INFOCHIR 18' - AMHEamhe.org/info-CHIR/Info-CHIR_No_18.pdf · endoscopique. En effet, il est un parmi les premiers urologues du pays qui s’y connaissent en chirurgie endoscopique,

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INFO-CHIR:La Revue Haitienne de Chirurgie et d’Anesthésiologie Vol. 3 No. 18 Décembre 2015

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SOMMAIRE

Pages

EDITORIAL ClaudePaultre,MD 4

ARTICLESMEDICAUX:

1. DiagnosticofprostatecancerinHaitianman AngeloGousse,MD 52. Prostatectomieouvertedansletraitementdel’HypertrophieProstatiqueBénigne 10

PierreBoncy,MD 3. Chirurgieàcielouvertdescalculsrénaux Pierre-AlixNazon,MD 12

4. Lesexeaprèschirurgiedelaprostate:mythesetcontroverses JacquesJeudy,MD 145. Ostéosynthèseparplaquevisséedesfracturesdutiersmoyendel’humérusparlavoiemédiale 16

DimitriBien-Aimé,MD XTREMEDIA:Eléphantiasis–Placedelachirurgie? 20

DIAPORAMA:Cryptorchidiebilatérale Louis-FranckTélémaque,MD21

DOSSIERS:

1- Introduction AdlerFrancius,MD 22POSTER:ProtocoledePECdel’ulcèreveineuxchronique DanielleBenjamin,MD 23POSTER:ProtocoledePECdel’ulcèredupieddiabétique DanielleBenjamin,MD 24

2- Généralitéssurlagreffederein JacquesJeudy,MD 253- OFATMA:Leprinciped'obligationdanslarégulationdel'assurancemaladieenHaïti 28

INFORMATIONS 30

I- UnstageenAlabama2- NouvellesdelaSHU ClaudePaultre,MD3- UpdatesurleprogrammeSAGESHAITIcurriculum,SemestreI4- Minutedelaréunionplénièredel’AHC MyriamGousse,MD

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La2econférenceconjointedesurologueshaïtiensetaméricainsàlaquelleInfoChirNo18consacresapagedecouvertureetunegrandepartiedesoncontenuatenutoutessespromesses,tantparlericheprogramme qui était à l’affiche que par les intervenants de marque et le nombre des participantsprésents.Laplupartdesurologuesdupaysetlesrésidentsdes2programmesderésidenceenurologieàl’HUEHdePort-au-Princeetàl’HUJduCap-Haitienontréponduàl’invitationdelaSHU.

Cette2econférences’esttenueauKaribedu31octobreau1ernovembre2014. LaSHUprofitedecetespacepourremerciertousceuxquiontcontribuéàlaréussitedecegrandévènementscientifiqueenparticulier l’AmericanUrologicalAssociation, l’AMHE, laSociété Internationaled’Urologie, l’IVUmedetProject Haiti sans oublier les Laboratoires 4 C qui ont offert dans la soirée du 30 octobre le cocktaild’ouverture.

Les textes quenous vous proposons sont l’œuvrede 3 intervenants qui ont bien voulumettre leursprésentationssousformed’article.Les2premierssontduDrAngeloGousse,Professeurd’UroIogie.Ilestundesinitiateursdecetteconférenceconjointe.

Sonarticleestuneexcellenteétudeépidémiologique sur laprévalencedu cancerdeprostatedans lapopulation haïtienne de Floride. Elle représente un important jalon pour ceux qui auront à se lancerdanscecréneau.Enattendantqu’unepareilleétudesoitfaiteenHaïti,celleduDrGousseestappeléeàservirderéférencelorsqu’ils’agiradeparlerdecancerdeprostatedansnotrepays.

Puisviennent2autresarticlesdesDrsPierreBoncyetPierreAlixNazon.CeluiduDrBoncyestsurunthèmeàproposduquell’auteuraimeparticulièrementdiscourir.Ils’agitdel’adénomectomieouvertequi, pour certaines indications, semble indétrônable malgré toutes les avancées de la chirurgieendoscopique.Eneffet,ilestunparmilespremiersurologuesdupaysquis’yconnaissentenchirurgieendoscopique,cequiluipermetdeparlerdes2techniquesaveclamêmeautorité.L’éclairagequesonarticleapportesurlachirurgiedel’adénomeenHaitiestdesplusinstructifs.

Le dernier article sur l’urologie est consacré à la chirurgie ouverte de la lithiase rénale qui est unepathologie dont l’incidence dans le monde ne cesse d’augmenter. Il est l’œuvre de l’urologue qui aprobablementlaplusgrandeexpériencedutraitementchirurgicaldelalithiasetantdupointdevuedela chirurgie ouverte que de celui des nouvelles techniques telles que la lithotripsie extracorporelle,l’urétéroscopieetlanéphrolithotomiepercutanée.Enattendantquecesinstrumentssoientdisponibles,il est importantque l’on continueàgarder l’expertisede la chirurgieouverte.A travers son texte,DrNazons’estappliquéànousfaireunrelevéprécisdetouteslesétapesdecetteapproche.

Bonnelecture

ClaudePaultre,MD

PrésidentdelaSHU

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PROSTATECANCERINHAITIANMENLIVINGINFLORIDA:ANEPIDEMIOLOGICSTUDY

AngeloE.GousseM.D,AngelicaGousse,RobertKesterM.D,andThomasM.Kester,J.D.

BladderandProstateHealthInvestigations

Miramar,Florida,USA

RESUME

L'épidémiologieducancerdelaprostaten'ajamaisétéétudiéechezleshommeshaïtiensvivantauxÉtats-Unis.Ànotreconnaissance,aucuneétudeépidémiologiquen’estdisponibleliéeaucancerdelaprostatechezleshaïtiensvivantenHaïti.Cetteétudereprésentelapremièreenquêteépidémiologiquedansunegrandecohorted'hommeshaïtiensàrisquedecancerdelaprostate.Nousrapportonslesrésultatsdebiopsiesprostatiquestransrectaleséchoguidées(TRUS)chez430haïtiensvivantenFloride.

Entre Avril 2012 et Septembre 2014, 430 hommes d'origine haïtienne ont subi une biopsie TRUS de la prostate. Les indicationsétaientuneélévationduPSA>4,0ng/ml;lahausserapidedesPSA;uneprostatesuspecteautoucherrectal.

L'âgemoyendespatientsaumomentdelabiopsieétaitde66ans(n=430).Lesrésultatsdelapathologiechez430sujetsontrévéléles diagnostics suivants: 146 cancers de la prostate (34%), 245 HBP (57%), 24 HG-PIN (5,6%), et 15 atypies (3,5%). Les résultatsaffichent que 48,6% des sujets avaient un score de Gleason de 6; 41% des sujets avaient un Gleason de 7 et 10,3% avaient unGleasonsupérieurà8.Dansl'ensemble,nousavonsconstatéunecorrélationpositiveentrelescoredeGleasonetlestadeclinique.

Ceci est la première enquête épidémiologique dans une grande cohorte homogène d’hommes haïtiens à risque de cancer de laprostate. Bien que l'âgemoyen aumoment du diagnostic du cancer de la prostate soit similaire à ce qui a été précédemmentrapportédanslesgrandesétudessurd’autrespopulations,leshommesd'originehaïtienneprésententuneplusfortevaleurdePSAetde score de Gleason que la population générale. D'autres études sont nécessaires pour mieux comprendre l'épidémiologie et labiologieducancerdelaprostatechezleshommeshaïtiens.

Mots-clés:cancerdelaprostate,hommeshaïtiens,biopsiedelaprostate,l'épidémiologie,lescoredeGleason.

ABSTRACT

Theepidemiologyofprostatecancerhasneverbeen investigated inHaitianmen living intheUnitedStates.Toourknowledge,noepidemiologic studies are available related to prostate cancer in Haitian men living in Haiti. This study represents the firstepidemiologicinvestigationinalargecohortofHaitianmenatriskforprostatecancer.WereportresultsofTransRectalUltrasound(TRUS)Prostateneedlebiopsiesin430HaitianmenlivinginFlorida.

BetweenApril2012andSeptember2014,430menofHaitianoriginunderwentTRUSProstateneedlebiopsy. Indicationswere: (1)PSAelevation>4.0ng/ml;(2)RapidlyRisingPSA(3)suspiciousprostatedigitalrectalexamination.

MeanpatientageattimeoftheTRUSProstateneedlebiopsywas66years(n=430).Pathologyfindingsin430subjectsrevealedthefollowingdiagnosis:146(34%)prostatecancer,245(57%)BPH,24(5.6%)HG-PIN,and15(3.5%)atypia.Theresultsdisplaythat48.6%of the subjectshadaGleasonof 6, 41%of the subjectshadaGleasonof 7, and10.3%hadaGleasongreater than8.Overall,wenotedapositivecorrelationbetweenGleasonScoreandclinicalstages.

ThisisthefirstepidemiologicinvestigationinalargehomogeneouscohortofHaitianmenatriskforprostatecancer.WhilemeanageatdiagnosisofCa-Pwassimilartowhathasbeenpreviouslyreportedinlargernon-Haitianstudies;menofHaitianoriginpresentwithhigher PSA value and Gleason score thanthe general population. Further studies are needed in order to better understand theepidemiologyandbiologyofprostatecancerinHaitianmen.

Keywords:ProstateCancer,HaitianMen,ProstateBiopsy,Epidemiology,GleasonScore.

