Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes...

Dépistage du cancer du poumon et

approche endoscopique du nodule

pulmonaire

Dimitri LEDUC MD, PhD

Clinique d’Endoscopie et Oncologie thoracique

Service de Pneumologie – Hôpital Erasme

Dépistage

Définition

- identification d’une pathologie avant qu’elle ne soit

symptomatique

- amélioration du pronostic par une prise en charge

thérapeutique plus précoce

Caractéristiques d’un test de dépistage

idéal

- Grande sensibilité pas de fausse réassurance

- Grande spécificité pas d’anxiété inutile

- Morbidité liée au test minimale

- Acceptable par « patient » (asymptomatique) et par médecin

- Faible coût

- Réduit la mortalité liée au cancer du poumon et/ou améliore la

qualité de vie

Bénéfice potentiel du dépistage du cancer

bronchique

-Prévalence significative (0,5 à 2,2%)

- Mortalité associée importante

- Evolution clinique liée au stade au moment du diagnostic :

survie à 1 an : 60% st I , 5% st IV

- Caractéristiques du cancer pulmonaire

. facteurs de risque identifiés

. phase pré-clinique longue

. traitement plus efficace pour stade précoce

Risque potentiel du dépistage du cancer

bronchique

- Utilisation de techniques parfois invasives (endoscopie,

chirurgie…)

- Exposition aux radiations ionisantes

- Anxiété parfois inutile (faux positif)

- « Surdiagnostic » = détection d’un cancer pulmonaire qui s’il

n’avait pas été détecté n’aurait pas affecté la morbi/mortalité du

patient

Dépistage du cancer bronchique

A qui s’adresse-t-il?

Les populations cibles du dépistage

• Fumeurs

• Antécédents de cancer pulmonaire ou ORL

• Exposition professionnelle?

Les méthodes

• Radiographie de thorax

• CT Scannner du thorax

• Pet Scan (FDG)

• Photodétection

• Autres techniques : - Analyse des composés volatilles de l’air exhalé

- Immunomarquage et biol mol pour détection des marqueurs tumoraux dans les expectorations ou le sang circulant (biopsie liquide)

Les méthodes

• Radiographie de thorax

• CT Scannner du thorax

• Pet Scan (FDG)

• Photodétection

• Autres techniques : - Analyse des composés volatilles de l’air exhalé

- Immunomarquage et biol mol pour détection des marqueurs tumoraux dans les expectorations ou le sang circulant (biopsie liquide)

RX thorax

5 études randomisées historiques – RX Thorax 1x/an (+ cytol.expecto)

- résécabilité améliorée

- mortalité : pas d’effet du dépistage

RX Thorax : Etude contrôlée

- PLCO Cancer Screening Study - USA

. début en 1992 (154 942 sujets)

. RX Thorax 1x/an vs rien

. Pas de différence d’incidence du cancer du poumon entre

2 groupes

. Seulement 20% des cancers dans groupe RX sont

détectés par le dépistage

. Pas différence de mortalité par cancer du poumon entre

2 groupes

Oken et al. JAMA 2011; 365; 395

CT Scan Thorax « low-dose »

. Dose irradiation divisée par 3

Efficace pour la détection des stades précoces de cancer du

poumon

CT Scanner

- Etudes de cohorte démontrent

1) faisabilité de méthode

2) majorité des cancers détectés au stade précoce

donc plus facilement traitables

3) majorité détectés au screening de départ

- Etudes de cohorte (observationnelles sans groupe contrôle)

ne permettent pas d’évaluer l’effet sur la mortalité

CT Scanner : résultats

CT Scanner : Etudes contrôlées

-National Lung Screening Trial (NLST) - USA

. 2004 2012 (53 454 fumeurs 30 paq/an au moins)

. CT vs RX 1x/an pdt 3 ans

. Nodules de 4 mm de diamètre au moins au CT

vs tout nodule à la RX

. 24,2% CT + vs 6,9% RX +

. Faux + : 96,4% CT vs 94,5% RX

. 90% faux + ont eu examen complémentaire

. Taux de complication faible : 1,4% CT vs 1,6% RX

NLST NEJM 2011; 365; 395

. Diminution de mortalité par cancer du poumon de 20%

dans le groupe CT vs RX

NLST NEJM 2011; 365; 395

- Questions en suspens pour adopter stratégie de dépistage

. Sujets étudiés fumeurs assez jeunes, quid pour plus âgés?

