View
216
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Docteur, j’ai mal à la poitrine
M Seck (1), S Aubry (1), B Kantelip (2), L Chaigneau (3), E Delabrousse (1), B kastler (1)
(1) Pôle Imagerie, CHU Besançon,
(2) Service d’anatomopathologie, CHU Besançon (3) Service d’oncologie, CHU Besançon
CAS CLINIQUE
Patient de 64 ans
Atcd :
o bucheron
o fumeur
Consulte pour :
o toux sèche
o douleurs basithoraciques gauches
o altération de l’état général
Examen clinique sans particularité
CAS CLINIQUE
1ère RP: pleuropneumopathie basale gauche
Antibiothérapie sans succès
2ème RP 3 mois après (fig 1):
o nodules sous hilaires gauches
o élargissement hilaire homolatéral
processus néoplasique +++
Fig 1
CAS CLINIQUE
Angioscanner thoracique:
o thrombose APG et ses branches
o thrombose complète de l’ALIG et
partielle l’ALSG
o matériel obstructif hypodense
o pdc discrète
o extension endoluminale et
exoluminale
o envahissement de la paroi artérielle
Fig 2
CAS CLINIQUE
o multiples lésions nodulaires au
contact des artères thrombosées
o localisations secondaires +++
Fig 3
CAS CLINIQUE
Artériographie pulmonaire
o atteinte partielle du tronc commun
de l’AP
o obstruction quasi complète de
l’APG
o obstruction complète de la
branche lobaire inférieure gauche
Fig 4
CAS CLINIQUE
IRM avec des séq T1 et T2
Résultats inférieurs à ceux de l’angioscanner sur
ce patient
Processus tissulaire de signal hétérogène
obstruant l’APG et ses branches de division
Envahissement des parois artérielles
Fig 5
Fig 6
CAS CLINIQUE
Microscopie après biopsie scannoguidée:
o prolifération tumorale de cellules de petite tailles
o cytoplasme acidophile avec RNC
o noyaux hyperchromatiques (fig 7)
o Anisocaryose marquée et mitoses +++(fig 8)
o Immunohistochimie: vimentine positive(fig 7),
autres marqueurs négatifs
o Dc histologique: sarcome indifférencié à
cellules rondes de l’AP
Fig 7
Fig 8
CAS CLINIQUE
Traitement et évolution:
o Exérèse chirurgicale impossible à cause du stade très évolué de la
tumeur
o Malgré 4 cures de chimiothérapie associées secondairement à la
radiothérapie, décès survenue après 4 mois de traitement
SARCOME PRIMITIF DE L’ARTERE PULMONAIRE
INTRODUCTION
o Proliférations tumorales malignes développées aux dépens des cellules
mésenchymateuses multipotentes de l’intima de l’AP (7)
o Tumeurs très rares décrites pour la 1ère fois en 1923 par Mandelstann (1)
o Incidence mal connue
o Age de survenue presque tjrs > 30 ans (6)
o sex-ratio proche de 1 (1)
o Pas de facteur étiologique particulier (3)
o Tronc de l’AP et branches principales +++ (2)
o Pronostic sombre (1)
PRÉSENTATION CLINIQUE1
Peu spécifique rendant le diagnostic souvent tardif (11)
Tableau d’embolie pulm le plus souvent(12)
Dyspnée
Toux
Douleurs thoraciques
Parfois hémoptysie
PRÉSENTATION CLINIQUE2
Signes évocateurs de processus néoplasique à chercher (11):
AEG
Hippocratisme digital
Fièvre
Elts cliniques et paracliniques en faveur d’une obstruction néoplasique:
Absence de TVP associée
HTAP
Absence d’amélioration sous ttt anticoagulant (13)
INTÉRÊT DES TECHNIQUES D’IMAGERIE
MTEP - ? (15)
Rôle fondamental des techniques d’imagerie :
Détection et caractérisation
Diagnostic par biopsie scannoguidée
Bilan d’extension
Surveillance.
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Nle le plus souvent ou non spécifique (13)
Certains signes peuvent être retrouvés:
élargissement unilatéral d’un hile pulm
masse hilaire ou péri-hilaire
Nodules métastatiques +++
ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE
Signes non spécifiques:
image lacunaire, endoluminale,
polylobée, à contours irréguliers (15)
Ou un arrêt net du PDC
Mouvement de va-et-vient (19)
SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE
Pas de différence entre obstruction d’origine tumorale et MTEP(3)
Défaut de perfusion complet et unilatéral:
inhabituel dans la MTEP,
jusqu’à 90% dans le SAP (12)
PET-SCANNER
Dc ≠ processus tumoral et embolique
MTE métaboliquement inerte →fixation (-)
Processus tumoral métaboliquement actif → fixation (+)
Localisations secondaires pulm, médiastinales ou extra-thoraciques (12)
ANGIOSCANNER PULMONAIRE1
Examen de choix pour le bilan complet d’une obstruction AP (3)
Dc ≠ SAP et MTEP au scanner +++
Sensibilité estimée à 47% si TDM seul (1)
Sensibilité à 90% si Angio-TDM, IRM et TEP-TDM (1)
ANGIOSCANNER PULMONAIRE2
Signes TDM non spécifiques:
obstruction AP unilatérale massive
polylobé, densité tissulaire, distribution
ramifiée
rattachement à angle aigue (3)
ADP médiastinales associées (15)
ANGIOSCANNER PULMONAIRE3
Critères plus spécifiques:
Envahissement pariétal
Prise de contraste
Nodules pulm métastatiques
IRM
Très sensible SAP≠ MTEP (16)
Sensibilité 70% si IRM seule, 90% si
combinée au scanner et TEP
Masse tissulaire intraluminale:
de signal intermédiaire en T1
De signal inhomogène et intense en
T2
Gado ++(3)
Bilan d’extension locorégionnal (9)
TRAITEMENT
Ttt de choix des SAP: chirurgie radicale (8)
Apport des thérapies adjuvantes controversé :
améliorant la qualité de la survie pour certains (24)
sans rôle clairement défini pour d’autres (11)
PRONOSTIC
Pronostic très péjoratif:
médianes de survie entre 8 et 10 mois
survie à 5 ans de 6% (15)
CONCLUSION
Bonne connaissance de la sémiologie radiologique des SAP permet de
suspecter précocement le diagnostic et d’orienter vers des preuves
histologiques
PEC précoce modifie le pronostic naturellement fatale de cette pathologie
MERCI DE VOTRE ATTENTION
BIBLIOGRAPHIE1
1- Lecoeuvre V, Penel N, Grandmougin D, Taieb S et al. Primary leiomyosarcoma of pulmonary artery: a rare tumor mis-
diagnosed as pulmonary embolism. La revue de médecine interne 2003; 24: 45–48.