Articlesmédicaux

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I. INTRODUCTION

Prostatecanceristhemostcommonlydiagnosedcancerinmenand the second leadingcauseof cancerdeathsamongmen inthe United States, following lung cancer (American CancerSociety.CancerFacts&Figures,2008andRies,L,Melbert,D,etal SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, 2008). It haspreviously been reported that prostate cancer affects AfricanAmerican disproportionately. They have the highest incidenceofprostatecancer,248.5casesper100,000comparedto156.7casesper100,000Caucasianmenand138.0casesper100,000Hispanicmen.Furthermore,AfricanAmericansaremore likelyto be diagnosed with advanced prostate cancer and havetumorsmetastasizedtodistantlymphnodes.

Some investigators have indicated that prostate cancerincidences are on the rise worldwide. These increasingincidenceshavebeenattributedmainly tothewidespreaduseof recent technologies for detection, such as serum prostatespecific antigen determination, trans rectal ultrasonographyandbiopsyoftheprostate.

Epidemiologicstudiesonprostatecancer inAfrican-Caribbeanmen are sparse. Other studies have previously reported onprostate cancer screening parameters in a high risk African-Caribbeanpopulation from the Islandof Tobago (Bunker et alUrology 63 (4) , 2004). The authors found that the screeningwas highly efficacious,with a positive predictive valueof 56%foranelevatedPSAleveland40%foranelevatedPSAlevelorabnormal rectal examination findings. The prevalence ofprostatecancerwas10.7of100screenedmen.

The Epidemiology of prostate cancer has never beeninvestigated inHaitianMen living in theUnitedStates. Toourknowledge, no epidemiologic studies are available related toprostatecancerinHaitianmenlivinginHaiti.

This study represents the firstepidemiologic investigation inalargecohortofHaitianmenatriskforprostatecancer.

II. MATERIALSANDMETHODS

These data represent the early findings of an ongoinginvestigationofHaitianmen living in theUSA.Themajorityofthemenwas recruited from a Clinic in South Florida and hadMedicalInsurancewhichallowedthemtoaccessmedicalcare.

FromApril2012andSeptember2014,3,240Haitianmenwerescreened for prostate cancer in a single institution – Bladderand Prostate Health Investigations. Prostate biopsy wasrecommended to 502 men and 430 men underwent the

investigation.430/502(85%)ofmenrecommendedtoundergobiopsywerecompliant.

Indications for prostate biopsy included an elevated PSA(greater than 4.0 ng/ml) and abnormal rectal examination ofthe prostate gland. Induration of the prostate or significantasymmetrywasconsideredanabnormalprostateexaminationfinding.

Serum PSAwas obtained fromperipheral blood in a standardlaboratory in the United States. Rectal examination wasperformedbyasingleurologist(AngeloE.Gousse).Ofthe430men, 391 underwent a trans rectal-ultrasound guided needlebiopsy.Of those394menwhounderwenta singlebiopsyand36underwentrepeatedbiopsiesforpersistentelevationinPSAlevel.

Themaincriteriaforbiopsyareoutlinedbelow:

1. PSAelevation>4.0ng/mL

2. Rising(.75ng/ml/year)PSAwithinthenormalrange

3. Abnormal digital rectal examination of the prostategland.

ProstateBiopsyProtocolConsistedof:

1. Intra-muscularinjectionofaCeftriaxone1gmandoralciprofloxacinx7dayspostbiopsy

2. Ultrasoundprobe-guidedfieldperi-prostaticblockwith2%lidocaine

3. Needlebiopsy isdoneusingan18gaugeCookbiopsyneedle under transrectal ultrasound guidance (Logiq,GE Healthcare) with the patient in the right-lateraldecubitusposition(fig.1).

Fig.1:Asubjectintheright-lateraldecubituspositionandtheLogiqGEHealthcareultrasoundthatwasutilizedforthisstudy.

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Fig.2:Prostatepathology findingsdiagramdisplaying themedialandlateral,ofthebase,midandapexoftheprostategland.

A standard 12-core biopsy is performed, with cores from theleftandrightsidesoftheprostategland,medialandlateral,ofthebase,midandapex(fig.2).

Fig.3:Prostatebiopsyspecimencorelength.

All specimen cores are sent in individual formalin preservedspecimen containers to an outside reference laboratory. Eachbiopsycoreisanalyzedindividuallybythelab(fig.3et4).

Fig.4:Theimageabovedisplaysthespecimencoresintheirseparateformalinspecimencontainers.

III. RESULTS

Ofthe430menwhounderwentprostatebiopsies–2(0.46%)mendevelopedurosepsisassociatedwithfeverandchills.Bothmen requiredhospitalizationand intravenousantibiotics. Four(0.93%)mendevelopedgrosshematuria.Noneofthepatientswhodevelopedhematuria required Foley catheter placement,bladder irrigation, or hospitalization. It was self-limiting in allcases.Noothercomplicationswerenoted.

Prostate cancer was diagnosed in 146/430 (33.9 % ) of menwhounderwentprostatebiopsy-Only245/430(56.9%)hadacompletelybenignsextantprostatebiopsy(fig.5).

PathologyFindings

Fig.5: Thisgraph illustrates thepathology findings from theprostateneedlebiopsies.

There was a total N value of 430. Of the total amount ofsubjects, 146 had prostate cancer, 245 had Benign ProstateHyperplasia (BPH), 24 had High-Grade Prostatic IntraepithelialNeoplasia(HG-PIN),and15hadAtypia.Thepathologyfindingsrevealedthat34%ofthesubjectshadprostatecancer,57%hadBPH, 5.6% had HG-PIN, and 3.5% had Atypia. Approximatelyhalf of the subjects had BPH, whereas Atypia was the leastcommonpathologicalfinding.

ProstateCancer

The Gleason score is a pathologic grading system used byclinicians and scientists in order to determine how likely it isthat a tumor in the prostate will metastasize and behaveaggressively. TheGleason score ranges from2 to10 - 2beingsmallchanceand10beinghighchanceofthetumorspreading.Theresultsdisplaythat48.6%ofthesubjectshadaGleasonof6, 41% of the subjects had a Gleason of 7, and 10.3% had aGleason greater than 8. A majority of the subjects’ Gleason

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scoreswere in the upper percentilewhich indicates that theyhave a higher likelihood of the tumor progression and spread(fig.6).

Fig. 6. : This graph illustrates theprostate cancer percentagesof thesubjectsinrelationtotheirGleasonscore.

MeanValueTable

Fig.7:Thistabledisplaysthemeanvaluesforthesubjects’sage,PSA,TRUS volume, Number of prostate cores, and % of Specimen CoreswithCa-PinrelationtotheirGleasonscores.

GleasonScores

Fig.8:ThistabledisplaystheGleasonscoresinrelationtotheclinicalstages(T1c,T2a,T2b,T2c,andT3a).

Theclinicalstagesrepresentthepresenceofnodulesandothercharacteristics of aggressive prostate cancer. Of the subjectswho had aGleason of 6; amajority of these subjectswere intheT1clinicalstages.91.4%ofthesubjectswithGleasonscoreof6wereintheT1cstage.78.3%ofthesubjectswithaGleasonscoreof7were in theT2stages.82.2%of thesubjectswitha(equal or greater than) Gleason score of 8 were in the T1Cstage. This indicates that there was positive correlationbetween lower Gleason score and lower clinical stages.Whereas,ofthesubjectswhohadahighGleasonScoreof8,amajorityofthesubjectshadperineuralinvasionwhichisapoorprognostic indicator. However, in relation to the cumulativeamountofsubjects,ahigherpercentageofthesubjectswithaGleason Scoreof 8were in the T3 stage.Overall, therewas apositive correlationbetweenGleasonScoreand clinical stages(fig.8).

IV.DISCUSSIONANDCONCLUSION

Previous research studies on prostate cancer have beenfocused on White British men in comparison to Black Britishmen, Black Caribbean men, and Black African Men. A studytitled “The Risk of Prostate Cancer amongst BlackMen in theUnited Kingdom: The Process Cohort Study” by Schlomocompared Black Britishmen toWhite Britishmen, the studyfoundthatthefollowingarerelativeriskratiosofCa-Pinblackmen:

---BlackBritishmen: 1.48

---BlackCaribbeanmen: 2.68

---BlackAfricanmen: 0.58

Anotherstudytitled“Clinicalcharacteristicsofprostatecancerin African Americans, American whites, and Senegalesemen”byGueye et al foundBlack Caribbeanmenhad a relative riskratioof3.07comparedtoWhiteEuropeanmen.

AtdiagnosisofCa-P,BlackU.S.menhadmeanPSAof9.0ng/ml.Inourdataanalysis,we found themeanPSAatdiagnosiswas21.4 ng/ml. These 3 literature studies underscore the urgentneed to screenmore Black Caribbeanmen, including Haitian-Americanmen.

Anotherstudyentitled“Highprevalenceofscreening-detectedprostate cancer among Afro-Caribbeans: the Tobago ProstateCancer Survey” by Bunker screenedpopulation of 2,484BlackCaribbeanmen(fromTobago),ofwhich681menwerebiopsiedfor elevated PSA and/or abnormal DRE, 259 (38%, or 10% oftotalscreenedpopulation)werefoundtohaveprostatecancer.InourreferralpopulationofHaitian-Americanmenbiopsiedfor

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same indications at the Bladder and Prostate HealthInvestigations, , we found that a similar percentage (34%) ofbiopsied men were pathologically diagnosed with prostatecancer.