. Choix de taille du nodule + modifie les résultats

. Affiner facteurs de risque

. Combiner stratégie de sevrage du tabac

NLST NEJM 2011; 365; 395

CT Scanner : 7 Etudes contrôlées en cours en Europe

-Attente de confirmation des résultats en Europe

-NELSON Trial - Pays Bas et Belgique

. 2006 2O17 ( 15 822 fumeurs)

. CT 1x/an vs rien pdt 4 ans

-DANTE Trial - Italie

. 2001 2010 (2472 fumeurs)

. CT vs RX + sputum 1x/an

. prévalence : CT 2,2% (71% st I) vs RX 0,67% (50% stI)

Conclusions

- RX thorax et CT Scanner permettent la détection de lésions à des stades précoces (CT plus sensible que RX)

mais RX thorax et CT Scanner ont un taux élevé de faux positifs anxiété, procédures inutiles, morbidité

- Etudes randomisées de suivis à long terme ne démontrent pas d’effet du dépistage par RX thorax sur la mortalité

- NLST a démontré aux USA l’intérêt d’un dépistage par CT Scanner 1x/an chez les sujets tabagiques (30 paq/an) en terme de mortalité par cancer du poumon.

- Le résultats des études européennes est attendu

Recommandations

• Les Sociétés savantes américaines (ACCP, ACS, ATS) recommandent le dépistage par CT thorax selon les modalités du NLST

• Les Sociétés savantes européennes réservent leurs recommandations aux résultats des études européennes en cours. Pas de dépistage systématique en dehors des études cliniques

Dépistage du cancer bronchique : efficacité?

Prévention = + efficace !

Dépistage du cancer bronchique : efficacité?

Prévention = + efficace !

Problème majeur du dépistage du cancer du poumon

La prise en charge du nodule pulmonaire

Solitary Pulmonary Nodule – Definition

• Single, small (less than 30mm diam), isolated, radiographiclesion completely surrounded by pulmonary parenchyma

• Usually asymptomatic

• Major question : malignancy?

Pretest probability of

malignancy

Watchful waiting

Bronchoscopy

(TBB, EBUS, ENB)

Surgical biopsy (VATS,

thoracotomy)

Less invasive

More invasive

ACCP Guidelines

• CONCLUSION

Patients with SPN “should be evaluated by review of old films, estimation of probability of malignancy, performance of imaging tests to characterize the nodule better, evaluation of the risks associated with various management alternatives, and elicitation of patient preferences for treatment.”

SOURCE:

Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary;

CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.

ACCP Guidelines

SOURCE :

CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.

ACCP Guidelines

SOURCE :

CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.

ACCP Guidelines

SOURCE:

CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.

The role of bronchoscopy in the management

of SPN remains limited

because

yield of bronchoscopy in this indication is poor

Limitations of Current Approach to Diagnosis

Standard Bronchoscopy Limitations:

• Sensitivity is 20% - 80% (size, peripheral or

poximal location…)

• Physician must correlate pre-operative CT

with bronchoscopic view

• Generally cannot reach effectively beyond

~5th airway generation

• Essentially a blind procedure

• Use of fluoroscopy – generally lesions

larger than 1cm are detectable

Source:

Ost et al, NEJM 2003;348:2535-42

Bronchoscopy Yield for Peripheral Lesions

Diagnostic yield for lesions >2cm in diameter:

Diagnostic yield for lesions <2cm in diameter:– 14% for peripheral lesions (outer ⅓ of the chest)

– 31% for proximal lesions

Source:

Baaklini, WA, et al. Chest 2000;117:1049-1054

Schreiber G. et al. Chest 2003;123:115S

The role of bronchoscopy in the management of

SPN remains limited

new technologies could improve the yield of

bronchoscopy in this indication

Endobronchial ultrasonography (radial EBUS)

