Docteur Jean Reignier Service de réanimation CHD de la Vendée La Roche sur Yon Conduite pratique...

Docteur Jean ReignierService de réanimation

CHD de la VendéeLa Roche sur Yon

Conduite pratique de la nutrition en réanimation –Part 1

Nutrition = premier traitement prescrit en réanimation

• Nécessite un cathéter central• Facile à administrer• Pas de problème d’intolérance • Meilleur contrôle des apports• Ne sollicite pas un tube digestif

potentiellement ischémique

MAIS:• Nécessite un cathéter central• Risque infectieux peut-être accru• Tube digestif au repos = atrophie

villositaire• Complications hépatiques• Surmortalité?

Parentérale

• Plus physiologique• Pas de cathéter central• Voie « naturelle »• Préserve le tube digestif• Risque infectieux diminué?

MAIS:• Intolérance digestive• Nécessite souvent l’association de

prokinétique• Favorise ischémie digestive?• Surmortalité?

Entérale

Deux voies

Canadian Clinical Practice Guidelines - 2003• When considering nutrition support for critically ill patients, we strongly recommend the use

of EN over PNHeyland. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27; 355

ESPEN - 2006• All patients who are not expected to be on a full oral diet within 3 days (C)

• Patients who can be fed via the enteral route should receive EN Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006

ASPEN – SCCM - 2009• EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the critically ill patient who

requires nutrition support therapy (B)McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient.

JPEN 2009

La voie entérale est préconisée en 1ère intention

399 septic patients from 454 399 septic patients from 454 ICUICUProspective observational studyProspective observational study

Entérale = mortalité diminuée ?

Entérale vs parentérale Infections nosocomiales

Canadian Clinical Practice Guidelines – 2003• We recommend early EN (within 24–48 hours after admission to ICU) in critically ill patients

Heyland. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27; 355

ESPEN – 2006• Haemodynamically stable critically ill patients who have a functioning gastrointestinal tract

should be fed early (<24 h) (C)Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006

ASPEN – SCCM - 2009• Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission (C)

The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours (E) McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient.

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2009

La voie entérale doit être débutée le plus précocement possible après l’admission

The provision of early EN was associated with a significant reduction in mortality [OR = 0.34, 95% confidence interval (CI) 0.14–0.85] and pneumonia (OR = 0.31, 95% CI 0.12– 0.78).

La nutrition « dans la vraie vie »

Elke et al. Crit Care Med 2008

Cahill et al. Crit Care Med 2010

399 patients – 454 USIMortality 55,2%

1039 patients- 158 ICUMortality 29,3%

En réanimation, tout est « bon » pour arrêter la nutrition entérale

A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: What is prescribed? What is delivered? De Jonghe. Crit Care Med 2001

Etude prospective observationnelle51 patients

Déficit d’apport quotidien attribuable:•Intolérance digestive: 641 ml•Soins des voies aériennes: 745 ml•Procédures diagnostiques 567 ml

Le rapport calories administrées/ calories prescrites est inférieur avec la nutrition entérale / voie parentérale(86.8% vs 112.4%, p < .001)

Plus les patients sont graves, moins ils sont nourris

A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: What is prescribed? What is delivered? De Jonghe. Crit Care Med 2001

Etude prospective observationnelle51 patients

Réanimation = apports nutritionnels insuffisants

La nutrition administrée ne couvre en moyenne que 71 % des besoins caloriques du patient.

Les patients les plus graves sont les plus à risque de malnutrition.

Déficit calorique = risque accru de complications

Clinical Nutrition 2010

SAPS II > 56

Plan

• Gestion de l’intolérance digestive:

– Comment débuter la nutrition entérale ?