Percent of advancedGleason score (>= 7) in our analysiswas52.3%,and iscomparabletoreported forBlackU.S.-bornmen(58.3%),. West African men (61.0%) and Black Jamaican-bornmen (61.1%) may harbor even more aggressive prostatecancers(Schlomoetal,Urology61(5),2003).

Inrelationtopreviousresearchstudies,thiscouldsuggestthatour cohort ofHaitian-Americanmen is having detection at anearlier stage in their prostate cancer development than theothergroupsexpressedinpreviousresearchstudies.Thismightbe related to radio,mediapublicitypromotingearly screeningforprostatecancer inSouthFlorida.Thismight lead toearlierclinicaldetectionofprostatecancer.Earlydetectionofdiseaseprogression can translate into improved survival rate and lessmorbidityrelatedtoprostatecancertreatment.Formanyyearsthe Gleason score and the Gleason sum have been the mostpowerful predictive histologic markers of prostate cancerprogression. The early identification of patient with poorprognostic features even before they show clinical signs andsymptoms of disease progression is a significant advance inmedicine.Morerecently,thenumberofpositivecoreshasbeenrecognized as an important prognostic factor in predictingtumor size, extra-capsular extension, and positive surgicalmargin. In our studywenoted a positive correlation betweenGleasonscore/Gleasonsumandthenumberofpositivecoresand percentage of the biopsy cores involved with cancer (asindicatedinfigure3).

Because to the lack of widespread availability of prostatebiopsy in Haiti, prostate cancer is likely under diagnosed.Unless dietary or environmental factors play a major inprotectingHaitianmen fromprostate cancerdeath, it is likelythat many Haitian men succumb from prostate cancerundiagnosedormerelyonclinicalsuspicion.Wepostulatethatour epidemiologic findings in the United States will at leastmirrorsimilarfindingsinHaitianmenlivinginHaiti.

ThisisthefirststudytoscreenalargecohortandhomogenoussampleofHaitianmenforprostatecancer.Alargepopulation-based study investigating theepidemiologyofprostate cancerin Haiti is indicated. The availability serum PSA testing,transrectal ultrasound guided biopsy, and histopathologyshould be the first steps toward such endeavors. Until suchinvestigations are performed, the true incidence andprevalenceofprostatecancerinHaitiwillremainunknown.

REFERENCES:

1. Schlomo - The Risk of Prostate Cancer amongst Black Men in the United Kingdom: The Process Cohort Study Schlomo et al, Urology 61 (5), 2003

2. Gueye - Clinical Characteristics of Prostate Cancer in African Americans, American Whites, and Senegalese Men. Gueye et al, Urology 61 (5), 2003

3. Bunker - High Prevalence of Screening-detected Prostate Cancer among Afro-Caribbeans: The Tobago Prostate Cancer Survey. Bunker et al Urology 63 (4) , 2004

4. American Cancer Society . Cancer Facts & Figures , 2008

5. Ries., L, Melbert , D, et al SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005 , 2008

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PROSTATECTOMIEOUVERTEDANSLETRAITEMENTDEL’HYPERTROPHIEPROSTATIQUEBENIGNE

PierreBONCY,MD.2015

Abstract

Letraitementdel’hypertrophieprostatiquebénigneasouventdesindicationschirurgicalesetlestandardestlarésectiontrans-urétrale (95%)et l’alternative, l’adénomectomie trans-vésicale.Dans certainspays, la chirurgieouvertedemeuresouventpratiquéeparmanquedematérielendoscopie,manquede formationetaussià causedenombreuxcasoù levolumede la glande contre indique laméthode trans-urétrale. Ces dernières années le nombre de cas de résection aaugmentéparrapportauxcasdechirurgieouverte.Uneétudemenéesurunéchantillondepatientsopérésàl’HôpitalStFrançois de Sales avant 2010montre que, dans un pourcentage de plus de 50%, les patients présentaient une glandesupérieureà75grammes,cequiestunelimiteàlarésectiondansnoscritèresopératoires.

Mot clés : Résection trans-urétrale, Adénectomie trans-vésicale, Equipement endoscopique, Volume prostatique,indicationsthérapeutiques.

L’hypertrophie prostatique bénigne est une pathologiecourante de l’homme âgé, qui cause des troublesmictionnelsirritatifs et obstructifs nécessitant une prise en chargeadéquate.Lesrésultatsobtenusavecletraitementmédicalontfaitreculerlerecoursàlachirurgiequirestetoutefoissouventindiquée. Le choix de traitement tient compte duretentissementdestroublesmictionnelssurlaqualitédelavieet des conséquences de la pathologie sur le système urinaireavecimpactsurl’organisme.

Lesindicationschirurgicalestiennentaussicomptedesactivitésprofessionnelles liées à la qualité de la vie. Un individutravaillantdansundomainetrèsperformantetquiestgênéparunepollakiurieavecmictiontrèsfréquente,préfèreêtreopéré,alorsquelamêmesituationestmieuxvécueparunartisanouun travailleur agricole. Les indications formelles de chirurgiesont:

1. Rétentionsaiguesd’urines

2. Infectionsurinairesrépétéssurrésiduurinaire

3. Hématurierécidivante

4. Lithiasevésicalesurrésidu

5. Retentissement de l’obstruction sur le haut appareil(hydronéphrose).

Dans le cas où la chirurgie est indiquée, le standard est larésectiontrans-urétraledelaprostate(RTU),l’alternativeétantl’adénectomieouverte,rétropubienneoutrans-vésicale(ATV)(Fig.1et2).

Fig.1:prostatectomietransvésicale,temps1

Fig.2:prostatectomietransvésicale,temps2

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Lachirurgieaulaserprogresseaussiaveclesnouveauxmodèles(greenlight).Lesavantagesdelarésectiontransurétralesurlachirurgieouvertesontclassiques:pasd’incisioncequidiminuelesrisquesinfectieux,ladouleur,letempsd’hospitalisationetlaperte sanguine. Plus de 95% des interventions dans les paysoccidentaux se font actuellement par voie trans urétrale.Cependant, Il persiste encore des indications formelles dechirurgieouverte:

1. Urètre obstrué en aval de la prostate empêchant lepassagedel’endoscope

2. Pathologie de la hanche empêchant la position dupatientpourabordendoscopique

3. Diverticuleougrosselithiasevésicale

4. Adénomedetrèsgrosvolume.

EnHaïticommedansd’autrespaysenvoiededéveloppementlepourcentaged’ATVresteélevépourplusieursraisons:

1. Manqued’entrainementenendoscopiechirurgicale

2. Pénuried’équipementendoscopique

3. Adénomedegrosvolume

Si laRTUprésente lesavantages suscités connus, il fautaussinoter que de la méthode ouverte permet une ablationcomplète de l’adénome, diminuant nettement le risque dereintervention,etuneéliminationdurisquedeTRUPsyndromeousyndromederéabsorptionduliquided’irrigation.

Anoterqu’auxEtatsUnis,ilestestiméqu’unhommede40ansàunechancesur troisd'être traitéchirurgicalementpourHBPs'il atteint l'âge de 80 ans 1. Ceci s’explique par la hauteespérance de vie et le choix de traitement médical. Cetraitement améliore les symptômes mais ne réduit pas levolume de la glande qui finalement atteint un poids ou lachirurgieendoscopiquen’estplusconseillé(glandesupérieurà75grammes).

Dans la pratique privée en Haiti, certains urologues nepratiquentque laméthodeouverteparmanquede formationen endoscopie ou manque d’équipement. A l’Hôpital del’Universitéd’Etat(HUEH), lemanquedematérielaucoursdeces huit dernières années a handicapé la formation desrésidentsetpénalisélespatientsquiontétéprivésderecoursàlaRTU.UndonrécentdematérielparlaSociétéInternationaled’Urologie (SIU) et l’American Urology Association (AUA) aaméliorélasituation.

Les résultats histopathologies de 50 patients opérés pouradénomeprostatiqueà l’Hôpital St FrançoisdeSalesparAVT,mettentenévidenceque lepoidsde l’organevarieentre25à210grammes:

1. 17cas,soit34%supérieurà100grs

2. 12cas,soit24%entre70à95grs

3. 5cas,soit10%inférieurà35grs

Dans lamême période ont été pratiqués 48 résections trans-urétrales,soitunratioATR/RTUdeprèsde1/1.

CONCLUSION

L’adénectomie trans-vésicale reste une interventioncourammentpratiquéenHaïtipourdiverseraisons.Lequotaderésectiontrans-urétraleaugmentegraduellement,maissinoustenons compte de facteur poids, les patients consultanttardivement,lanécessitédesavoirpratiqueradéquatement,lachirurgieouvertedemeure.

REFERENCES

1. Soltani Fatima ; L’hypertrophie bénigne de la prostate ; These présentée et soutenue publiquement le 07/04/2010 par née le 11 août 1979 à Nador pour l'obtention du doctorat en médecine- année 2010 thèse n° / 053 10 Universite Sidi Mohammed Ben Abdellah Fes

2. Olivier, Haillot, Lanson. Y. adénome de prostate: diagnostic, évolution, pronostic traitement. rev. prat. 1995,45:495-503.