Electromagnetic Navigation (EMN)

Radial EBUS mini-probe

- 20 Mhz rotating transducer

which generate US images

-Inserted with a guide sheath

through the working channel of

standard flexible bronchoscope

and pushed into SPN

-With or without water balloon

360-degrees image perpendicular to the axis of the airway, 4-5 cm depth

Confirm the good location of the probe to perform sampling (biopsy forceps or brush)

directed bronchoscopy

Yield in diagnosis of SPN

For lesions ≤ 2 cm diameter

30% to 84%

for SPN ≤ 20 mm

- helps for the confirmation of location of the

catheter in the lesion

- doesn’t help to find the journey into the lesion

Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)

Advanced lung navigation system using GPS-like navigation and the

patient’s natural airways to access and to reach distal lesions

Procedure Overview

CT-Scan DICOM CD Planning Software Planned Pathway File Navigation Biopsy Treatment

Software Suggest Best Airway Route to Target

Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)Procedure phase

Locatable Guide (LG):

360° steerability for

navigation to lesions and

lymph nodes

Extended Working

Channel (EWC): Lock

EWC in place for

insertion of biopsy tools

and other cathetersPatient Sensor Triplets:

Placed on patient and are

tracking sensors to show LG

position and account for

patient movement

Location Board: creates

electromagnetic field

Bronchoscopic Access:

LG and EWC go through

mouth/nose to steer through

bronchial tree to lesions and

lymph nodes

Planning Screen

CLINICAL RESULTS in diagnosis of SPN-

-Gildea et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 1749;982

56 patients – average size 2.28 cm

diagnostic yield 74% - procedure time + 10 min – pneumothorax 3.5%

-Eberhardt et al. Chest 2007; 1316; 1800

diagnostic yield 67% independently of the lesion size – pneumothorax 2.2%

Association of ENB and EBUS mini-probe

Eberhardt et al. Am.J.Respir.Crit.Care Med.2007;1761;36

Multicenter prospective, randomized, controlled trial of 118 patients

EBUS (n=39) vs ENB (n=39) vs ENB + EBUS (n=40)

navigation with ENB and

confirmation of the good

location with EBUS

Lesion size 2.5 cm 2.8 cm 2.4 cm

Yield 69% 59% 88% independent of lesion

size and lobar distribution

Future of bronchoscopic new technologies?

- Association of multiple different techniques : ENB + EBUS miniprobe + CT scan

hybrid room

Increase the yield of diagnosis technique

hybrid room

- Increase the size of lung sampling cryobiopsies

Cryobiopsy technique

Cryobiopsy technique allows to obtain much larger lung biopsies

Improves the yield of endoscopic technique in diagnosis of SPN?

Local treatment of SPN

Endoscopic ablation techniques

- Cryo-ablation

- Thermal ablation

- Micro-wave ablation

Endoscopic cryotherapy for resection of peripheral

lung nodules?

Endoscopic ablation technique

Merci …

• Localization does not guarantee sampling

success (3D location)

• The journey is as important as the

destination

• Instrument limitations

– Current biopsy tools are not steerable – must use

a “Trial and Error” method

Photodétection

- Principe : différence de fluorescence (rouge et verte) des

lésions précancéreuses et carcinomes in situ

- Résultats : de 1,5 à 6,3 fois la sensibilité de détection des

dysplasies sévères ou carcinomes in situ (≠ pour

dysplasies peu sévères)

- Problèmes : . évolution des lésions précancéreuses (54% régressions)

. pas accès aux lésions périphériques

- Avenir? association avec marqueurs pronostiquant l’évolution des

lésions pré-cancéreuses?

