D.Pestiaux M.Vanhalewyn Centre Académique de Médecine Générale UCL Durbuy, 12 mai 2007

D.PestiauxM.VanhalewynCentre Académique de Médecine Générale UCLDurbuy, 12 mai 2007

Hiérarchie Dépendance momentanée Compétence “spécialisée” Découpage en micro

spécialisation

Réseau trans-disciplinaire Contextuel Globalité Continuité inter-

personnelle et informationnelle

Autonomie Proximité

Hospitalisations plus courtes Moyens financiers limités et

contraintes administratives Polypathologies

Multiplication des lieux de soins Multiplications des intervenants Délais de procédures

Mamm

ographies

Ce qui a changé: quelques Ce qui a changé: quelques chiffreschiffres

Entre 2000 et 2005: En médecine générale:

11.799 généralistes Diminution de 3,5 millions de contacts-patients en

MG 55% de DM Informatique

En médecine spécialisée: Augmentation de 1,8 millions de contacts-patients

Source: INAMI, mars 2007

Une approche centrée sur le “patient”!

la rencontre patient-médecin

L’agenda du patient L’agenda du médecin

Ses idées, croyances L’anamnèse (symptômes)Ses craintes L’examen physique (signes)Ses attentes Les investigations (tests)Ses émotions Les diagnostics cliniquesLes impacts sur sa vie

intégration des deux perspectives

Explications et plan de solution:Une compréhension et des décisions partagées

Adapté de M.Stewart et coll., 1995

Jacques

Hôpital Domicile ?

ImpulseoSISD

DMI

Trajets de soins

Des initiatives?

DMG

Postes de garde

Honoraires acte Forfait

Echelonnement Évaluation gériatrique pluridisciplinaire

Passeport diabète

Services Intégrés de Soins à Domicile Concertation multidisciplinaire Maximum 1X/An, présence GP (40 €),

infirmière, patient… Possibilité de réunion au domicile ou en

institution Difficulté de trouver un accord sur les

priorités(lieu de rencontre , de décision…) Peu utilisé

Francine

Introduit la relation privilégiée Introduit le dénominateur « population » Introduit le payement par « patient » Constitue un moyen de communication Fonction administrative mais aussi symbolique

Secret médical partagé mais essentiel 30% diminution du ticket modérateur En 2004: 55% en Flandres et 21% en Wallonie

40-60% des GP Structure cons. (SOAP-logic) , partage

information et récolte de données

E-risk calculator E-Kompass Accès dossier patient à l’hôpital

Passeport du diabète

Code 102852 1X/AN si DMG, 16,63€ (AR, 13/12/2005)

Accès diététique et podologue Complémentaire à la convention

diabète Lien patient/médecin spéc et GP Carnet de 32 pages

Une fois par an et par spécialité (AR: 26/11/2006)

Ticket modérateur réduit de 2 à 5 € Si DMG Amélioration nécessaire de l’outil de

communication Actuellement déja expérimenté sur le

terrain

Prestation 102233 N50 prescrite par GP 1X/an(depuis 02/2006)

Plus de 75 ans Bilan pluri-disciplinaire (kine,

ergo,MS-RAI?) Rapport du méd.spécialiste en

gériatrie En hôpital de jour Peu utilisé

Alber

t

3.000.000 € Grandes villes Saturation des salles d’urgence Problématique des gardes ambulatoires Nouveau lien entre soignants

(Honoraires de disponibilités)Charle

roi

Prof. JB.Gillet Médecin urgentiste UCL

Pas encore accessible Formation à l’interdisciplinarité dans les cercles ou

les GLEMs 25 millions €/an 150 €/an, 75 par GP, 75 par spécialiste Prestations sans TM (4/an) Accès facilité à certains dispositifs (mcts, tigettes…) Protocole de collaboration GP/Spéc./Patient signé Charge administrative à réduire pour améliorer l’outil Amélioration de la collaboration Actuellement diabète type 2, puis insuffisance rénale

73 études Résumé de sortie: 12-34% Après 4 semaines: 51-77% Affecte qualité des soins: 25% Manque:

Résultats test diagnostiques: 33-63% Médicaments à la sortie: 2-40% Counseling patient ou famille: 90-92% Planning du follow up: 2-43%

Interventions utiles: Résumé de sortie informatisé Format standardisé de rapport

Spécialiste: Histoire du patient Le problème

Généraliste: Réponse claire diagn., tr. Justification

Patient: Communication claire Explications diag., tr., FU.

