Prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire des personnes ayant un diabète de type 2 (DT2)

Entred 2001-2003Mise à jour le 15.12.2006

Entred, 5 sous-études

Consommation médicale et coûts en 2001 et suivi en 2002-2003 n = 9 987

Questionnaire Patient détaillé n = 3 646

Questionnaire Médecin n = 1 718

Enquête hospitalière n = 314

Enquête de mortalité n ≥ 1 300 (en 2006)

Populations d’analyse Effectifs Données disponibles

Population principale :

Diabétiques de type 2 participants à Entred

N = 3 324 Soins remboursés en 2001

Questionnaire patient

2 sous échantillons :

Diabétiques de type 2 pour lesquels le médecin à participé

N = 1 553 Questionnaire médecin

- Diabétiques de type 2 encore suivis en 2003

N = 3 163 Soins remboursés en 2003

Populations et données d’analyse

Description des personnesdiabétiques de type 2 (DT2) - N=3324

Age moyen 65 ans

Ancienneté moyenne du diabète 11 ans

Hommes 54%

Tabagisme actuel 14%

Hypertension artérielle connue 56%

Surpoids (dont obésité) 77% (36%)

1 complication micro ou macrovasculaire 35%

1 complication microvasculaire 21%

Infarctus ou angor 16%

Traitement Antidiabétiques oraux seuls

Antidiabétiques oraux seuls + Insuline

Insuline seule

83%

7%

10%

« Suivi » par Endocrinologue hospitalier

Endocrinologue libéral sans hospitalier

Généraliste seul

4%

10%

86%

DT2 - Fréquence de délivrance des principaux médicaments à visée cardiovasculaire,

dernier trimestre 2001, N=3324 1 traitement à visée cardiovasculaire 82%

IEC/ARA 44%

Diurétiques 35%

Antithrombotiques 33%

Inhibiteurs calciques 25%

Bêtabloquants 24%

Alphas et centraux 9%

Statines 25%

Fibrates 18%

8%

17%

42%

45%

46%

46%

56%

75%

10%

19%

21%

23%

21%

32%

19%

41%

0%

20%

40%

60%

80%Antithrombotiques

IEC/ARA

Bêtabloquants

Diuretiques

Inhibiteurs calciques

Alphas et centraux

Fibrates

Statines

Coronariens n= 578

Non coronariens n = 2602

DT2 - Fréquence de délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire

chez les coronariens et non coronariens en 2001

DT2 - Évolution 2001-2003 : Fréquence de délivrance des médicaments à visée

cardiovasculaire chez les non coronariens, N=2490

21%

10%

19%

21%

31%

19%

41%

23%

/ +6%

/ -2%

/ +0%/ +0%

/ +4%

/ +2%

/ +8%

/ +6%

0%

20%

40%

60%

80%Antithrombotiques

IEC/ARA

Bêtabloquants

Diurétiques

Inhibiteurs calciques

Alphas et centraux

Fibrates

Statines

20012003

43%

17%

8%

45%

45%

48%

56%

76%

/+7%

/-3%

/+3%

/+0%

/+6%

/+0%

/+6%

/+2%

0%

20%

40%

60%

80%

Antithrombotiques

IEC/ARA

Bêtabloquants

Diuretiques

Inhibiteurs calciques

Alphas et centraux

Fibrates

Statines

20012003

DT2 - Évolution 2001-2003 : Fréquence de délivrance des médicaments à visée

cardiovasculaire chez les coronariens, N=543

Les antihypertenseursRecommandations Afssaps

1999 Actuellement

Seuil <140/80 mmHg 130/80 mmHg

Traitements Bêtabloquants (B-)

Diurétiques

IEC

B- cardiosélectifs, diurétiques thiazidiques, IEC/ARA, Inhibiteurs calciques (InhCa)

Site Web de l’Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/5540.pdf

DT2 - Distribution des valeurs de pression artérielle - N=1553

0

200

400

600

800

1000

PAD (mmHg)

Effe

ctifs

60 70 75 80 85 90 1000

100

200

300

400

500

PAS (mmHg)

