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Diagnostic de
l’hypovolémie peropératoire
Bernard CHOLLEY
Département d’Anesthésie-réanimationHôpital Lariboisière
Paris
Hypovolémie ???
• Quelle est la valeur « normale » de
la volémie ?
• Est-ce vraiment l’hypovolémie qui
est notre problème ?
Hypovolémie
Hypoperfusion
Perfusion « adéquate »
1. PRESSION– Pression intra-luminale >pression externe
2. DEBIT– Apports d’O2 et de métabolites
– Epuration du CO2 et des catabolites
Perfusion adéquate ?
• Le plus souvent, le seul aspect de la perfusion que nous
monitorons est la pression artérielle systémique
• La PAS étant étroitement régulée, ses variations sont
relativement indépendantes de celles du débit, même
sous anesthésie
• La connaissance du débit est très utile pour évaluer
l’autre aspect de la perfusion (i.e.: « transport »)
Quand la perfusion est-elle « adéquate » ?
• Quel débit cardiaque est bon pour le patient ?
• Réponse: celui qui satisfait la demande en O2 de chaque cellule
• Comment le savoir ?
• Réponse: impossible
Débitcardiaque
PréchargeA B
•Peut-on prédire la réponse au remplissage ?•Peut-on la quantifier ?
Augmentation du % de volume contraint
Remplissage Veinoconstriction
Abaissement de la pression d’opposition au retour veineux
Agent inotrope
Venous reservoir characteristics& right atrial pressure
Cardiac failureLong distance runner
Pressions de remplissage ?
CVP (mmHg)
0 5 10 15 20 25
% In
crea
se in
SV
-40
-20
0
20
40
60
80
Can Echo help ?
LV End-Diastolic Area
• End-diastolic Area is related to end-
diastolic volume: proportional to the stretch
of cardiac fibers ( preload)
• Easy to measure (TEE), reproducible
• Reduction in LVEDA proportional to blood
volume spoliation during hemorrhage Swenson et al., Anesth Analg 1996Cheung et al., Anesthesiology 1994Reich et al., Anesthesiology 1993
LV End-Diastolic Area
In ICU patients:
• If cardiac cavities are not “empty”, or if
baseline size is not known: ?????
• EDA is not influenced by fluid challengesAxler et al., Crit Care Med 1997
• EDA value is not predictive of % increase in stroke volume after a fluid challenge
Tousignant et al., Anesth Analg 2000
Tousignant et al., Anesth Analg 2000
Estimation of filling pressures1) Using M mode echo
Askenasi et al., JACC 1983
2) Using pulsed-wave Doppler • PCWP: transmitral and PV flow velocities
Kuecherer et al., Circulation 1990Nomura et al., Anesth Analg 1997
• RAP: tricuspid and supra-hepatic vein flowNagueh et al., Circulation 1996Ommen et al. Mayo Clin Proc 2000
3) Using the diameter of inferior vena cavaKircher et al., Am J Cardiol 1990Jue et al., JASE 1992
EA
E
AE
A
dt: dt dt:
Hypovolemia Normal Excess Fluids
Transmitral flow velocity patterns
: Direct correlation between E/A and PCWP
ITVsz
ECG
ITVd
Pulmonary venous flow pattern
PV velocity
When LAP increases, the systolic fraction decreases
: inverse correlation between %ITVs and PCWP
Estimation of filling pressures using pulsed wave Doppler
• Characteristic changes in Doppler flow patterns are only produced by very high filling pressures
• Only rough estimations of filling pressures can be obtained (bias ± 5 mmHg !!!)
• Need a trained operator
Diameter of the Inferior Vena Cava
• Vessel diameter and its variation with spontaneous breathing are correlated with RAP
Nagueh et al., Circulation 1996
Kircher et al., Am J Cardiol 1990
• No correlation in mechanically ventilated patients
• IVC diameter<12mm, RAP<10mmHg (sensitivity = 25%)
Jue et al., JASE 1992
Diameter of the Inferior Vena Cava
• Reflects the distension of large veins, one of the determinants of venous return
• Patients who have a reduction in RAP during inspiration increase their cardiac output in response to fluids
Magder et al., J Crit Care 1992
• Patients who have a reduction in IVC diameter during inspiration have a reserve in venous stressed volume that can be recruited
Variations respiratoires
du VES ou de la PAS
• POD ou PAPo• Surface du VG en télédiastole• Volume d’éjection systolique ou débit
cardiaque• Pression artérielle (down; %PP)
Aucun de ces paramètres ne peut nous permettre d’affirmer que la volémie est « suffisante » ou pas.
CardiacOutput
PreloadA B
C D
« Optimal » cardiac output
Str
oke
Vo
lum
e (
ml)
0
20
40
60
80
100
120
Ba
selin
e
25
0 cc
50
0 cc
Mesurer le débit cardiaque
représente le seul moyen
effectif de déterminer la
limite supérieure du
remplissage tolérable pour
le patient
Intérêt de maximaliser le débit cardiaque et le transport en
oxygène ?
• 14 études randomisées ayant testé l’optimisation du transport en O2
• 6 études: réduction de mortalité
• 4 études: réduction de morbidité
• Probablement oui chez les patients chirurgicaux à “haut risque”
Elective cardiac surgeryPerioperative plasma volume expansion
Mythen, et al; Arch Surg 1995
Max SV Control Pvalue
Low pHi (%) 7 56 <0.01
Majorcomplications
0 6 <0.01
Days in hospital 6.4 10.1 =0.011
Proximal femoral fracture Perioperative plasma volume expansion
Sinclair, et al; BMJ 1997
Max SV Control P value
SV (ml) +13 -6 <0.001
CO (L/min) +1.0 -0.25 <0.05
Crystalloid (ml) 725 1000 NS
Colloid (ml) 750 0 <0.001
Hospital Stay After Proximal Femoral Fracture
Sinclair et al; BMJ 1997
Monitorage du débit cardiaque
• Indispensable chez le patients les plus « à risque »
• La thermodilution associée au cathétérisme de l’AP
reste une technique incontournable
• De nouvelles techniques facilitent l’obtention du débit
et peuvent trouver leur place chez les patients chez qui
les pressions droites et la SvO2 ne sont pas
nécessaires
Venous Reservoir
RightHeart
Lungs LeftHeart
Arteries
Arterioles+
Capillaries
StressedVolume
UnstressedVolume
Au total:
• Le VES est un paramètre clé pour optimiser le remplissage des patients
• Sa mesure est désormais facile et peu invasive grâce aux nouvelles techniques de mesure du débit cardiaque
• Une stratégie basée sur l ’optimisation du VES peut avoir un impact bénéfique en terme de pronostic pour les patients chirurgicaux à haut risque
• A-t-on le droit de s’en passer ?
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