanoBondeplaisiretdeconvivialité–  LacorrecBondestroublesducomportementalimentaire(grignotage)

Laplacedel’acBvitéphysique

•  EssenBellechezlapersonneâgée•  Pourmieuxvieillir

– Physiquement– Moralement

•  Adaptée– Dépendanteoufragile

•  AssociéeàunegesBondutraitement– Hypoglycémie

GerodiabTraitementàl’inclusion

•  70.7%ontunTTTADO– Me|ormine48.8%– Sulfonylurées28.6%– Glinides14.6%– Acarbose5%–  InhDPP410%

•  Insuline:57.5%– Dont28.9%enassociaBonavecADO

•  AnalogueduGLP1:4.8%

GerodiabTraitementàl’inclusion

•  Traitementàviséecardiovasculaire:89.5%•  Hypolipémiants

– 62.9%destaBnes

TraitementmédicamenteuxdudiabéBque

Classe hypoglycémie Tolérance digestive

poids Contre indications

Données chez le sujet âgé

metformine Très faible Faible en début de TTT

Neutre cl creat < 60 ml/mn Hypoxie tissulaire

Peu de données

sulfamide Très élevé Bonne prise Cl creat entre 30 et 50

Peu de données SU demie vie courte

glinides élevé Diarrhées prise >75 ans <15ml/mn

Acarbose Très faible médiocre neutre <25 ml/mn Pas de restriction

Gliptines Très faible bonne neutre <50ml/mn 30ml/mn vitagliptine

Seule vitagliptine chez les >75 ans

Analogues GLP1

Très faible médiocre baisse <50 ml/mn Non

Insuline élevé Bonne prise Pas de CI Pas de restriction

MmeS.Elia

•  Néeen1928•  DT2depuis10ans•  Insulinéeavecl’aided’uneIDE•  Consultepourulcèredelapulped’unorteil•  Seplaintdedifficultésàlamarche•  Vitseulemaissafilleest«trèsprésente»•  Veuvedepuis3ans

MmeS.EliaBilanbiologique

•  CreaBninémie76umol/l•  ClcreatCKDEPI61•  Microalbuminurie35.8mg/l•  Glycémieàjeun:0.82g/l•  HbA1c6.1%

Lesenjeux:risquedecomplicaBonsaigues

•  L’accidenthypoglycémique

–  LiéautraitementetsagesBon–  FacteursderisquesmulBples

•  PolymédicaBon,insuffisancerénale,Qtinadapté•  DiminuBondesapportsalimentaires•  TroublescogniBfsavecperted’autonomie

–  Conséquencesgraves•  HospitalisaBons•  Accidentscardiovasculaires•  SéquellescogniBves•  Chute•  Perted’autonomie

quesBon

•  Pourvous,l’hypoglycémieest–elleunefortepréoccupaBon?

•  PourlespaBentssousinsuline•  2èmecaused’hospitalisaBonpouriatrogénie•  USAentre2007et2009

•  PourlespaBentssoussulfamides•  4emecaused’hospitalisaBon

Hypoglycémieetsujetâgé•  EtudeGERODIAB

•  33.6%déclarentdeshypoglycémiesdansles3derniersmois•  11.3hypoglycémiesenparpaBents

•  EtudeENTRED•  13%hypoglycémiessévèreschezlesplusde85ans

•  DonnéesPMSI•  27000séjoursen2012avec60.6%deplusde65ans

•  Lerisqued’hypoglycémiesévèreetfatalesousADOouinsulinecroitdefaçonexponenBelleavecl’âge

•  Coutmédicoéconomiqueplusélevé–  duréed’hospitalisaBon

•  type2,moyenned’âge77ans,DMS9,5j+/-10,6•  type1,moyenned’âge44ans,DMS2,3j+/-5,3

Holstein,Diabetescare,2002,25,11

Hypoglycémieetsujetâgé•  Symptômesnonspécifiquesetlimités

–  faiblesse,instabilité– pertedelaconcentraBon

•  Défautd’éducaBon– méconnaissancedessignesd’hypoglycémie– défautd’adaptaBondutraitement(resucrage)

McAulay,DiabeBcMedicine,2001,18,690-705

Hypoglycémieetsujetâgé

•  EvaluaBondeshypoglycémiesparholterglycémiquechezlediabéBqueâgétraitéparsulfamide– 55paBents:moyenned’âge73,9+/-4,4ans– 21hommespour4femmes– HbA1c=6,2+/-0,8%– 2CGMS(6jours)renouveléà1mois Hay,DiabetesTechnolTher2003,5(1),19-26

Hypoglycémieetsujetâgé

•  Résultats–  103épisodesd’hypoglycémies(<0,50g/l)pour80%despaBents(n=20),

–  54épisodesd’hypoglycémies<0,40g/lpour14paBents–  96%ontprésentédesglycémieslimites0,5-0,65g/l– Duréedecesépisodes:45+11min– Aucunépisoded’hypoglycémien’aétérépertoriéparlespaBents Hay,DiabetesTechnolTher2003,5(1),19-26