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CHIRURGIEACIELOUVERTPOURCALCULSRENAUX

Pierre-AlixNAZON.2015

INTRODUCTION

Aucoursdes25dernièresannées,lagestiondesCalculsrénauxa radicalement changé {1}. Aujourd’hui, presque toutes leslithiases sont traitées avec des techniques mini-invasives:lithotripsie extracorporelle, Néphrolithotomie percutanée,urétéro rénoscopie {2} . Lachirurgieàcielouvertestune rareexception {3} . Cependant, dans notre pays, elle demeureencore notre unique option. Dans cette étude, nous allonsdécrire notre procédure de traitement des calculs rénauxsimplesparlachirurgieàcielouvert.

LESCAS

Dejanvier2008àseptembre2014,nousavonspudocumenter18 cas, dont 11 hommes et 7 femmes âgés de 19 à 70 ans(moyenne:46).Dans12cas,lereindroitétaitaffectéetlereingauchedans les6autres. Lediamètredes calculsmesuraitde1.5à2.6cms.

LAPREPARATIONPREOPERATOIRE

Elle tient compte des possibilités et des limites de notreenvironnementmédical.

Entermesd’imagerie,unclichésimpledel’abdomenassociéàuneéchographiedesvoiesurinairessuffisent.Nousn’ignoronspas cependant que actuellement, le scanner sans contraste asupplante lesautresenmatièred’imageriede lithiaseurinaire{4}.

Le bilan biologique de routine comprend : l’hémogrammecomplet,untempsdesaignementetdecoagulation, l’examendesurines,l’uréeetlacréatininesanguine.

Enfin,lepatientdevraêtrevuparuninternistepourunebonneévaluationcardio-respiratoire.

LAPROCEDURE

Nousprivilégionsl’approchelombaireclassique.

Sousanesthésiergénérale,lepatientestpositionnésurlecôté.Lebillotdelatableopératoireestplacéàmi-chemindelacrêteiliaque et du bord inférieur de la dernière cote. Le membreinférieurcontro-latéralest fléchiàhauteurde lahancheetdugenoupourunemeilleurestabilisationdupatient(fig.1).

Fig.1:Positionnementdupatient

L’incision sous-costale présente les avantages suivants:l’approche est extra-péritonéale, elle cause peu deperturbations aux viscères abdominaux, diminue le risque decontaminationduchampopératoireet ledrainagede l’espaceestfacilité.

L’INTERVENTION

L'incisioncutanéeestpratiquée2cmavant lapointede la12ecôte,justeendessousetparallèlementàlalignedelacôte.Elletraverse la graisse sous-cutanée, puis successivement lescouchesmusculairesreprésentéesparleGrandDorsal,leGrandOblique, le petit oblique et le Petit Dentelé Postérieur etinferieur pour en arriver à l’aponévrose du Transverse. Leligament costo-vertébral est exposé par dissection. Desprécautions doivent être prises à ce niveau pour préserver lepaquetvasculo-nerveuxsous-costal.

L’aponévrose du transverse est divisé pour accéder à l'espacerétropéritonéal. Lepéritoineestbalayéenavantà l'aided'undoigt. Le Fascia de Gerota est saisi par deux pinces en cœurplacéesleplushautpossible(lereinesttoujoursplusélevéqueprévu) et est incisé. Le Fascia est libéré de la surfacepostérieure du rein et le rein est incliné avec sa grandecourbure antérieure en dedans. Par cette manœuvre, la facepostérieure et le bassinet sont projetés sur le champopératoire.Deuxpointsd’attentesontplacéssurlebassinetetune incision au bistouri est pratiquée entre les deux chefscontrelecalcul.Celui-ciestalorsextraitavecprudenceàl’aided’unepincehémostatique.Lebassinetestensuitereferméavecdeuxoutroispointsdesuturediscontinus(Fig.2).

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Fig.2:ExtractionducalculFig.3:Suturedubassinet

Lanéphrotomie:Si la lithiaseestsituéedansuncalice(3cas),unemanipulation prudente permet de la repousser contre leparenchyme rénal, On pourra alors l’inciser le plus prèspossibledelaligneavasculairedeBrodel(postérieureparallèleetà1cmdubordlatéraldurein).Aprèsl'extractionducalcul,leparenchymeestsuturésurunpeudegraissepéri-rénale, sansaucunepressionsurlesnœuds(fig.3).

Un drain est placé dans l'espace péri-rénal, les muscles sontfermés en 2 plans au Vicryl 1. Les Nœuds du 1er plan(aponévrosedutransverse)sontnouésaprèslasuppressiondelaflexiondelatableopératoire(fig.4).

Fig.4:Findel’intervention

SOINSPOST-OPÉRATOIRES

Le patient en post-opératoire est placé sous Ceftriaxone àraison de 1gm IV q 12 heures. Il reçoit également un cocktailantalgique composé de : Diclofénac (150mg/24h IV lente),Métamizole (500 mg IM bid) et Tramadol (50mg IV tid).L’alimentationper-osestrepriseaprès24heures.

Lesfuitesd'urinedurentapproximativement48à72heures.Ledrainestenlevéau4ejouretlepatientexéatéau5e.

RESULTATS

Tous lespatientsontétédébarrassésde leurs calculs.Aucunecomplicationmajeuren’aétéenregistréedanscettesérie,ainsi

qu’aucun saignement important, nécessitant une transfusionsanguine.

Dans 2 cas, il a fallu une interventiondifférente pour extrairedes calculs qui avaient migré dans un calice. L’ablation de lalithiases’estfaitealorsparnéphrolithotomie(fig.5).

Fig.5:Calculsenlevés

Odzebe A.S and all, dans une analyse de 68 cas de lithiaseurinaireopérésàcielouvertauCHUdeBrazzaville,présenteàpeuprèslamêmeexpérience(5).

CONCLUSION

Dans les pays pauvres, où les ressources techniques non-invasivesnesontpasdisponiblespourletraitementdescalculsrénaux simples, la chirurgie ouverte (pyélo ounéphrolithotomie)resteunealternativesûreetefficaceàoffrirauxpatientssouffrantdecettecondition.

REFERENCES

1. Turk C,Knoll T,Petrika et al (2012). Guidelines on urolithiasis,pp1-102

2. Buchholz N,Elnowainis NEA,Bach C,Moraitis K,Masood J. From “stone cutting”tohigh technology methods.The changing face of stone surgery. Arab J Urology-2011; 25-27

3. Pearle MS, Calhoun EA, Curhan GC.Urologic disease in America project: urolithiasis J Urology 2015, 173: 848-857

4. Peggy Yen,MD and Mark D Baerlocher MD. Imaging in Urolithiasis, CMAJ. 2011 Dec 2013; 183 (18) :2133

5. Odzebe A.S, Bouya P.A., Berthe H.J.G, Olamassa F.R. Chirurgie a ciel ouvert de la lithiase urinaire au CHU de Brazzaville : analyse de 68 cas. Mali Medical 2010 Tome XXV No2 p33.

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LESEXEAPRESCHIRURGIEDELAPROSTATE:MYTHESETCONTROVERSES

JacquesM.Jeudy.MD.2015

La glande prostatique, exclusivement retrouvée chez la gentmasculine, et située dans la région du bassin, joue un rôleessentiel dans la production du liquide spermatique devantassurerletransportdesspermatozoïdesdurantl'éjaculation.Laprostateestuneglandedelafertilitémasculine,contribuantdefaçon fondamentale à la perpétuation de l'Espèce humaine.Contrairementà ceque la sagessepopulaireporteà croire, laprostaten'estpasplusmystérieuseque les autresorganesducorps humain, et les urologues le savent. Ce mystére quientoure cet organe l'a fait romantiquement dénommer "LaDéessedelafécondité".

Pesant4grammesàlanaissance,laprostatevacroitredefaçonprogressiveavecletemps,jusqu'àatteindreunpoidsd'environ25 grammes dans la première partie de la vie adulte del'homme.Cettecroissancepeuttrèssouvents'accélérerverslacinquantaine, aboutissant à une véritable hypertrophieprostatique,avecledangerdebloquerlepassagedel'urineoutout simplement de déstabiliser la dynamique de la miction.Dans ce cas, la vie sociale du patient peut être perturbée pardesmictionsquisontparfoisimpérieuses,trèssouventdifficilesetengénéral fréquentes; certaines foisune rétentionurinaireaigüe ou chronique s'installe carrément, pouvant causer dessouffrancesatrocesoumettreendanger la viedupatientparunemenaceimminentesursafonctionrénale.

Dèsquelagênemictionnelleatteintuncertainseuild'inconfortilesttoutàfaitappropriéd'instaurerunestratégiedepriseencharge des symptômes de la maladie prostatique. Lesrecommendationsdepresquetouteslesassociationsd'Urologieconseillent de débuter le traitement avec un protocolestrictementnonchirurgical,visant àréduirenonseulement levolume de la glande prostatiquemais aussi son impact sur ladynamiquedubasappareilurinaire.

Cependant, ces combinaisons de traitement pharmaceutiqueéchouent certaines fois, ou ne sont tout simplement pas à laportée des petites bourses. Dans ces cas, une chirurgie de laprostate s'impose, ce qui apportera en général une solutionheureuse à l'obstruction urinaire causée par la tumeurprostatique.Asoulignerquenousneparlonspas iciducancerdelaprostatequi, lui,demandeuneapprocheurologiquetoutà fait spécifique, mais de la très fréquente hypertrophiebénignedelaprostateouadénomedeprostate,appeléeàtortla maladie des petits vieux, et dont l'éradication chirurgicaleconstitue heureusement un traitement efficace et curateur.Comme on peut le comprendre, l'essentiel est donc de lever

l'obstructiondubas appareil urinaire en vued'assurerunbonjetmictionnel.

