Le Syndrome Douloureux Rotulien démarche diagnostique

principes thérapeutiques

Dr. Yann Fournier

Centre Orthopédique Santy – Lyon

Olympique Lyonnais

DIU pathologies locomotrices liées à la pratique du sport – 03 avril 2015

SDR - Généralités

motif de consultation très fréquent en Orthopédie et Médecine du sport

pathologie la plus fréquente du genou chez < 20 ans

diagnostic d’élimination ++

physiopathologie : contraction concentrique du quadriceps pression excessive rotule sur fémur

SDR – Classification sémiologique (H. Dejour)

Instabilité rotulienne objective (IRO) accident d’instabilité vraie

(luxation / subluxation)

Syndrome douloureux rotulien (SDR) sur anomalies morpho : IR potentielles

(pas d’antécédents de luxation) sans anomalies morpho : - 2 aire : post chirurgical , post trauma - primitif : adolescente +++

SDR – Démarche diagnostique

Interrogatoire : +++

Examen clinique : complet

+/- Bilan d’imagerie : adapté

DOULEUR INSTABILITE

SDR – Signes fonctionnels uni ou bilatérale DOULEUR +++ : antérieure : rotulienne et / ou péri-rotulienne ( int.++)

mécanique : statique : position assise prolongée, « signe du cinéma », voiture dynamique : montée / descente escaliers ( 3,3 - 5 * PC)

position accroupie, marche terrain pente +/- pseudoblocage : sensation accrochage +/- craquement : lors flexion / extension +/- « instabilité » subjective : sensation dérobement (inhibition Q)

SDR – Signes physiques EC complet genou (bilatéral ++) : testings ligamentaires, méniscaux

recherche d’épanchement : rare

étude mobilité articulaire : conservée et indolore recurvatum (hyperlordose lombaire ?)

+/- flexum antalgique, réductible

examen du rachis, de la hanche

étude du morphotype : valgum ++

étude des raideurs des chaines musculaires: post +++, ant., fléch. hanche, rotat ext.

recherche d’amyotrophie musculaire : quadriceps (vaste interne)

SDR – Signes physiques

Les tests patellaires : douleur antérieure à palpation facette rotule (int ++)

« Glide test » : test de mobilité patellaire : Hypermobilité ?

« Tilt » patellaire: test de bascule rotulienne

« Signe du rabot » : recherche frottement ou accrochage

« Zohlen test » : ascension contrariée de la rotule

« Smilie test » : appréhension à subluxation rotulienne

SDR – Bilan d’imagerie

recherche de facteurs favorisants d’IR

élimine les diagnostics différentiels +++

radiographie : F + P + VA rotules 30°flexion

dysplasie trochlée patella alta subluxation ext.

IRM : rassurante

Arthro TDM : chondropathie rotulienne +/- altim IA

TDM morpho : calculs paramètres rotuliens

SDR – Bilan d’imagerie

4 Facteurs anatomiques d’IR :

dysplasie trochlée : signe du croisement (96% IRO)

TA GT> 20 mm (56% IRO)

bascule rotulienne TILT >20° (rupture LPFM) (83% IRO)

patella alta > 1,2 (indice Caton et Deschamps) (30% IRO)

SDR – Facteurs favorisants

Intrinsèques :

anomalies anatomiques : DFP, patella alta défaut d’alignement et altération de biomécanique MI (morpho avec genu valgum, recurvatum) hypermobilité rotulienne raideur musculaire : IJ ++, Q , TFL dysfonction musculaire : faiblesse du quadriceps (vaste interne)

Extrinsèques :

type sport : impact , musculation (squat 7* pc)

conditions environnementales : escaliers, trail type surface, équipement (chaussures)

SDR – Diagnostic différentiel

pathologie de l’appareil extenseur : tendinopathie rotulienne, quadricipitale ostéochondroses de croissance : Osgood, Sinding fracture fatigue rotule (skieur)

ostéochondrite rotulienne ou condylienne

pathologies méniscales

pathologies rhumatismales, tumorales

douleur projetée : coxofémorale, radiculaire L2, L3, L4

SDR – Principes thérapeutiques

traitement symptomatique ET étiologique

individuel, adapté à chaque patient et situation

objectif suppression des contraintes FP anormales ou excessives

nécessité d’expliquer la problématique (compliance du patient +++ et implication des différents intervenants)

rassurer le patient, dédramatiser la douleur

SDR – Principes thérapeutiques

Antalgique AINS

Orthèses plantaires

Grenouillère rotulienne

Kinésithérapie Isocinétisme

Infiltration (corticoïdes

/visco)

Chondroprotecteurs

« Repos » sportif

SDR

SDR – Principes thérapeutiques

repos sportif : complet ou adapté rodage articulaire (vélo) : trophicité articulaire

antalgique, AINS ?

Orthèses rotuliennes : sécurité ?

Orthèses plantaires +++ correction troubles statiques correction troubles dynamiques

ALTIM ? : souvent -

visco : effet +/- , recommandation ?

chondroprotecteurs : études ? >18 ans ?

SDR – Principes thérapeutiques

Kinésithérapie : RESPECT DE LA « NON DOULEUR » physiothérapie antalgique cryothérapie, massage +/- balnéothérapie étirements musculaires : IJ ++ , Q , TFL, add +/- RPG type Mézières renforcement musculaire progressif CCO : genou extension, contraction statique, électrostimulation puis travail en CCF, palier successif charges et angles de flexion genou (cales) renforcement des stabilisateurs de hanche proprioception : bipodal, unipodal

SDR – Principes thérapeutiques

Isocinétisme : principe de fonctionnement : Q, I évaluation force musculaire agoniste/antagoniste contraction volontaire vitesse constante résistance auto adaptée (sécurité) - mode concentrique - mode excentrique

interprétation : ratio conventionnel : IJ conc. 60 / Q conc. 60 > 0,50 ratio fonctionnel : IJ exc. 30 / Q conc. 240 > 0,90 calcul indice fatigabilité

SDR – Principes thérapeutiques

ISOCINETISME : Profil ISO de SDR inhibition du Q en conc.

difficulté à maintenir Q exc. (plateau)

déficit Q conc. / Q controlatéral : incompétence vi

déficit Q exc. / Q controlatéral : amortisseur incompétent

indice fatigabilité effondré (défaut recrutement fibres rapides)

Chondropathie rotulienne

ulcération cartilagineuse rotulienne épanchement bilan imagerie : RX + IRM +/- arthro TDM infiltrations altim +/- visco +/- isocinétisme / semelles ortho

réathlétisation adaptée

SDR secondaires

Post chirurgicaux : LCA / méniscectomie / LPFM Post traumatiques (choc direct, hyperextension)

renforcement musculaire ISO +/- visco - réathlétisation

IR Objective

subluxation / luxation rotulienne

interrogatoire +++

tableau clinique de SDR - SIMILE

IRM : lésion de passage +++

chirurgie : - LPFM ++ (si >2 épisodes)

- transposition TTA - abaissement rotulien

risques : dégradation cartilagineuse patellaire AFP

SDR - Conclusions

pathologie très fréquente

démarche diagnostique précise :

interrogatoire + EC complet +/- imagerie adaptée

2 maitres mots : DOULEUR et INSTABILITE

PEC thérapeutique individualisée et multifactorielle

chirurgie RARE dans les SDR primitifs , fréquente si IRO

RASSURER le patient et EXPLIQUER la pathologie ++

MERCI …