Lam Chest 1998;113;696 - Weigel Ann.Thorac.Surg. 2001;71;967

Kurie J.Natl.Cancer Inst. 1998;90;991

TEP- CT (FDG)

Association du CT Scanner

et d’une méthode isotopique

= fixation du FDG sur les tissus à

métabolisme basal augmenté

(tumoral, inflammatoire…)

TEP- CT (FDG)

- 911 Sujets fumeurs asymptomatiques, CT 1x/an et TEP pour

nodules non calcifiés > 7mm

. Sensibilité 69%

. Spécificité 91%

. VPP 90%

. VPN 71% 100% si CT refait 3 mois plus

Bastarrika Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2005; 171; 1378

Autres techniques d’investigation en cours d’évaluation

- Immunomarquage et analyse moléculaire des expectorations pour

la détection de marqueurs tumoraux (p16ink4a promoteur

d’hyperméthylation, mutations sur p53)

- Cytométrie des expectorations

- Analyse de l’air exhalé (composés organiques volatiles)

- Analyse génomique des prélèvements bronchoscopiques

- Analyse des protéines sériques pour détection de marqueurs

tumoraux

Endoscopic approach of the solitary

pulmonary nodule

Dimitri LEDUC MD, PhD

Clinic of Thoracic Endoscopy and Oncology

Chest Department - Erasme University Hospital

Solitary Pulmonary Nodule – Definition

• Single, small (less than 30mm diam), isolated, radiographiclesion completely surrounded by pulmonary parenchyma

• Usually asymptomatic

• Major question : malignancy?

Solitary Pulmonary Nodule – A Common Problem

• More than 150,000 patients per year in the

U.S. present their physicians with the

diagnostic dilemma of a Solitary Pulmonary

Nodule (SPN)

• High prevalence in CT-scan screening of

healthy volunteers (13% in ELCAP)

• Early Detection Study (screening of smokers):

50% prevalence SPN 1% malignant

• Identification of malignant nodules is

important

< potentially curable form of cancer

Swensen SJ, et al. Mayo Clin Proc 1999; 74:319-29

Tan, B, et al. Chest 2003;123:89S-96S

Henscke, C, et al. NEJM 2006; 355:1763-71

ACCP Guidelines

Pretest probability of

malignancy

Watchful waiting

Bronchoscopy

(TBB, EBUS, ENB)

Surgical biopsy (VATS,

thoracotomy)

Less invasive

More invasive

ACCP Guidelines

• CONCLUSION

Patients with SPN “should be evaluated by review of old films, estimation of probability of malignancy, performance of imaging tests to characterize the nodule better, evaluation of the risks associated with various management alternatives, and elicitation of patient preferences for treatment.”

SOURCE:

CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.

ACCP Guidelines

SOURCE :

CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.

ACCP Guidelines

SOURCE :

CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.

ACCP Guidelines

SOURCE:

CHEST 2013; 143(5) : 93S-120s.

The role of bronchoscopy in the management

of SPN remains limited

because

yield of bronchoscopy in this indication is poor

• Sensitivity is 20% - 80% (size, peripheral or

poximal location…)

• Physician must correlate pre-operative CT

with bronchoscopic view

• Generally cannot reach effectively beyond

~5th airway generation

• Essentially a blind procedure

• Use of fluoroscopy – generally lesions

larger than 1cm are detectable

Source:

Ost et al, NEJM 2003;348:2535-42

• Localization does not guarantee sampling

success (3D location)

• The journey is as important as the

destination

• Instrument limitations

– Current biopsy tools are not steerable – must use

a “Trial and Error” method

Factors Affecting Standard Bronchoscopy yield

• Lesion size

– Sensitivity for peripheral lesions >2cm = 62% and <2cm = 33%

• Bronchus transiting to the lesion – 60% yield

• Number of biopsies (min 4)

• Use of fluoroscopy

Sources:

1.Schreiber et al, Chest 2003; 123:115S-118S

2.Baaklini, WA, et al, Chest 2000; 117:1049-1052

Bronchoscopy Yield for Peripheral Lesions

Diagnostic yield for lesions >2cm in diameter:

Diagnostic yield for lesions <2cm in diameter:– 14% for peripheral lesions (outer ⅓ of the chest)

– 31% for proximal lesions

Source:

Baaklini, WA, et al. Chest 2000;117:1049-1054

Schreiber G. et al. Chest 2003;123:115S

SPN remains limited

new technologies could improve the yield of

bronchoscopy in this indication

Endobronchial ultrasonography (radial EBUS)

and confocal endomicroscopy (CellVizio)

Electromagnetic Navigation (EMN)

- 20 Mhz rotating transducer

which generate US images

-Inserted with a guide sheath

through the working channel of

standard flexible bronchoscope

and pushed into SPN

-With or without water balloon

360-degrees image perpendicular to the axis of the airway, 4-5 cm depth

Confirm the good location of the probe to perform sampling (biopsy forceps or brush)

CellVizio : Confocal Endomicroscopy

Normal alveoli Neoplasic nodule

Normal alveoli

Neoplastic nodule

For lesions ≤ 2 cm diameter

30% to 84%

for SPN ≤ 20 mm

- helps for the confirmation of location of the

catheter in the lesion

- doesn’t help to find the journey into the lesion

Advanced lung navigation system using GPS-like navigation and the

patient’s natural airways to access and to reach distal lesions

Procedure Overview

CT-Scan DICOM CD Planning Software Planned Pathway File Navigation Biopsy Treatment

Planning Phase:

• Visualize lung anatomy and airways in 3D

– CT planar views, 3D map, and virtual bronchoscopy

• Mark the target and plan pathway

Software Suggest Best Airway Route to Target

Electromagnetic Navigation Bronchoscopy (ENB)Procedure phase

Locatable Guide (LG):

360° steerability for

navigation to lesions and

lymph nodes

Extended Working

Channel (EWC): Lock

EWC in place for

insertion of biopsy tools

and other cathetersPatient Sensor Triplets:

Placed on patient and are

tracking sensors to show LG

position and account for

patient movement

Location Board: creates

electromagnetic field

Bronchoscopic Access:

LG and EWC go through

mouth/nose to steer through

bronchial tree to lesions and

lymph nodes

Planning Screen

Procedure Phase:

• Real-time virtual

bronchoscopy navigation

• Real-time locatable guide

(LG) tip location/orientation

Procedure Phase: Navigation Views

Locatable Guide Kit Technology

• Locatable Guide (LG) Catheter

together with the Extended

Working Channel (EWC) are

inserted into the bronchoscope

• Upon reaching target, EWC is

fixed and LG is retracted

• Tools and other catheters can

be inserted for biopsy

Locatable Guide (LG) Catheter

Extended Working

Channel (EWC)

Catheter

EWC allows for

insertion of

endoscopic tools for

biopsy and other

catheters

CLINICAL RESULTS in diagnosis of SPN-

-Gildea et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 1749;982

diagnostic yield 74% - procedure time + 10 min – pneumothorax 3.5%

-Eberhardt et al. Chest 2007; 1316; 1800

diagnostic yield 67% independently of the lesion size – pneumothorax 2.2%

Can help bronchoscopist to find the journey to the lesion

Doesn’t help to confirm the good location in the lesion

Interest of association of ENB and EBUS mini-probe?

location with EBUS

Future of bronchoscopic new technologies in

management of SPN ?

hybrid room

- New sampling techniques for lesions out of the bronchial tree

« channel technique », « cross country technique»

hybrid room

- New sampling techniques for lesions out of the bronchial tree

« channel technique », « cross country technique»

- Increase the size of lung sampling cryobiopsies

Cryobiopsy technique

Cryobiopsy technique allows to obtain much larger lung biopsies

Improves the yield of endoscopic technique in diagnosis of SPN?

Fiducial marker application to help stereotactic

radiotherapy

Fiducial markers placed with ENB

Anantham et al. Chest 2007; 132; 930

Feasibility of ENB placement of fiducial markers

Kupelian et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 693; 777

ENB guidance for fiducial markers application : ↓ risk of pneumothorax

markers stable

Harley et al. Ann Thor Surg 2010; 89; 368

43 patients : all patients were able to undergo Stereotactic Radiotherapy

without intervention of other procedure

1 limited pneumothorax

- Thermal ablation

- Cryo-Ablation

Endoscopic cryotherapy for resection of peripheral

lung nodules?