Dèsledébutdesapratiqueauxpremièresannéesduvingtièmesiècle, lachirurgiede l'hypertrophieprostatiqueasouventétéaccuséedeprovoquerdestroublessexuels,soitsousformedetroubles d'éjaculation ou d'impuissance sexuelle. Dans laréalité, le faitmêmede l'ablationde la glandeprostatiquedufond de sa capsule (imaginer que vous séparez la pulpe del'orangedesapelure!)causeladestructiondusphincterinternede l'urèthre, situé juste au dessus de la prostate. Cechangement anatomique résultera en une communication àpleincanalentrelacavitévésicaleetlalogeprostatiquelaisséeaprèsablationdelaglandeprostatique.Ainsi,onpeutaisémentcomprendre que, durant l'éjaculation obtenue après ce typed'opération chirurgicale, le liquide spermatique perfusera depréférence vers la zone déjà ouverte (dans ce cas, la vessie),plutôtqueverslebas,quiestlavoienaturelle.

Cetteéjaculationditerétrogradeserencontredansplusde80% des patients ayant subi une chirurgie de l'adénome de laprostate,quecesoitsousformederésectionendoscopiquedelaprostate,desimpleincisionendoscopiquedelaprostate,oude vaporisation prostatique par LASER, ou encore de laclassique chirurgie ouverte de l'hypertrophie prostatique ouautres. L'éjaculation est également dite sèche, le patientressentantàpeuprèslamêmesensationorgasmiquemaissansexpulsiondu liquide spermatiquepar leméaturétral.Cen'estcertainementpasunesituationcliniquenormale,mais ce serala nouvelle norme pour ce patient. La conséquence de toutesces techniques chirurgicales sera donc une stérilitémasculinetypiquement excrétoire, la "déesse de la fécondité" s'étantégaréeenhautemer,etdansantdanslenoir,pourparaphraserBruceSpringsteendanssacélèbremusiqueDancingintheDark.

Cependant, il en est tout autrement de la fonction érectileproprement dite. La chirurgie de l'adénome prostatique neposepasdedangerréelàlaperformancesexuelledel'individu.Toutes les études prospectives pratiquées sur des milliers depatients opérés de l'hypertrophie bénigne de la prostatemontrent l'absenced'impactde cette chirurgie sur la libidoetl'érection.Ilestmêmedémontréquecertainesfoislachirurgied'un gros adénome prostatique apportera une améliorationsubstantielledelafonctionérectiledel'individu,pourlasimpleetbonneraisonquecettetumeurprostatiqueauraitprovoqué,de par sa présence et son volume, unemodification tissulaireénormede toute la régiondupetit bassin, s'accaparantd’une

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partie du flux sanguin qui était destiné à la verge, etcomprimantaussilesnerfsérecteurs.Sonablationchirurgicale,logiquement, restituera donc une meilleure anatomie et demeilleurs paramètres sexuels. Néanmoins, il n'est pas rare denoter chez un petit nombre de ces patients une certaineanxiété de performance sexuelle, probablement liée à unefragilisationdeleurpersonnalitéenpériodepostopératoireetdesanecdotesplutôtbouffonnesetdévalorisantes.

Avec l'émergence de nouvelles techniques de chirurgie de laprostate, qui sont moins agressives de nos jours, cettefragilisation psychologique s'atténue énormément, etactuellement, les opérés de la prostate non seulementretournent très rapidement à la vie active mais se plaignentrarement de troubles sexuels significatifs. Cette crainte detroublesérectilespeutdoncêtreallègrementreléguéeaurangdesavatarsdupassé.Lavéritéestqu'ilfautbienpisserpournepassouffriretpissertoutcourtpournepasmourir!

JacquesM.Jeudy.MD.2015

ChirurgienUrologueetSexologue

ChirurgiendeTransplantationd'Organes

[email protected]

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OSTEOSYNTHESEPARPLAQUEVISSEEDESFRACTURESDUTIERSMOYENDEL’HUMERUSPARLAVOIEMEDIALE.

*DrDimitriBIEN-AIME;**DrMichelHubertPierre-Louis;2014

*Résidentàl’HôpitalUniversitaireJustinien(HUJ),Cap-Haïtien

**Chefduserviced’OrthopédieTraumatologiedel’HôpitalUniversitaireJustinien(HUJ),Cap-Haïtien

RESUMÉ

Lavoiemédialedel’humérus(voiedesvaisseaux)estunabordinterstitielquiaétédécriteparCadenatpouraborderlesvaisseauxdubrasetlesfracturesdutiersmoyendel’humérus.

A l’Hôpital Universitaire Justinien (HUJ) on a utilisé cette voie pour certaines fractures du tiers moyen del’humérus. Une étude dans cette institution a été réalisée sur une période de 7 mois pour évaluer cetteapprochechirurgicaleetonaretenucommeélémentsd’évaluationpournospatientsletempsderécupérationetl’esthétique.

Dépendammentdel’habitudeduchirurgien,elleresteunevoieassezsimplenenécessitantpasdedécollementmusculaire extensif. Elle est beaucoup plus esthétique puisque la cicatrice opératoire est en interne. D’oùl’idéed’utilisercettevoiesurtoutpourlesfemmesetlespatientsactifsquiveulentunerécupérationrapideetpasdecicatricesàlafacelatéraledubras.

Motsclés:Voiedesvaisseaux,fracturediaphysairehumérale,plaquevissée,esthétiqueetrécupérationrapide.

INTRODUCTION

Les fractures de la diaphyse humérale sont fréquentes etl’incidenceestd’environ1paranpar10.000habitantsselonlesauteurs anglo-saxons, qui préconisent un traitementorthopédique sauf dans certaines situations bien précises:fractures ouvertes, polytraumatisé et les lésions étagées dumembresupérieur1.

Letraitementchirurgicalrestecependantsouventemployé,carilpermetunerééducationprécocedesarticulationsadjacentes2. Laplaquedoitêtremiseencompressionencasdefracturetransversale,ouenneutralisationencomplémentd’unvissaged’une ou plusieurs écailles. En théorie, la plaque doit êtreappliquéesurlafacedel’osquiestentraction.

Très souvent, la plaque est appliquée à la face antérieure etexterne de l’humérus, parfois à la face postérieure. Cadenat,puisJudet,citésparLaporteandAlumni(2003)proposèrentdeposer la plaque sur la face interne. A l’HUJ, nous utilisons lavoiemédialepourdesraisonsacadémiquesetesthétique3.

MÉTHODOLOGIE

Notre étude est prospective et mono centrique s’étalant surunepériodede7mois(allantdeseptembre2013àmars2014).

A l’HUJ, nous recevons 250 traumatisés enmoyenne tous lesmois pour notion de fracture intéressant les membressupérieursetinférieurs.Nousavonsrecensé13casdefracturesmid diaphysaire (5,2 %) qui ont tous été traités de manièrechirurgicaledontcinq(5soit38%)parlavoiemédiale.

Lespatientsontététousadmisdansundélaide24heuresparrapport au trauma et n’ont pas été ni manipulés, ni opérésavantd’arriveràl’HUJ.

Parmilescritèresd’inclusionsélectionnés,onretrouve:l’égalitéde sexe, l’état général et la fonctionnalité adéquates dumembreavantletraumatismeetunâgeactif(25à76ans).Lespatients qui ne répondaient pas aux critères suscités ont étéexclusdel’étude.Cescritèressontaussivalablespourlegroupedecontrôle.

PROCÉDURE

Lavoieexterneestconsidéréecommesimple.Aucoursdecetabord, il est essentiel d’éviter de léser le nerf radial(neurapraxie). Il convient de se déporter en avant après avoirsoulevé lebicepsbrachialis pourdésinsérer longitudinalementlebrachialisanticussansrisquedeparalysiepuisquecedernierestinnervéparlemusculocutané(C5,C6).Decettemanière,lavoieexternesembleêtrelavoieidéalepouraborderl’humérus.

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Cependant, une voie médiale a été décrite par Cadenat pouraborder les vaisseaux huméraux. Elle fut par la suitemise envaleur par Judet et al. pour l’ostéosynthèse des fractureshumérales4,5.Cettevoieestutiliséepourlesfracturesdutiersmoyen et les pseudarthroses de l’humérus, les lésions dupaquetvasculo-nerveuxquinécessitentuneexplorationetpourles interventions correctives quand la qualité de la peaun’estpasbonnesursonaspectlatéral6.

POSITIONNEMENTETINCISION

L’aspect médial de la diaphyse est abordé chez un patientinstallé en décubitus dorsal, avec le bras formantapproximativementunanglede90degrésparrapportautroncetsansgarrot(fig.1).L’incisiondébuteaucreuxaxillaire,longela gouttière humérale et se termine au condylemédial. Aprèsavoir incisé l’aponévrosebrachiale, ladiaphyseestexposéeenpassant en avant de la cloison intermusculaire médiale et enarrièredupaquet vasculairehuméral. Lenerf ulnaire reste enarrièredelacloison(fig.2).Silavoied’abordestderéalisationfacileetl’expositionhuméraletrèsbonne,elleestinconfortablecependant pour contrôler la réduction fracturaire au tiersmoyen.

