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M THAUNAT
JP. HAGER
Rupture du Ligament croisé postérieur
Centre Orthopédique Santy, Lyon
Epidémiologie
3-37% des lésions traumatismes du genou (Daniel, Fanelli)
Lésions isolées spécifiques aux sportifs (Parolie, Fawler)
Coupe monde 2007 : rupture
LCP chez 8 joueurs sur 50
0
5
10
15
20
25
Lésion
méniscale
LLI LCA Lux. Patella LCP
2523
21
5
2
Répartition des lésions du genou
Le LCP
Tibia
LCP
Fémur LCA
- Ligament le plus « important » du genou ( taille , résistance)
- Méca lésionnel vulnérant++
80% à 90° flexion
Frein primaire de la Translation Postérieure du tibia
Frein secondaire de la RE
- Rupture: laxité postérieure + déplacement postéromédial du centre rotation du genou
Evolution des ruptures du LCP
Phase d’adaptation fonctionnelle 3 à 18 mois ; principe compensation Q
Douleur et instabilité (escaliers et flexion)
Phase de tolérance fonctionnelle 15 à 25 ans
Altérations cartilagineuses ( 62%remaniements) par trouble cinématique du genou
Stade de l’arthrose symptomatique 25% des cas
FTI + bascule en varus / équilibrée évolution lente
H. Dejour, Histoire naturelle de la rupture du LCP, R.C.O 1988.
Quelles techniques?
Quel diagnostic ?
Isolée?
Aigue/Chronique?
Orthopédique?
Chirurgical?
TQ, DIDT…
1 ou 2 Fx..
Quelles indications?
Les mécanismes lésionnels
•Le test de contraction active du quadriceps
La subluxation postérieure
du tibia
« posterior tibial
sag sign »
Le Tiroir Postérieur à 90°
Le diagnostique clinique
Examen des lésions associées
Subluxation rotatoire du fémur
HUGSTON’S
TEST
H.M.E. : Hyper-mobilité externe
Tiroirs en rotation à 90°
Classification
Aigu ou chronique
Gravité Grade I :débord antérieur du tibia = 0-5mm
Grade II :plus de débord + subluxation = 5 à 10mm
Grade III: subluxation >10mm + « posterior sag » évident
Recherche d’une lésion associée Postéro-latérale +++
HME+, hugston test
Postéro-médiale
LCA
Evaluation de la laxité
1. Clinique manuelle
2. KT 1000
3. Clichés en TP (n=10)
TELOS moyenne = 10,9mm
Examens paracliniques
Radiographies du genou F+P en urgence
Radiographies en charge: face en extension et en schuss, clichés dynamiques
TELOS en tiroir postérieur à 90° de flexion
Evaluation de la laxité
1. Laxité > 10 mm : lésion d’1 autre structure nécessitant un traitement spécifique
2. Evaluation de la cicatrisation
3. Référence en cas de nouveau traumatisme
IRM Rupture du LCP
IRM trompeuse pour les lésions anciennes
22 mois : cicatrisation, mais insertion
tibiale trop antérieure
48 mois plus tard Persistance d’une
laxité postérieure
IRM et lésions périphériques
• Dépister Les lésions périphériques… Et le LCA
Atteinte post. externe
Rupture isolée LCP
Clinique + RX + IRM
partielle < 5mm
conservateur
Surveillance
> laxité
reprise sport 3 mois
5-9 mm > 10 mm
« agé » « jeune »
Reconstruction ?
Noyes FR
Am J Knee Surg 1996
Utiliser l’action bénéfique de la pesanteur
F pesanteur
F de coaptation
F de TA
Rééducation favorable en décubitus ventral, mais difficile les premières semaines : •Pas de contact visuel direct kiné/patient appréhension
contraction réflexe des ischio-jambiers
S’opposer à la translation postérieure du tibia
Supprimer l’action des Ischio-Jambiers
Interdire flexion active
+
Utiliser ou contrecarrer l’action de la pesanteur
Appui sous le tibia Décubitus ventral Contraction du quadriceps
La série
29 joueurs de rugby suivis pour une rupture du LCP, non opérés, traité fonctionnellement
28 joueurs revus : clinique + radio
+/-TELOS Age 29 ans
Accident
Match: 22 cas sur 32
18 coté droit et 13 gauche
Etat du terrain: pas d’influence
Mécanisme lésionnel ?
Diagnostic initial
Signes fonctionnels inconstants
Craquement = 12
Déboîtement = 5
Instabilité = 12
Douleur = 54/100 (0-99)
Gonflement = 20
Poursuite du match = 10
Examens complémentaires
IRM (n=19) Analyse de la zone lésionnelle
Contusion osseuse (5)
Lésion chondrale (1)
Lésion méniscale (1)
Etude des lésions:
postéro-latérales
Postéro-médiales
Diagnostic initial
Rupture du LCP n = 18 soit 58%
confirmation paraclinique « facile »
traitement adapté
Entorses non étiquetées n = 10
nouvel examen « à froid »
importance du bilan d’imagerie
Diagnostic érroné « rupture du LCA » n=3
errance diagnostique
retard thérapeutique
délai allongé de reprise du sport
Rééducation
Repos sportif: 69 jours (15-300) Orthèse en extension 24 jours (n=10) Rééducation précoce (n=16) / différée
(4) Récupération des mobilités articulaires Renforcement quadricipital (bicyclette,
escaliers, presse…) en CCF et co-contraction.