- Thermal ablation

- Cryo-Ablation

- Micro-wave ablation

Endoscopic ablation technique

Apport de l’utilisation combinée des

cryobiopsies pulmonaires et de la navigation

électromagnétique dans le diagnostic du nodule

pulmonaire périphérique

Olivier Taton, Benjamin Bondue, Dimitri Leduc

Service de pneumologie, Erasme Hospital, ULB

Bruxelles – 10/11/2016

Introduction :

• Efficacité diagnostique limitée des techniques

endoscopiques dans la mise au point des

nodules pulmonaires périphériques de 8 à 20

mm de diamètre

=> taille des biopsies ?

Cryobiopsies ?

Nodule

Pince vs cryobiopsie :

But de l’étude :

Comparer le rendement des cryobiopsies et des biopsies transbronchiques à la pince dans le diagnostic des nodules pulmonaires présentant un diamètre entre 8 et 20 mm

METHODES :

20 patients

Endoscopie sous AG guidée par :

- fluoroscopie

- navigation bronchique électromagnétique

- échographie endobronchique

Critères d’inclusion :

• Âge > 18 ans

• Nodule pulmonaire périphérique de 8 à 20 mm de diamètre

• Pet + ou Pet – avec FR

Nodule pulmonaire solitaire

< 8 mm > 20 mm8 - 20 mm

Surveillance

Bilan d’extension

Biopsies

Haut risque

oncologique

Pathologie

maligne

Pathologie

bénigne

Pas de

diagnostic

ENB + CB

Risque

chirurgical

Faible

Elevé Bilan d’extension

et traitement adapté (RxT,

Chirurgie, CxT,…)

Traitement

spécifique

Faible risque

oncologique

Chirurgie

Surveillance CT

Critères d’exclusion :

Trouble de la coagulation

Plaquettes < 80.000/mm³

PAPm > 45 mmHg

CVF < 50 % ou DLCO < 25 % ou VEMS < 1L

CI à l’anesthésie générale

Protocole expérimental :

Anesthésie générale

Bronchoscopie rigide

Repérage : Fluoroscopie

Navigation bronchique électromagnétique

Echographie endobronchique

Prélèvements : 1°) biopsies transbronchiques à la pince

2°) cryobiopsies

Evaluation :

BTB Cryobiopsie

Diagnostic final

Résection chirurgicale Suivi (CT, Pet CT,…)

Perspectives espérées :

• Amélioration du rendement diagnostique

des techniques endoscopiques

• Eviter exérèse chirurgicale non nécessaire

Perspectives espérées :

• Amélioration du rendement diagnostique

des techniques endoscopiques

• Eviter exérèse chirurgicale non nécessaire

• Appelez nous!

Thank you…

Guided-bronchoscopy

Wang Memoli JS, Nietert PJ and Silvestri GA Chest 2012; 142(2); 385

Meta-analysis : 39 studies; 3052 lesions

Guidance techniques : ENB, VB, EBUS mini-probe

Global yield : 70% Pneumothorax : 1.5%

Conclusions : - diagnostic yield better than classical TBB

not better than TTNA but procedural risk

- further studies are required to determine the exact role of

guided bronchoscopy in the evaluation of SPN

LungPoint - Virtual

navigation bronchoscopy

system

-Ultrathin bronchoscope (diam 2.8 mm)

-Virtual bronchoscopy reconstructed

from CT images

-System assures matching and overlaying

of bronchoscopic images and

virtual endoscopy

way to the target is overlaid onto

endoscopic image to assure

guidance system

Guidance system into the bronchus tree

Close to the target location, identified lesion is overlaid onto the

airway wall

LungPoint – Clinical results

Eberhardt et al. J. of Thorac. Oncol. 2010; 5; 1559

25 patients lesion size : 28mm

Yield : 80%

« Watchful waiting » option

…but statistical approach and may delay diagnosis and treatment

in cases of malignancy

Statement of the Fleischner Society Radiology 2005; 237; 395

Trans Thoracic Needle Aspiration (TTNA)