Lettre du généraliste: contenu et qualité variable

1. Chronique d’une pénurie annoncéeVieillissement de la profession

2. Dévalorisation ou nouvelle valorisation?

Repositionnement de notre activité

3. Grignotage de notre activité

Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006.

Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006.

1622

60

32

8

1

0

10

20

30

40

50

60

de 0 à 35ans

De 36 à 45ans

de 46 à 55ans

de 56 à 65ans

de 66 à 75ans

de 76 à 95ans

Age des médecins (139 répondants de l'AGEF et l'UOAD)

11/04/23

Aider les jeunes médecins à commencer une pratique de médecine générale

Favoriser l’installation dans des zones qui manquent de médecins généralistes

Soutien financier à l’association de médecins généralistes pour permettre l’engagement d’une aide administrative

Fonction du nombre de DMG gérés

Nécessite une collaboration active

Cliniques Du bien-être Du voyage De l’ostéoporose De l’alcoolisme De l’obésité De l’anticoagulation De l’asthme De l’anxiété De l’insuffisance cardiaque

interdisciplinarité à l’hôpital:quel suivi à long terme?

Le PATIENT au centre

Derde Lijn

2° Ligne : toujours plus proche

Médecine de Base ???

Organisation hiérarchique : “all to the top”

3° ligne : le sommet ultime !

L

Le PATIENT au centre

Médecine de Base

2° Ligne

3° Ligne

SoinsSoinsUrgentUrgent DiaDia

bètebèteTypeType22

soins intégrés = chacun son rôle, tâche, financement, critères de qualité ! en accord !

“The time has come to abandon disease as the focus of medical care. The changed spectrum of health, the complex interplayof biological and non biological factors, the aging population, and the inter individual variability in health priorities render medical care that is centered on the diagnosis and treatment of individual diseases at best out of date and at worst harmful.”

“Even specialists might recognize that they would suffer if primary care deteriorates, being forced to coordinate care and confront psychosocial issues in patients with multiple acute and chronic conditions rather than focusing on diagnosing and managing specific diseases within their scope of expertise.”

Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006.

La coordination de 2 modèles de soins

Le bénéfice respectif de la collaboration

Les besoins et les attentes des patients

Dominique.pestiaux@camg.ucl.ac.be

Éditorial publiéen Mars 2007 par le Canadian Family Physician

96% a un généraliste 80% a au minimum 1 contact/an En moyenne 6,5 contact/an/personne 18% contacts à l’initiative du médecin 16% des généralistes en duo 6% des généralistes en groupe 10% renvoi pour examen

complémentaire 46%visites en 1997 et 35% en 2001

“The goal of an optimally functioning health system is to achieve equilibrium among four values, in order to meet the health needs of a community” (Boelen 2000)

Relevance

Quality Equity

Cost-effectiveness

Patient-needs (not doctor’s offer-) centred approach is not possible without a strong and accepted primary care organisation

The GP/FM is a natural patient centred individual coach

The End of the Disease EraMary E. Tinetti, MD, Terri Fried, MD

Globalité

Coordination des soins- Communication entre soignants- Intégration des familles

Con tinuité

proximité

Reconnaissance des différences Identité collective centrée sur le patient Échange d’informations L’entrée et la sortie de l’hôpital Les urgences (postes de gardes) Les équipes spécialisées inter-

disciplinaires

“Nous recommandons d’abord de globaliser le patient ausein de sa trajectoire de soins car la maîtrise globale dupatient est un impératif sanitaire, financier et éthique quidébouchera sur une stabilisation de « l’objet de travail »du médecin, source pour lui d’une identification plusforte qu’elle ne l’est actuellement. Il faudrait ensuiteoffrir au médecin généraliste un rôle de chef d’orchestrede la trajectoire de soins de ses patients.”

Lewkowicz.La crise du médecin généraliste : une approche cognitive de la profession.Revue Médicale de l’Assurance Maladie volume 37 n° 2 / avril-juin 2006

Statut social Rétention en pratique Contraintes administratives Non respect des spécificités

( suivi chronique, cliniques de…)

1. L’univers technologique2. Les contraintes

économiques3. Les contraintes

juridiques

les nouveaux habits du MG

Urgence

Soins

Coûts pour la collectivité

Ecoute du patientGestion d’une entreprise

Acteur de santé publique

Continuité des soins

Rôle médico-social

Clinique