Fig. 1 : Positionnement et incision suivant les repères détaillés(CourtoisieMHPL).

Fig.2:Expositionparvoieinterne

La berge supérieure de l’incision et le muscle biceps brachialonttendanceàmasquerladiaphyse.Ilfautalorsemployerdesécarteursàbec,placés contre la faceantérieurede l’humérusau risque d’étirer le nerf médian, de blesser un vaisseau

huméral ou de comprimer le nerf radial de l’autre côté de ladiaphyse.

Après l’exposition de la diaphyse humérale, la réduction estobtenue en imprimant unmouvement de rotation interne del’épaule.Ilestindispensabled’avoirunefixationsolideparuneplaqueépaissede3mmavecaumoins3à4visbi-corticalesdepartetd’autredu foyerde fracture (fig.3,4).Onprendrasoindenepasléserlenerfradialàlafacelatéraledeladiaphyseaumoment d’utiliser le drill ou lors du vissage. Le brachialantérieur doit être réinséré en recouvrant la plaque vissée,réalisantainsiuntunnelau-dessusdelaplaquepourévitertoutfrottementdupaquetaveccelle-ci.

Fig.3:Miseenplacedelalaque

Fig.4:Fixationpardesviscoupées

RESULTATS

Fig.5:Répartitiondesabords.

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- Cinq(5)patientsontbénéficiéd’uneréductionouverteparlavoiemédiale,six(6)parlavoielatéraleetdeux(2)parlavoiepostérieure.

- Parmilesbénéficiairesdelavoiemédiale,unepatientede 76 ans l’a eu en différé du fait qu’elle ait été vuepour notion de douleur et d’impotence fonctionnelledu bras gauche suite à chute de sa hauteur. A laradiographie on avait objectivé une fracture spiroïdedu tiers moyen de l’humérus gauche avecchevauchement. La fracture étant fermée on avaittentéuntraitementconservateurparunU-shape.Elleestrevenue6semainesplustardaveclefoyermobileet légèrement douloureux à la mobilisation active etpassive. Le diagnostic retenu était un retard deconsolidation et on a décidé d’opérer par la voiemédiale.

- Les 13 patients ont bénéficié de physiothérapieprécoceselonleprotocoleétablietonapunoterunenettedifférencedanslapériodederéhabilitationentreceuxopérésparlavoiemédialeetceuxtraitésparlesautresvoiesd’abord.

- Notre patiente de 76 ans amême pu récupérer plusrapidement que prévu car après seulement deuxsemaines, elle a pu réaliser des mouvements deflexion,extensionducoudeetderotationdel’épaule.Adeuxmoisdel’intervention,elleareprissesactivitéshabituelles(fig.6).

Fig.6:Clichéenpost-opératoire.

DISCUSSION

1.Avantagesetinconvénientsclassiquesdelavoiemédiale

Lesavantagesdelavoiemédialesontmultiples:

a. iln’yapasdedissectiondunerfradial,

b. le reliefplande l’humérusest facilementaccessibleàlaposed’uneplaquesaufàlapartietoutedistaleoùlecondylemédialobligeàmoulerlaplaque,

c. le troisième fragment (dans le cas d’une fracturecomminutive)estsouventmédialet plusaccessibleàune réduction sous contrôle de la vue puis à unesynthèsedirecte,

d. de plus, La cicatrice est rarement visible car elle estmédiale.

Cependant,desinconvénientsexistentégalement:

a. elle est déconseillée en cas de lésion préexistante etdiagnostiquéedunerfradialenpréopératoirepuisquece dernier n’est jamais accessible et la voie externerestedanscecas,pluslogique,

b. la moitié supérieure de la diaphyse reste d’accèsdifficile,

c. l’ostéosynthèseestdangereusepour lenerfradialquicroiselafacemédialeàlapartiehautedelacicatrice,

d. le premier trou de la plaque doit être contrôlé pourquecederniern’écrasepaslenerf.

2.Nosrésultatsaveclavoiemédiane

Silavoiemédialeestrecommandéepardenombreuxauteurs,ellen’aétéutiliséedansnotresériequedans38,48%descassur un nombre restreint de malades. Ses résultatsencourageantsporteraientà lachoisirpréférentiellementpourses indications spécifiques 2, 3, 5 , 6. Cependant, si lesavantagessemblentapparentsetpalpables,lacourtesériede5patients, pour une pathologie relativement fréquente, nepermetpasdestatuersursaréellequalité.

CONCLUSION

Dufaitdel’absencededifficultémajeurerencontréeparlavoiemédiale, de l’esthétique et de la simplicité des suitespostopératoires observées, la voie médiale semble s’imposer,particulièrement dans la prise en charge des fractures etpseudarthroses du tiersmoyen de la diaphyse humérale sansdéficitdansleterritoiredunerfradial.

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Ilest souhaitablequenoschirurgiens l’utilisentencoreplusetqu’une étude randomisée vienne statuer sur sa véritableefficacité.

REFERENCES

1. Apley’s system of orthopedics and fractures, p767

2. Sami et Ismailou : Surgical approaches, Edition Tsunami, Le manuel du résident techniques chirurgicales Orthopédie-Traumatologie.

3. C. Laporte, G. Biette, E. Jouve, A. El Barnoussi Les différentes voies d'abord pour l'ostéosynthèse par plaques des deux tiers de l'humérus, dans la catégorie MISE AU POINT, Hôpital de Meaux - 6 bis rue Saint-Fiacre - 77100 Meaux

4. www.fr.answers.yahoo.com Ostéosynthèse avec plaque). Dernière visite 04/01/2015.

5. Hoppenfeld, Stanley ; deBoer, piet ; Buckley, Richard, Surgical exposures in orthopedics ; The anatomic approach 4th ed, 530, Philadelphia, USA, Lippincott Williams & Wilkins ; 2009.

6. Louis Solomon et David Warwick : Apley’s System of Orthopedics and Fractures. 9e edition

Nb:LesimagessontunecourtoisieduDr.PIERRELOUISMichelHubert,chefduservice.

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XTREMEDIA:LAFILARIOSELYMPHATIQUEOU

L’ELAPHANTIASIS

UnerealiteenHaïti:

«C’est une tragédie qu’Haiti soit parmi les quatre seuls pays de cethémisphère où la filariose lymphatique est encore présente …»Ambassadeur(USAMerten,Juillet2011).Laréponse:«Le programme mondial pour l’élimination de la filarioselymphatiquee vise à donner accès à un ensemble minimumd’interventions pour les personnes atteintes, dans toutes les zonesd’endémiefilarienneafindesoulagerleurssouffrancesetd’améliorerleurqualitédevie.(OMS,posted22ndJue2013byHaitiConnexion) Quelleestlaplaceprévuedelachirurgie? haiticonnexion.blogspot.com-Haiti:Juillet2011

Mars2013LaFilarioseLymphatique(OMS)-

Images

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DIAPORAMA:CRYPTORCHIDIEBILATERALE,PASSIMPLE!Louis-FranckTELEMAQUE.2015

Définition:C’estl’absencedesdeuxtesticulesdanslescrotum,dans20à25%

descas(fig.1,2).

Causesetfacteursderisque:Onincrimineunecausegénétique(syndromedeKlinefelter),desinteractionsgène-environnement(expositionàl’alcool,caféine)oudesperturbateursendocriniens(hypogonadisme,diabète)1.

Fig.1:pasdetesticules

SyndromesassociésOncitelesyndromedeBeckwith-Wiedemann(SBW),l’hypospadiasouunmicropénis(ambiguïtésexuelle), des malformations rénales eturétérales, des anomalies vertébrales, l’agénésietesticulaireetlaprématurité2,4.

DiagnosticL’absencecliniquedetesticulesdans lesboursesappelleàdesexamenscomplémentairespourtenterdeleslocaliser.L’échographieinguinoscrotaleetTDMabdomino-pelviennesontlesplusutilisées.Encasdenégativité,unelaparoscopieabdominaleexploratriceestparfoispréconisée.Sil’'échographieestnoncontributive,onfaitleTestàl'hCG,pourrechercherd'uneanorchidiesignéeparl'absenced'ascension Fig.2:pasdetesticulesdutauxdetestostéroneUneexplorationchirurgicaleparCœlioscopiepeutêtrenécessaire3.ComplicationsLacryptorchidiepeutsecompliquerdecancerdutesticule(risquerelatifde30à40%),d’unetorsionducordonspermatiqueméconnue;d’une infertilitéd’autantplus élevéque les testicules sont abaissés tardivement (azoospermie89%) ; d’unehernie inguinale souventassociée.