40sujets

Diabèteancien(22ans)

Type2(70%)

Insuliné(93%)

75ans(>69ans)

HbA1cà9,3%(>8%)

CGMS3jours

1épisode<0,70: 65%

1épisode<0,60: 47,5%

1épisode<0,50: 30%

Suruntotalde102épisodeshypoglycémiquesdétectés,105

(93%)n’ontpasétédépistésparuneASG4fois/jour

MunshiMNetal.ArchInternMed2011

L’existenced’unedémenceestunfacteurderisquemajeurd’hypoglycémie

sévère

Cogni&onnonaltérée

Troublescogni&fs

Démence

BruceDGetal.Diabetologia2009

Hypoglycémieetsujetâgé:recommandaBons

•  Sousinsulinosécréteur•  ÉducaBondupaBentetdesonentourage

–  Régularitédelaprisealimentaire–  Connaissancedessignesd’hypo–  RisqueliéauxassociaBonsmédicamenteuses– Horaireslesplusfréquents(entre11et18heures–  ConsultaBonduMTsimalaise–  InformaBondetoutmédecinsursonTTT

•  ASGrecommandée

Lesenjeux:risquedecomplicaBonsaigues

•  Lecomahyperosmolaire

– PronosBcavecmortalitéélevée(35%)– Facteursderisque

•  Perted’autonomie(hydrataBon)•  Polypathologie•  Hyperglycémiepermanente

– SituaBonsfavorisantes•  CausesdedeshydrataBon•  TTThyperglycémiants(diuréBque,corBcoides)

ChoixthérapeuBques

•  Me|ormineet/ousulfamidepossiblesavecprécauBons– Pasd’insuffisancerénale– Autonomievis-à-visduTTT

•  GlipBnesalternaBvesauxsulfamidesenassociaBonavecme|ormine

Alternatives thérapeutiques : Insuline + SU à faible risque hypoG ou glinide

Alternatives thérapeutiques : Metformine + SU faible risque hypoG ou glinide

Metformine + analogue GLP-1

Alternatives thérapeutiques : iDPP4, SU à faible risque hypoG ou glinides

Soins personnalisés Objectifs basés sur profil patient GàJ = 7.6 – 9.0 mmol/L HbA1c = 7.6 – 8.5%

Metformine + iDPP4

Insuline +/- Metformine

Objectif glycémique personnel non atteint

Objectif glycémique personnel non atteint

Objectif glycémique personnel non atteint

Pas de régime spécial Prévention de la

malnutrition/sarcopénie Maintien de l’activité physique si possible

Metformine

D’après Sinclair AJ et al. Diabetes & Metabolism, 2011, 37, S27-S38 Benetos A et al., Journal of the American Medical Directors Association, submitted

EuropeanDiabetesWorkingPartyforOlderPeople(EDWPOP)revisiongroup(≥70ans)

insulinothérapietransitoire

•  AnBcipaBondel’hyperglycémiesecondaire– AunesituaBonintercurrente– Aunfacteurhyperglycémiant

•  Quelssontlesbesoinsréelsetsuffisants?

•  aQenBonauxhypoglycémies– Renforcerlasurveillanceglycémique

Insulinothérapietransitoire

•  UneinsulinisaBondebase–  2injecBonsdeNPH–  1injecBond’unanaloguelent

•  ajouteranaloguerapide–  (NOVORAPID*,HUMALOG*,APIDRA*)

•  modalités–  aumomentdesrepas:4unitéssiG>3g/L–  auboutde48heures:

•  garderunapportsystémaBqued’analoguerapideenfctduprofiletdelaréponse

Arrêtdel’insulinothérapie

•  LorsdeladispariBondelapathologieintercurrenteoudelasituaBonhyperglycémiante

•  Arrêtimmédiatdel’insuline•  MainBendel’insuline(schémasimplifié)

•  RetourautraitementetréadaptaBonéventuelleenfoncBondesrésultatsglycémiques

Fiche BUTS* HAS Avril 2011 sur l’ASG pour le diabète de type 2

* Bon Usage des Technologies de Santé

PremiersrésultatsGERODIAB

•  TauxdesurvieassociéàHBA1c– MeilleurtauxdesurviesiHbA1centre6et8%– TauxdemortalitéaugmentéàparBrde8%

•  DonnéesobservaBonnelles–  fréquencedudosageHBA1c– Variabilitédel’hba1c

Pourplusd’informaBons

•  GuidepourlapriseenchargedudiabéBqueâgé(alfédiam/SFGG)– Médecineetmaladiesmétaboliques

•  Hors–sérien°1vol22008

•  Guideparamédical:priseenchargedelapersonneâgéediabéBque– Médecineetmaladiesmétaboliques

•  Hors–sérien°1vol42010