Effe

ctifs

110 120 130 140 150 160 180

125135 145

170

IMPRECISION DES VALEURS DE PRESSION ARTERIELLE

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

<55 ans 55-64 ans 65-74 ans ≥ 75 ans

Non renseignée ≤ 130/80 mmHg]130/80-140/90] mmHg ]140/90-160/95] mmHg>160/95 mmHg

DT2 - Distribution des niveaux de pression artérielle par âge - N=1553

DT2 - Délivrances d’antihypertenseurs (68%) - N=3324

Par sexe et âge

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<55 ans 55-64 ans 65-74 ans ≥75 ans

Femmes Hommes

DT2 - Délivrances d’antihypertenseurs (68%) - N=3324

En association, par âge

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<55 ans 55-64 ans 65-74 ans ≥75 ans

Absence (32%) Monothérapie (26%) Bithérapie (23%)

Trithérapie (13%) ≥Quadrithérapie (6%)

26% 38% 49% 56%

52%

30%

2%5%

0%

20%

40%

60%

Avec antihypertenseur (68%)

Sans antihypertenseur (32%)

Non renseignée (3%) ≤130/80 (37%)]130/80-140/90] (37%) ]140/90-160/95] (18%)>160/95 (4%)

DT2 - Niveaux de pression artérielle en fonction de l’existence

d’un traitement antihypertenseur – N=1553

DT2 - Fréquence de délivrance des associations d’antihypertenseurs

par niveau de PA et par âge – N=1553

0%

25%

50%

75%

100%

<55ans

55-64 65-74 ≥75ans

<55ans

55-64 65-74 ≥75ans

130/80<PA≤140/90 PA>140/90

0 AHT 1 AHT 2 AHT ≥3 AHT

0%

20%

40%

60%

80%

100%

B- sélectifs B- non sélectifsDiurétiques thiazidiques Diur. non thiazidiquesIEC ARA IIInhb. Ca Alphas et centraux

DT2 - Modalités de traitement par niveau de pression artérielle - N=1553

≤ 130/80 ]130/80-140/90] ]140/90-160/95] >160/95

[50% : Lasilix®]

DT2 - Fréquences de délivrance des antihypertenseurs, en 2001 et 2003 - N=3163

5%

19%

9%25%

15%

20%

16%

30%

/+1%

/+1%

/+1%/+1%

/+3%

/+3%

/+6%

/+1%

0%

10%

20%

30%

40%

IEC

ARA

Thiazidiques

Non thiazidiques

InhCa

Alphas et centraux

B-cardioselectifs

B-non selectifs

20012003

Les hypolipémiantsRecommandations Afssaps

En fonction du type de dyslipidémie

Type de dyslipidémie Traitement

Hypertriglycéridémie Fibrate

Hypercholestérolémie Statine

Dyslipidémie mixte Statine +/- Fibrate

En fonction du niveau de risque vasculaire

Risque élevé Statine

Site web Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/

DT2 - Délivrances d’hypolipémiants (42%) - N=3324 -

0%

10%

20%

30%

40%

50%

<55ans

55-64ans

65-74ans

≥75ans

Statines 25%Fibrates 18%Résines 0,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

<55ans

55-64ans

65-74ans

≥75ans

Femmes Hommes

≥1 hypolipémiant, par sexe et âge Types d’hypolipémiant par âge

DT2 - Niveau de risque vasculaire - N=1553 -

Facteurs de risque vasculaire définis par l’Afssaps : basés sur âge, sexe, tabagisme, HTA, HDL-cholestérol, albuminurie

Niveau Définition Distribution

Elevé Antécédents coronaire ou atteinte rénale ou diabète de + de 10 ans et au

moins 2 facteurs de risque

44%

Modéré + Diabète de moins de 10 ans et au moins 2 facteurs de risque

15%

Modéré - Un seul facteur de risque ou diabète d’au moins 5 ans mais sans aucun

facteur de risque

36%

Faible Diabète de moins de 5 ans et aucun facteur de risque

5%

DT2 - Niveau de risque vasculaire, contrôle du LDL-cholestérol et traitement par statine – N=1553

Niveau de risque

Traités par

Statine

Objectif LDL (g/L)