Traitement:L’algorythmedeGueorguievaestorientateur3.-Médical:hormonegonadotrophinechorionique enpremièreintentionsurtoutàpartirde6moisà1anetenparticulierquandonpeutpalperlestesticulesenpositionscrotaleélevée(fenêtred'opportunité)-Chirurgical:orchidopexies,orchidectomieselonlesindications5.REFERENCES1. Katharina M Main, Jorma Toppari et Niels E Skakkebæk ; Gonadal development and reproductive hormones in infant boys;; EJE, Vol 155, suppl_1, S51-S57 ; 2006 ; European Society of Endocrinology 2. A.E. Tadmori, R. Zermouni, Dr, F. Ajdi, Pr, A. Gaouzi ; Syndrome de Beckwith-Wiedemann avec cryptorchidie bilatérale (à propos de deux cas). Annales d'Endocrinologie Volume 75, n° 5-6 pages 407-408 (octobre 2014) 3. Gueorguieva, C. Bouvattier, Crpytorchidie ; Endocrinologie pédiatrique, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82 av Denfert-Rochereau 75014 Paris, France 4. D. Cortes « Cryptorchidism--aspects of pathogenesis, histology and treatment » Scand J Urol Nephrol. Suppl. 1998;196:1-54. 5. Olivier H. Cryptorchidie, H. Mondor 2004.

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Lestraditionsoralesetécritesfontremonteràdesmilliersd’annéeslespréoccupationsconcernantlesproblèmesliésàlacicatrisationdes plaies. Ces deux dernières décennies ont été le témoin d’avancées considérables du point de vue de la compréhension, desméthodesd’évaluationetdelapriseenchargedepatientsporteursdeplaiesparticulièrementchroniques.L’épidémiologieetlachargeéconomiquedecesplaiessontdenosjoursbiendocumentées,nouspermettantd’affirmerqu’ils’agitd’unvéritableproblèmedesantépubliquemondialsous-estiméetinsuffisammentadressé.

En Haiti, après le séisme de 2010, la réalité du problème crucial des plaies aigues et chroniques fut d’actualité. Entres autresorganisations,l’InstitutforAdvancedWoundCare(IAWC),sousladirectionduPr.TerryTreadwell,vintrenforcerlapriseenchargeparlaformation spécialiséede cadreset la créationde cliniques spécialisées.Denombreux résidentsdu ServicedeChirurgieGénéraleontbénéficiédecetteformation.

Ladernièrerésidenteàêtrereçueàl’IAWCaétéleDr.DanielleBenjamin.Aucoursdesonstage,elleaétéexposéeautraitementdupieddiabétiqueetdel’ulcèreveineux,deuxpathologiescourammentrencontréesàlaCliniquedesPlaiesduService.Deuxalgorithmesontétéconçuspouraideràlasystématisationdutraitementdecespathologies.Cesontcesalgorithmesquenoussoumettonsàvotrecritique.

AdlerFrancius.MD.

Dossiers

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POSTERS

1- ALGORYTHMEDEPRISEENCHARGEDEL’ULCEREDUPIEDDIABETIQUE

BenjaminD.MD,TreadwellT.MD,JacquesJ.F.MD,TélémaqueL.FMD.Octobre2015

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2- PROTOCOLEDEPECDEL’ULCEREVEINEUXCHRONIQUE

BenjaminD.MD,TreadwellT.MD,JacquesJ.F.MD,TélémaqueL.FMD.Octobre2015

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GENERALITESSURLAGREFFEDEREIN.

JacquesMauriceJeudy,M.D.2014

PARTII

PROTOCOLECLINIQUEduCENTREHAITIENdeGREFFE

IlestdécidéqueleprogrammedegrefferénaleétablienHaïtipar le Centre Haïtien de Greffe se fera, tout au début,seulement à partir de donneurs vivants. Un plan d’expansionestanticipésurunepériodededeuxanset incluradesgreffesrénalesàpartirdereinscadavériques.

1. Dond’organes:Le don d’organes est gratuit et ne peut être l’objet d’aucunecompensation économique ou autre. Ceci traduit le vœuexprimé par la communauté des professionnels detransplantation en 2014. Il est entendu que le donneurd’organe sera proposé par le receveur d’organe pour uneévaluation clinique; s’ensuivront les tests d’histocompatibilitéet de profil psychologique. Il est aussi entendu que les fraisd’évaluation du donneur seront à la charge du futur receveurd’organe.Cetteévaluationseracomplèteetminutieuse.

2. Critèresd’inéligibilitédudonneurderein:• Agedemoinsde21ans• Abusdesubstancesillicites,d’alcool• Reinunique;Maladiesrénalesaigüesouchroniques• Infectionactive• Grossesse;Hypertensionartérielle,Diabète• Maladie cardio- vasculaireetpulmonaire signifiante;

Maladiecancéreuse• Troublespsychologiques• Scoliosedeplusde20%• Autres syndromes cliniques, tels lupus érythémateux

systémique,SyndromedeVonHippelLindau

3. BilanpréopératoireduDonneurdeReina) Histoirecliniqueetexamenphysiquecompletb) Paramètresbiologiquesimportants:

- Hémogrammecomplet

- Chimiesanguine

- Examendesurines,avecsédimenturinaire

- Profillipidique,profilthyroïdien

- BHCGpourlesfemmesenâgedeprocréer(Urine,sang)

c) Investigationcardiovasculaireetpulmonaire:

- Examencliniquecardiovasculaireetpulmonaire

- ElectroCardiogramme

- Stresstestsinécessaire

- Radiographieduthorax

- Bilancardiologiqueetpulmonaire

d) Imageriedesvoiesgénito-urinaires

- Urographieintraveineuse

- Tomodensitométrieabdomino-pelvienne(UroScan)

- MRIsinécessaire

e) Evaluationanesthésique

f) Evaluationpsychologique

4. Post-OpduDonneur.Il est le même comme en toute chirurgie majeure, avecexcellentcontrôledeladouleuretpréventiondecomplicationspulmonaires. Le contrôle journalier de la fonction rénale etd’autresparamètresbiologiquesestrequis.L’exéatestanticipédans 4 à 5 jours. Le suivi post opératoire sera assuré parl’équipechirurgicaleà7jours,21jourset45jours.Lesfraisdusuiviserontàlachargedureceveur.

5. EvaluationduReceveurd’OrganePourl’instant,seuleunegrefferénalepeutrestaurerlafonctionrénale aux patients avec insuffisance rénale chronique.L’évaluationd’uncandidatpourgrefferénaleestunprocessusqui demande une adéquate communication entre l’équipechirurgicale, le néphrologue et le patient. Idéalement, cetteévaluationdoitpouvoirmesurerlesrisqueset lesbénéficesdelachirurgieetdel’immunosuppression.

La présence de l’insuffisance rénale chronique rend cetteévaluationdifférentede l’évaluationpréopératoire tellequeconçuepourlapopulationengénéral.

Cette évaluation va se concentrersur l’éducation du patient,l’évaluation chirurgicale, l’évaluation médicale, l’évaluationpsychosocialeetlesconsidérationsimmunologiques.

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a) Educationdupatient.Uneinformationpréciseetclairequantauxrisquesetbénéficesde la greffe est nécessaire. Habituellement le candidat à lagreffe rénaleauneattenteexagéréequantà laqualitédevieaprès greffe rénale. Il faut en parler et discuter aussi desrésultatsactuelsdesgreffes,delapossibilitédurejetetdurôledes syndromes comorbides, de la participation desmembresdelafamilledufuturreceveurdansleplandutraitementetdel’abus de certaines substances (cigarettes, alcool, substanceillicite…).

b) EvaluationchirurgicaleLe passé chirurgicalest revu. L’examen physique est complet,avec une attention particulière sur les pouls périphériques, lavascularisationiliaqueetlescicatricesabdominaleséventuelles.On recherche la présence de prothèse urologique ou non, dehernie abdomino-inguinale ou non et de maladie biliaire ounon,defistuleartério-veineuseoudecathéterpéritonéal.Onévaluelacapacitédelavessieetlaprésenced’oligurieounon.Laduréedetempspasséendialyseestprécisée.

c) Evaluationmédicale.Tout candidat à une greffe rénale doit avoir une évaluationmédicale complète. Il est conseillé de pratiquer certainesvaccinations(MMR,vaccincontre l’hépatiteet lapneumonieàpneumocoque, influenza) au candidat de la greffe rénale aumoins4semainesavantladateprévuedelagreffe.

6. Algorithme clinique pour le candidat à la grefferénale:

• Hémogrammecomplet-Pt/PTT/INR• Typagetissulaire/groupageABO• Testsdefonctionhépatique- Profillipidique• PTHsérique• Sérologie: HAV(hépatite A), HBV(hépatite B),

HCV(hépatite C), RPR( Syphilis), CMV(cytomégalovirus),EBV(EpsteinBarr),VZV(varicelle)

• PPD(tuberculose)• PSApourleshommesdeplusde45ans• Pap Smear pour toutes les femmes - -

Mammographie pour les femmes de plus de40 ans ou avant pour les femmes avec histoirefamilialepositivepourcancerdesseins

• Panoramiquedentaire• Echographie abdomino pelvienne - Radiographie du

thorax• Dopplerdelavascularisationpériphérique• Consultations cardio-pulmonaire, urologique,

psychologique. Parfois une consultation dugastroentérologue, de l’hématologue ou dudiabétologues’avèreimportant.7. DépistagedeCancer:

Les cancers suivant sont dépistés: Cancer du sein, Cancer ducôlon,Cancerdelaprostate,Cancerdelapeau,Cancerdurein,Myélomemultiple.

8. PériodepostopératoireduReceveur.Lagrefferénaleestunechirurgietrèsspécialisée,complexeetdélicate, réclamant des soins infirmiers et médicaux trèsspécialisés.

En général, la grandemajorité despatients avec greffe rénalepeuvent être transférés en salle après 4-6 heures destabilisation à la salle de réveil. Le patient sera gardé entélémétrie et surveillance cardiaque pour les premières 24heures.