– Place de la sonde transpylorique

– Les populations à risque d’intolérance

– Les prokinétiques gastriques

– Quels critères d’intolérance digestive ? (Faut-il surveiller le résidu gastrique? )

• Diarrhée et nutrition entérale

• Le protocole de service

-Prospective observational study-153 patients-Nasogastric feeding

70 (46%) patients intolerant to enteral nutrition

52% with increased GAV

54% with vomiting

79% with upper digestive intolerance

Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications Hervé Mentec Crit Care Med 2001

Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: Measurement by 13C-octanoic acid breath test Ritz Crit Care Med 2001

Coefficient de vidange gastrique•30 patients ventilés•23 volontaires sains

Assessment of gastric emptying with a noninvasive breath test after intragastric infusion of a liquid meal labeled with 13C-octanoic acid

Hypo-contractilité et vidange gastrique retardée du patient de réanimation

Durée de vidange gastrique

Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications Hervé Mentec Crit Care Med 2001

Intolérance à la nutrition entérale et pneumopathie nosocomiale

Les patients intolérants à la nutrition entérale feront plus souvent une pneumopathie nosocomiale.

Les patients ayant développé une pneumopathie nosocomiale ont plus souvent vomis.

Hypokinésie antrale gastrique

Vidange gastrique retardée

Augmentation du volume gastrique résiduel (« Résidu gastrique »)

Reflux gastro-oesophagien

Vomissement et/ou inhalation

Pneumopathie associée à la ventilation mécanique

De l’hypocontractilité gastrique à la pneumopathie nosocomiale

Intolérance et recommandations

« Chez l’adulte, à la phase initiale, la survenue d’une intolérance digestive haute doit être recherchée par la mesure du volume résiduel gastrique toutes les 4 à 6 h, sans nécessité d’interrompre la nutrition [A.faible]. Le seuil définissant l’intolérance gastrique, le plus souvent retenu « à dire d’expert » est de 150 à 300 ml [A.faible]».

Thuong. Recommandations des experts de la Société de Réanimation de Langue Française. Nutrition entérale en réanimation. Réanimation 2003

« Administration of metoclopramide or erythromycin should be considered in patients with intolerance to enteral feeding e.g. with high gastric residuals (C) ».

Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006

« Gastric residual volumes in the range of 200-500 mL should raise concern and lead to the implementation of measures to reduce risk of aspiration ».

McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient.JPEN 2009

Débit de nutrition augmenté par palier ou maximal d’emblée?

•Randomized study: 50 patients with gradual onset (600 kcal/day, increase by 25 ml/hr/day) and 50 patients with immediate maximal flow rate (25 kcal/kg/day

•Similar baseline characteristics.

No difference in adverse events (no data on pneumonia)

Quelles solutions pour combattre l’intolérance gastrique à la NE ?

1. Améliorer la contractilité de l’estomac= avec un médicament « prokinétique »

2. Contourner l’estomac –Avec une sonde naso jéjunale, au-delà du pylore (« shunte » l’estomac)

3. …réduire voire interrompre le débit d’administration en cas de vomissements.

La sonde naso-jéjunale

• Permet d’augmenter les apports nutritionnels chez les patients intolérants

• Mais:– Nécessite presque toujours une endoscopie– Consommatrice de temps et de personnel– Ne réduit pas le risque d’inhalation et de pneumopathie nosocomiale

Est utilisé « en seconde ligne », chez les patients restant intolérants malgré un traitement prokinétique bien conduit.

Améliorer la contractilité gastrique

Les médicaments « prokinétiques »

–Cisapride (toxicité cardiaque; n’est plus utilisé)

–Métoclopramide (Primpéran)–Erythromycine

Erythromycin and early enteral nutrition in mechanically ventilated patients Reignier. Crit Care Med 2002

Erythromycin improves gastric emptying in critically ill patients intolerant of nasogastric feeding Chapman. Crit Care Med 2000

Success of feeding

Durée de vidange gastrique

Taux de vidange gastrique

Intolérance à la NE: tous les patients ne sont pas égaux

• Les patients traités par DV pendant au moins deux jours ont un résidu gastrique plus élevé que les autres.

Mentec, Crit Care Med 2001

• 42% des infirmières arrêtent la nutrition entérale lorsque leur patient est traité par décubitus ventral pour un SDRA.

Leonet, Intensive Care Med 2004.

Décubitus ventral= Augmentation des pressions intra-abdominales et intra-gastriques Déclive strict sans inclinaison du torse le plus souvent

Risque potentiellement accru d’intolérance à la NE, de reflux gastrooesophagien et de pneumopathie nosocomiale.