LDL > objectif

Parmi les personnes > objectif, % traitées

par statine

Elevé 30%(n=205)

≤1 48%(n=327)

32%(n=103)

Modéré + 23% (n=54)

≤1,3 26% (n=62)

21% (n=13)

Modéré - 21% (n=115)

≤1,6 7%(n=40)

25% (n=10)

Faible 20%(n=16)

≤1,9 -(n=1)

-(n=1)

Triglycérides

0%

20%

40%

60%

80%

<1,5g/L

[1,5-2g/L[

[2-4g/L[>=4g/L

Manquants

Au moins un traitement hypolipémiantStatinesFibratesDistribution de la population

DT2 - Délivrance d’hypolipémiants

par niveau de LDL et de triglycérides

- N=1553 -LDL-cholestérol

0%

20%

40%

60%

80%

<1g/L

[1-1,3g/L[

[1,3-1,6g/L[

>=1,6g/L

Manquants

Au moins un traitement hypolipémiantStatinesFibratesDistribution de la population

0%

20%

40%

60%

80%

Au moins un traitement hypolipémiant

Statines

Fibrates

Distribution

DT2 - Délivrances d’hypolipémiants par type de dyslipidémie - N=1553

DT2 - Prise en charge du risque néphronique : IEC et ARA

Recommandations Afssaps (2006)

Stade microalbuminurie

Stade macroalbuminurie

IEC ou ARA

+/- autres antihypertenseurs

(thiazidiques)

IEC ou ARA

+ Diurétiques

DT2 - Délivrances d’IEC et/ou ARA (44%) - N=3324Délivrances par sexe

et âge

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

<55ans

55-64ans

65-74ans

≥75ans

Femmes Hommes

Types de protecteur néphronique par âge

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

<55ans

55-64ans

65-74ans

≥75ans

IEC ou ARA IEC ARA

DT2 - Délivrance d’IEC/ARA par niveaux d’albuminurie - N=1553

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Normo Micro Macro Manquante

IEC ou ARA IEC ARA Distribution de la population

Albuminurie

Les antithrombotiques

• 4 classes

- Antiagrégants plaquettaires, dont : Antiagrégants et aspirine à faible dose Aspirine analgésique

- Anti-vitamines K

- Héparines

- Fibrinolytiques

DT2 - Délivrances d’antithrombotiques (33%) - N=3324

Types d'antithrombotiques par âge

0%

10%

20%

30%

40%

50%

<55ans

55-64ans

65-74ans

≥75ans

Au moins un antithrombotiqueAntiagrégants plaquettairesAspirine à doses analgésiquesAVKHéparines

Par âge et sexe

0%

10%

20%

30%

40%

50%

<55ans

55-64ans

65-74ans

≥75ans

Femmes Hommes

DT2 : Délivrances d’antithrombotiques

par niveau de risque vasculaire - N=3324

0%

20%

40%

60%

80%

Patients aveccomplicationcoronarienne

Sans complicationmais avec facteur de

risque

Sans complication, nifacteur de risque

Au moins un traitement antithrombotiqueAntiagrégants plaquettaires AVK HéparinesDistribution de la population

Facteurs de risque : HTA, hypercholestérolémie, tabagisme actuel

Polythérapie du diabétique de type 2 coronarien

Recommandations Afssaps

1999

Bêta-bloquant

Antiagrégant plaquettaire

2006

Bêta-bloquant ou InhCa

Antiagrégant plaquettaire

Statine

IEC ou ARASite web Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/

Fréquence de délivrance d’une polythérapie chez les coronariens, en 2001

et 2003 - N=543 -

Fréquence de délivrance des classes recommandées

0

20

40

60

80

B- ou

InhC

a*

Statin

es

IEC/A

RA

Antiag

réga

nts*

*

%

Nombre de classes recommandées effectivement

délivrées

0

20

40

60

80

0 1 2 3 4Nb de classes délivrées

%

20012003

49%/53%

* vérapamil ou diltiazem

** ou autres antithrombotiques

Diabète de type 2 :

Déterminants d’une bonne prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire,

chez les coronariens, en 2001

« avoir reçu au moins une délivrance d’antiagrégant et de bêtabloquant au dernier trimestre 2001 »