2- D’Andrea N, Romano V, Mattioli F, Candia S et al. Pulmonary artery leiomyosarcoma. Monaldi Arch Chest Dis 2003;
59: 4, 304-307.
3- Ganne PA, Tissier S, Meyer-Bisch L, Laurent V et al. Sarcome de l’artère pulmonaire dans le post-partum : aspects
scanographiques. J Radiol 2006 ; 87 :660-663.
4- Anderson MB, Kriett JM, Kapelanski DP, Tarasi R et al. Primary pulmonary artery.
5- Nicod P, Peterson KM, Levine MS, et al. Pulmonary angiography in severe chronic pulmonary hypertension. Ann
Intern Med 1987; 107: 565- 568.
6- Baker PB, Goodwin RA. Pulmonary artery sarcomas: a review and report of a case. Arch Pathol lab Med 1985; 109:
35-39.
7- Zhan H, William D, Michele E-J et al.Cytogenetic and molecular cytogenetic findings of intimal sarcoma. Cancer
Genetics and Cytogenetics 2007; 179: 146-149.
8- Kalliopi A, Christina G, Michael M et al. Primary leiomyosarcoma of the pulmonary artery: Is aggressive treatment
justified for a long survival? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2006; 132 (2): 435-436.
BIBLIOGRAPHIE2 9- Tissier S, Cordreanu A, Nicolas M et al. Quel est votre diagnostic ? J Radiol 2005 ; 86 : 345-348.
10- Pestieau S, Detry O, Canivet J-L, Grenad T, Limet L. Sarcome primitif de l’artère pulmonaire. Rev Med Liege 1996 ;
51 : 11 : 681- 683.
11- Ana V-T, Adrián M-E, Ángel S-R. Intimal sarcoma of the pulmonary artery: diagnostic value of different imaging
techniques. Rev Esp Cardiol 2008; 61(12): 1355-1365.
12- Nicolas G, Caroline T-M, Samir B. Sarcome de l’artère pulmonaire, paradigme de l’oncologie orpheline thoracique.
Presse Med 2009; 38: 1167–1193.
13- Kim JH, Gutierrez FR, Semenkovich J. Primary leiomyosarcoma of the pulmonary artery: a diagnostic dilemma. Clin
Imaging 2003; 27: 206-211.
14- A Zidy, Hantous-Zannad S, Jribi R et al. Léiomyosarcome primitive de l’artère pulmonaire. J Radiol 2007 ; 88 : 75-
77.
15- Gérard A, Durieu I, Cordier JF. Sarcome de l’artère pulmonaire. Rev Med Interne 1999 ; 20 : 705-708.
16- Furest I, Marín M, Escribano P et al. Intimal sarcoma of the pulmonary artery: a rare cause of pulmonary
hypertension. Arch Bronconeumol 2006; 42(3): 148-150.
17- Angela A, Sarah A B, David L S. Leiomyosarcoma of the pulmonary artery masquerading as disseminated
tuberculosis. Respiratory Medicine CME 2010; 3: 44–47.
BIBLIOGRAPHIE3
18- Cliff K, Choong, Fracs et al. Failure of medical therapy for pulmonary “thromboembolic” disease: beware the
unsuspected primary sarcoma of the pulmonary artery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2004;
128(5): 763-765.
19- Robert LT, Amy T, Anthony Parker J et al. FDG imaging of a pulmonary artery sarcoma. Ann Thorac Surg 2000;
70: 1414 –1415.
20- Christine F, Martin S, Jan U B et al. Recurrent sarcoma originating from the pulmonary artery 6 years after
extensive thoracic resection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2008; 136 (4): 1093-1095.
21- Rafal RB, Nichols JN, Markisz JA. Pulmonary artery sarcoma: diagnosis and postoperative follow-up with
gadoliniumdiethylenetriamine pentaacetic acid-enhanced magnetic resonance imaging. Mayo Clinic Proc. 1995;
70: 173-176.
22- H. Fujii, M. Osako, H. Otani, H. Imamura, K. Shirai, N. Shikata, A. Tsubura, Primary pulmonary artery sarcoma.
Jpn Circ J 1998; 62: 379–381.
23- Hongying Z, William D. M, Michele E-J et al. Cytogenetic and molecular cytogenetic findings of intimal sarcoma.
Cancer Genetics and Cytogenetics 2007; 179: 146-149.
24- Meyer E, Kriegsmann J, Gaumann A et al. Surgical treatment of pulmonary artery sarcoma. J Thorac Cardiovasc
Surg 2001; 121(1): 77– 82
Recommended