Décubitus ventral et nutrition entérale

Patients (%) intolerant to enteral nutrition

P<0,01

SupineProne

•Résidu gastrique en moyenne plus élevé dans le groupe DV à J1, J2 et J4.

•Groupe DV: les patients vomissaient plus lors des séances de DV que sur le dos (p<0,001; RR, 2,5; 95% CI, 1,5-4,0)

•Pneumopathie: 24% dans le groupe DD vs. 35% dans le groupe DV (NS)

Early enteral nutrition in mechanically ventilated patients in the prone position Reignier. Crit Care Med 2004

Before–after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients

turned in the prone position Reignier. Clinical Nutrition 2009

• Etude avant/après: 71 patients traités par DV pour une hypoxémie profonde (PaO2/FiO2 <150 avec FiO2 ≥0.6 et PEP ≥10)

• NE débutée dans les 48 h après intubation. Durée de l’étude: 5 jours.• Critères d’intolérance à la NE: Résidu gastrique > 250ml ( / 6 h) or vomissement• Patients demi-assis en période de décubitus dorsal.

Groupe “Avant”

•Débit de NE augmenté progressivement par paliers de 500ml/24 heures jusqu’à 2000 ml/24h.•Patients à plat en DV•Traitement de l’intolérance: Erythromycine (250mg/6h IV).

Groupe “Avant”

•Débit de NE augmenté progressivement par paliers de 500ml/24 heures jusqu’à 2000 ml/24h.•Patients à plat en DV•Traitement de l’intolérance: Erythromycine (250mg/6h IV).

Groupe “Intervention”

•Débit de NE augmenté par paliers de 25 ml/h toutes les 6h jusqu’à 85 ml/h•Patients inclinés à 25° en DV•Traitement préventif par érythromycine dès la première séance de DV

Groupe “Intervention”

•Débit de NE augmenté par paliers de 25 ml/h toutes les 6h jusqu’à 85 ml/h•Patients inclinés à 25° en DV•Traitement préventif par érythromycine dès la première séance de DV

Volume de NE administrée quotidiennement:

Control group (n=34)

Intervention group (n=38)

P value

Day 1 EN received in all patients (ml) 233 (130-500) 444 (300-900) <0.01

Patients in the PP, n 26 34 EN received in patients in the PP (ml) 250 (150-513) 394 (300-900) 0.064

Day 2 EN received in all patients (ml) 750 (450-1200) 1450 (1075-1800) <0.001

Patients in the PP, n 30 32 EN received in patients in the PP (ml) 750 (444-1050) 1415 (988-1800) <0.001

Day 3 EN received in all patients (ml) 1063 (660-1260) 1800 (1323-1921) <0.001

Patients in the PP, n 30 27 EN received in patients in the PP (ml) 1063 (500-1250) 1650 (1330-1920) 0.001

Day 4 EN received in all patients (ml) 1240 (620-1700) 1800 (1672-2040) <0.001

Patients in the PP, n 26 23 EN received in patients in the PP (ml) 1240 (750-1600) 1830 (1500-2040) <0.01

Day 5 EN received in all patients (ml) 1170 (472-1770) 1945 (1658-2040) <0.001

Patients in the PP, n 20 22 EN received in patients in the PP (ml) 1225 (800-1500) 1980 (1680-2040) <0.001

Intolerance à la NE:24 (71%) des patients “avant”24 (63%) des patients “après”

Résidus gastriques>250 ml/6h20 (59%) des patients “avant”20 (53%) des patients “après”

Vomissements12 (35%) des patients “avant”12 (32%) des patients “après”

Pneumopathies nosocomiales10 (29%) des patients “avant”9 (24%) des patients “après”

Intolerance à la NE:24 (71%) des patients “avant”24 (63%) des patients “après”

Résidus gastriques>250 ml/6h20 (59%) des patients “avant”20 (53%) des patients “après”

Vomissements12 (35%) des patients “avant”12 (32%) des patients “après”

Pneumopathies nosocomiales10 (29%) des patients “avant”9 (24%) des patients “après”

Before–after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients

turned in the prone position Reignier. Clinical Nutrition 2009

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