(recommandations Afssaps 1999)

DT2 – Facteurs associés à la délivrance de bêta-bloquants+antiagrégants

(recommandations Afssaps 1999)

Angor, infarctus

et/ou revascularisation

n=578

Angor ou infarctus

sans revascularisation

n=281

Modèle 1 Modèle 2 Modèle 3

Age < 55 ans

55-70 ans

≥ 70 ans

0,8 [0,4-1,5]

1,4 [1,0-2,0]

1

0,7 [0,4-1,4]

1,3 [0,9-1,9]

1

0,7 [0,2-2,1]

0,9 [0,5-1,7]

1

Hommes 2,6 [1,8-3,8] 1,7 [1,1-2,6] 1,7 [1,0-3,0]

Hypertension - 1,7 [1,1-2,5] -

Revascularisation - 2,2 [1,5-3,2] -

Consultation d’un cardiologue libéral

- - 2,9 [1,6-5,3]

Limites

Pas d’information sur l’observance

1 molécule = plusieurs indications (IEC, ARA II, InhCa)

Biais de réponse ? Répondants : - Moins souvent traités par : bêta-bloquants, diurétiques,

traitements à visée cardiovasculaire dans leur ensemble.

- Plus souvent traités par statines.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

>=1 traitement

B-bloquants

IEC

AR

A

Diurétiques

InhCa

Alphas et centraux

Hypolipém

iantsA

ntitrhombotiques

Répondants Non répondants

Fréquence de délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire chez les répondants

(n=3646) et non répondants (n=6341) d’Entred

Hypertension artérielle

PA > 130/80 mmHg : 2 personnes sur 3 Intensifier la prise en charge

Sous utilisation des associations

Qualité de la mesure de la pression artérielle ? A mesurer au mm près Avec un brassard adapté aux 36% d’obèses

Surestimation

Choix des molécules globalement correct

Prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire des DT2

Conclusions (1)

Dyslipidémies Sous-utilisation des hypolipémiants entre 65 et

80 ans Sous-utilisation générale des statines

MicroalbuminurieParamètre peu dosé FdR peu reconnu Peu de personnes traitées

Quadrithérapie du coronarien : à intensifier

Prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire des DT2

Conclusions (2)

Le suivi des diabétiques de type 2 est assuré essentiellement

par les médecins généralistes

Médecins généralistes

Spécialistes hospitaliers

Endocrinologues libéraux

Endocrinologues hospitaliers et libéraux

86%

3%

10%1%

0% 50% 100%

Pas du tout satisfait Plutôt pas satisfait Plutôt satisfait Très satisfait

Satisfaction des médecins de leur propre prise en charge du diabète

Contrôle Glycémie

Autres FR

Soutien psychologique

Prise en charge

Éducation et conseils

Diététique

Activité physique

Perspectives

- Au moins 1 personne diabétique sur 2 décède d’une maladie cardiovasculaire

- Objectif 55 de la Loi de santé publique : (http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANX0300055L) réduire la fréquence et la gravité des complications du diabète, notamment cardiovasculaires

- Écarts importants entre les pratiques 2001-2003 et les recommandations 2005-2006 (et 1999)

Valoriser les recommandations auprès des médecins généralistes

Planifier le coût d’une prise en charge intensifiée

ENTRED Comité scientifiqueN. BELTZER M-H. BERNARD J. BLOCH J. CHWALOW V. COLICHE B.

DETOURNAYE. ESCHWEGE A. FAGOT-CAMPAGNA S. FOSSEA. HOCHART P. LECOMTE M. MALINSKYE. MOLLET M-C. NUTTENS A. PENFORNISC. PETIT AL. PHAM D. SIMONN. VALLIER M. VARROUD-VIAL A. WEILL

Les personnes diabétiques et les médecins qui ont participé à l’étude Entred sont chaleureusement remerciés pour leur contribution.

Diaporama disponible sur http : //www.invs.sante.fr/entred Remerciements : Claire Marant

ANCRED Association Nationale de Coordination des Réseaux de soins aux Diabétiques