Travail proprioceptif spécifique
Résultats
Recul = 6 ans (1-259 mois)
Délai moyen de reprise du jeu : 100 jours (30-380)
Gain subjectif IKDC:
45 / 100 avant prise en charge
86 / 100 après rééducation
94 / 100 au recul
Douleur = 8
Hydarthrose = 3
Pas de gêne dans le jeu
Suivi radiologique
TELOS de contrôle à 90°, n = 19 patients
TP = 8,5 mm (gain = 4,6 mm)
Remaniements arthrosiques n = 10 patients
Conclusions
Les pièges: Les lésions associées : clinique et imagerie
Les lésions non diagnostiquées « Y penser »
La rééducation mal conduite
Les certitudes Bonne tolérance avec reprise rapide
Symptômes mineurs
Chirurgie seulement en cas d’échec
Les incertitudes Evolution a long terme : arthrose ?
Fiabilisation des techniques chirurgicales
Quelles indications
• Lésions fraiches et périphériques
• IRM objective les lésions périphériques ( +/- LCA)
• Laximétrie importante > 10 mm
Chirurgie rapide
Quelles indications Lésions chroniques
• IRM objective une rupture
isolée
• Laximétrie Dp>10 mm
Instabilité clinique objective
Sportif demandeur
Statut méniscal
Pas instabilité
Sportif loisir
Statut méniscal
Résultats sur la laxité (Télos) Sympo. 2004
Amélioration post opératoire p<0,001
Gain moyen de 6mm (47%)
Pré opératoire Post opératoire
Laxité différentielle
12,8 +/- 6,7 6,8 +/- 7,2
En Pratique…
• Récent:
• Traitement orthopédique • Grade 1 et 2
• Attelle 6 sem
Luxem
bourg
En Pratique…
• Récent:
Lars 1-2 Fx
• Fx AL
• Sportif ? ( niveau)?
DIDT Mono fx
En Pratique…
• Chronique:
DIDT Mono
DIDT 2 fx
TQ 2fx
Allograft DIDT Mono
LCP 33 30 3 21 8 1 12 5
LCA 243 800 170 270 364 160 520 150
% 12 3.6 2 7 2.1 0.6 2.2 3.2
en 2011?
2-3%... Effet « centre »?
Chirurgie difficile…
Conclusion SFA 2004
• gain de 50% sur le TP
• meilleur résultat sous arthroscopie
• même résultat 1 Fx ou 2 Fx
• double fixation sur le tibia
• appui immédiat possible
• rééducation en décubitus ventral
OBJECTIFS
Réduire et contrôler dans le temps la subluxation postérieure du tibia
Tiroir
postérieur Tiroir
antérieur
Postérieur Antérieur
Une seule installation
Technique moins invasive
Meilleurs résultats laximétriques (SFA 2004)
Meilleure flexion post opératoire (SFA 2004)
Choix d’une technique arthroscopique
Moyens
Réductibilité clinique Réductibilité radiologique
si doute
Préalable a toute chirurgie
Matériel
Equipement de chirurgie arthroscopique
Optique 30°
Viseurs + instruments spécifiques LCP
Coagulation résection par radio fréquence
Shaver gros calibre
positionnement des tunnels
Passage rétrospinal et intra articulaire de la greffe de tibia vers fémur (évite l’invagination des tissus mous)
Positionnement de la greffe
Double contrôle : arthroscopique et
radiographique
Contrôle radiographique
obligatoire +++
Bien contrôler la fixation tibiale et fémorale
Meilleurs résultats des doubles fixations (SFA 2004)
Choix de la fixation : double fixation
Voies d’abord PI
contrôle visuel ◦ Ménisques
◦ Tendon poplité
◦ Artère poplité
◦ NON SYSTEMATIQUE
◦ Visualisation
◦ Conservation reliquat LCP
Voie transtibiale <5 mm en avant de la corticale postérieure
ou moitié inférieure de la surface rétrospinale
50°
<5 mm
Contrôle scopique et intra articulaire
Danger vasculaire !! à 1 centimètre
VOIE AI
VOIE PI
Contrôle scopique et intra articulaire
impératif
Danger vasculaire !! à 1 centimètre
VOIE AI
VOIE PI
Préparation du tunnel fémoral Compromis
Position 1h 30 genou droit
Centre du tunnel 8 mm en arrière du cartilage
Si greffon de 10mm , retrait de 5 mm
strobel
C
I
LCA
Tunnel fémoral 2 faisceaux
PM
AL
Position
• Antero latéral. 11h . 8 a 10 mm en arrière du cartilage
• Postéro médial . 3h . 6 mm en arrière de la broche AL
1h
3h
Le faisceau AL est tendu en premier et fixé à 70
de
flexion
Le faisceau PM à 30
de flexion
En décubitus dorsal il faudra réduire le tiroir postérieur spontané
Mise en tension
Merci
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