-Diagnostic yield of CT-guided fine-needle

aspiration : 36 % to 84%

-Disadvantage = pneumothorax 30% to 50%

(lesion size, distance from the pleura,

number of passes, emphysema…)

-Difficult in patients with compromised lung

function or with a lesion unreachable

Gould et al. Chest 2007; 132 Suppl 108S

Gildea et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 1749;982

Makris et al. Eur Respir J 2007; 296; 1187

Surgical resection

-Good option if pretest probability of malignancy is high and

the patient is a surgical candidate

-Nontherapeutic surgical biopsies : 20% to 49%

many patients with benign nodules have been

subjected to an invasive procedure

Bernard et al. Ann Thor Surg 1996; 611; 202

-Definitive therapeutic option with

operative mortality rate < 1% in

general population

Guide sheath kit

Dépistage du cancer du poumon et approche endoscopique du ... · CT Scanner : 7 Etudes...

Documents

Cahier des charges des appellations d’origine contrôlées

Accès au TIPS Préoccupations d’un centre hospitalier ... · Place du TIPS dans l’hémorragie digestive ... • Traitement endoscopique= 74 % - Ligature de VO :28% - Contrôle

ANTEVENIO S.A. ET SOCIÉTÉS CONTRÔLÉES

Objet : Les règles relatives aux sociétés étrangères contrôlées...2. Les sociétés étrangères contrôlées en matière de l’impôt sur le revenu des collectivités –

PRISEENCHARGECHIRURGICALEDES AMPULLOMESVATÉRIENS …scolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/memoires/e... · 2012-05-30 · 3- Prothèse biliaire endoscopique Oui Non 4- Drainage

Le traitement endoscopique de l’hydrocéphalie. Expérience ...wd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2009/these26...Le traitement endoscopique de l’hydrocéphalie. Expérience

Statistique des chaînes contrôlées felleriennes

Anesthésie et chirurgie génito-urinaire Brichant.pdf · –"TURP syndrome" –Position –coelioscopie. Résection endoscopique de la prostate Mortalité et morbidité post-RTUP

Dysplasie et surveillance endoscopique dans les MICIhepatoweb.com/DES/exposes/DES3_2011_SOBHADI/BOUEYRE.pdf · 2011-05-07 · Epidémiologie MICI=Problème de santé publique Fréquence

DE L´EuROPE 1.0 En EuropE D’Inde en Europe

Traitement endoscopique du diverticule de Zenker par myotomie du muscle cricopharyngien Dr Antoine Charachon, CHU Henri MONDOR, CRETEIL

Heurs et malheurs du compostage De la pratique du compostage en conditions non contrôlées… Jus, odeurs, voisins, normes,…

POLYPESRECTO-COLIQUES DEL’ENFANT …scolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/116-13.pdf · 2− Condition de l’examen endoscopique. ..... 25 3− Matériel endoscopique

26 novembre 2013 –Montréal - Centre d'expertise et de ... · biologique,radiologique,endoscopique • Ces examens permettent le diagnostic étiologiqueet le traitement ... •

Les expériences contrôlées. Plusieurs méthodes dévaluation vues en LOG 350 … Sondages Évaluation heuristique Tests dutilisabilité Expériences Etc

TRT endoscopique du cancer de lœsophage Dr TIOURA Dr YAHIAOUI XIIIème Séminaire- Atelier National de formation en Hépato-gastroentérologie mai 2010

Sonde de gastrostomie percutanée endoscopique Flocare® (GPE)

Coloscopie de Dépistage Et Pratique Endoscopique Libérale

INFOCHIR 18' - AMHEamhe.org/info-CHIR/Info-CHIR_No_18.pdf · endoscopique. En effet, il est un parmi les premiers urologues du pays qui s’y connaissent en chirurgie endoscopique,

LES PROCÉDURES DOUANIÈRES SIMPLIFIÉES ......LES PROCÉDURES DOUANIÈRES SIMPLIFIÉES APPLICABLES AUX IMPORTATIONS SONT-ELLES CONTRÔLÉES DE MANIÈRE EFFICACE? Rapport spécial