Ilestprévu,dans5%descas,unephasetransitoiredenécrosetubulaireaigüeposttransplant,quipeutsemanifestersoitparuneoligurieinitiale,unestagnationdelacréatininesérique,oumême une anurie; très rarement on peut avoir à recourir àquelques séances d’hémodialyse en attendant la mise enmarchedugreffon.Cependantdanslamajoritédescas,lereintransplanté fonctionne d’emblée très bien, ce qui faciliteénormémentlessoinspostopetleseffortsderéhydratation.

Le transplant néphrologue, ou à défaut, l’équipe chirurgicale,s’évertuera à contrôler une habituelle poussée de tensionartérielle post transplant ainsi que les troubles hydro-électrolytiques.

Acestade,uneimmunosuppressionintenseàbased’anticorpspolyclonal,d’anti IL-2etméthylprednisolone sera instituée. LeFK506 (TacrolimusR) sera utilisé quand la fonction rénale lepermet.

9. Protocoled’ImmunosuppressionNousutiliseronscommebase initialede l’immunosuppressionla thymoglobuline, un anti leucocytaire, qui assure unedéplétionpresquecomplètedeslymphocytespourunepériodeallant jusqu'à trois mois. Son effet seramesuré par des testssanguins du niveau de CD3 et de la valeur absolue deslymphocytes dans le sang périphérique. Parmi les effetssecondaires de la thymoglobuline, à court et long terme, ondénombre une grande susceptibilité aux infections et auxtumeursmalignes,unelymphopénieetunethrombocytopénie,ainsiquedesréactionsanaphylactiques.NousutiliseronsaussileDaclizumab, un anti interleukine -2, commevaleur immunosuppressante ajoutée. Très peu d’effet secondaire est lié à cemédicament.

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Les stéroïdes constituent une part fondamentale de lamédicationcontrelerejet.Ilsserontadministrésdurantlesdixàquinzepremiersjoursaprèslagrefferénale.Ilsserontgardéspluslongtemps,s’ilyahistoired’hypersensibilitéspécifiquedudonneur.

L’immunosuppression de maintien sera assurée par le FK506(PrografR)oucyclosporine,uninhibiteurde lacalcineurine,quiassure un contrôle efficace de la réaction immunitaire dureceveur, protégeant ainsi le greffon rénal contre le rejet. Seseffetssecondairesvontdelatoxicitérénaleàlaneurotoxicose,ainsi qu’à une certaine propension aux infections et audéveloppementdetumeursmalignes.

Le Mycophénolate mofetil est un anti métabolite qui serautilisé comme médication adjointe aux inhibiteurs de lacalcineurine. Ses effets secondaires les plus communs sontd’ordre gastro-intestinal, qui sont en général bénins, et pourlesquelsonnenotejamaisd’érosiondelamuqueusedigestive.

Il est en général prévu 6 à 7 jours d’hospitalisation pour lereceveur.

CONCLUSION

La transplantation rénale reste et demeure le traitement dechoixdel’insuffisancerénalechronique.Enplusdesavantagesde meilleure qualité et espérance de vie, la greffe rénale estbeaucoupmoinscouteusequelesautresmodesdetraitementcommeladialyse.Cetteprocédureseraitnéanmoinsidéalesilatolérance immunologique était créée, évitant ainsi les effets

secondaires des médicaments immunosuppresseursobligatoiresjusqu’àdatepourluttercontrelerejet.Cerêvedetolérance ou de non réponse n’est pas aussi éloigné qu’onpourraitlepenser.

RÉFÉRENCES

1- Burke Georges W, lll, MD. Miami Transplant Institute, University of Miami Solid Organ Transplant in HIV.

2- Burke Georges W, lll, MD, Results of randomized trials of 2 antibody induction steroid avoidance protocols accompanied by maintenance therapy with Prograf and Myfortic

3- -Burke Georges W, lll, MD, Evaluation of recipients with or without proteinuria, Pre and Post Kidney Transplantation- FSGS

4- Ronald H Kerman, MD , Detection of Recipient Pretransplant Alloreactivity

5- Seigo Nishida, MD, University of Miami, Solid Organ Transplant in HIV : Multi-site Study

6- John Najarian, David Sutherland and Burke Georges W, Vascularized Organ Transplantation.

JacquesMauriceJeudy,M.D.2014

ChirurgienUrologue

AssistantProfesseurdeChirurgiedeTransplantationd’Organes(Foie,Rein,Pancréas,Intestin).

Directeur,CentreHaïtiendeGreffe

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OFATMA

LePrinciped'Obligationdanslarégulationdel'AssuranceMaladieenHaïti.

«Lapossessiondumeilleurétatdesantéquesespossibilitésluipermettentd'atteindreestundesdroitsfondamentauxdetoutêtrehumain»...

C'est en ces termes que ce droit est proclamé dans lepréambulede la constitutionde l'OrganisationMondialede laSanté,signéeàNewYorkle26juillet1946;ilestreconnudansceluide laConstitutionhaïtiennede1987etconfirmécommeprincipedevaleurconstitutionnelle.

Les législations et réglementations sanitaires et socialestendentàgarantiràl'ensembledelapopulationl'exercicedecedroit,mais,parlaplusgrandedesinjustices,ensontprivésceuxqui, accablés par les maladies et infirmités, conséquences deleurétatmisérable,ont leplusbesoindesoinspourconserveretrétablirleursanté.

Pour rétablir la justice dans le domaine de l'accessibilité auxsoins de santé, la réflexion passe nécessairement aujourd'huipar la connaissance des missionS respectives de l'assurancemaladie obligatoire et des assurances complémentaires -privées,mutualistes-etdelamanièredontelless'articulent.

1.L'assurancemaladieobligatoire:unoutildejusticeetréductiondesinégalitéssocialesdesanté

L'invention de l'assurance a marqué une étape fondamentaledanslaconstructiondessociétésmodernes1.Mêmes'ilaexistéauparavantdesformesprimitives(caissed'entraide,assurancesmaritimes...),ilafalluattendreladécouverteauXVIIesiècle,ducalcul des probabilités par Pascal 2 pour que de véritablescompagnies d'assurance voient le jour. La question del'assurance mutuelle obligatoire, comme "instrument dejustice",amêmeétéposédèscetteépoqueparLeibniz.Malgrédes réticences à l'origine, l'assurance sur la vie des personneset,partant,surleursantés'estimposéauXVIIIesiècleetafait"delaprévoyancelavertucardinaledel'hommesocial".Branchede lasécuritésociale, l'assurance-maladieobligatoire3relève, pour la définition des règles fondamentales qui larégissent, de la compétence du législateur. Par nature,l'assurance maladie obligatoire a vocation à s'étendre àl'ensemble de la population. Ce service public, au cœur dupacte social, est l'instrument fondamental permettant à lanationdegarantiràtouslaprotectiondelasanté.

1 F. Ewald, Histoire de l'État providence, Grasset, 1996 2 Bras, Pierre-Louis et Tabuteau, Didier, Les assurances maladies, PUF, Paris, 2010. 3 Un régime obligatoire de la protection sociale est le régime de l’Assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle.

2.Laprimautédel'Assurancemaladieobligatoire:Unprincipeconsacréparledroit

"Lesrégimesd'assurancemaladienesontpasdesentreprisesetpeuvent bénéficier légalement d'un monopole et d'uneobligationd'affiliation".Ceprincipeaété confirméaplusieursreprisesparlaCourdeJusticedesCommunautésEuropéennes(CJCE)4.LaCJCEaeneffetprécisédansplusieursArrêtscélèbresque lesorganismesdesécuritésocialesneconstituentpasdesentreprises au sens des dispositions du Traité de l'UE, c'est-à-dire n'exercent pas des activités économiques au sens desrèglesde laconcurrence.Parailleursetsurtout, laCJCEa jugéque les règles de la concurrence ne visent pas les caisses desécurité sociale dès lors qu'elles remplissent une fonction decaractère exclusivement social, fondée sur le principe desolidaritéetdépourvuedetoutbutlucratif5.

3. La place de l'Assurance maladie privée dans un systèmed'assurancemaladieobligatoire

La place qu'occupe l'assurance privée au regard du risquemaladie, et surtout le rôlequ'elle y jouedansunpaysdonné,dépendent largement du mode général d'organisation et descaractéristiquesdusystèmedesantéinstituédanslepays6.Danslapluspartdespaysoùundispositifpublicaétéinstituépour assurer l'accès aux soins, celui-ci coexiste avec desmécanismes d'assurance privée. La fonction de l'assuranceprivée est indépendante de l'assurance maladie obligatoire.Ainsi,ellepeutêtre:

o duplicative. L'assurance privée permet à despersonnes, par ailleurs couvertes par le systèmepublic,d'accéderàdesprestationsprivéesdesoinnonprises en chargeou à des prestations privées au seindusecteurpublic(litsprivés);

o substitutive. L'assurance privée prend en charge descatégories particulières de population pour lesquelleselle remplace l'assurance publique. Ainsi enAllemagne, au-delà d'un certain niveau derémunération,l'affiliationauxassurancessocialesn'estpas obligatoire. Les personnes concernées peuventdoncchoisirderecouriràuneassuranceprivée;

4 La CJCE, aujourd'hui CJUE (Cour de Justice de l'Union Européenne, est l'une des sept(7) institutions de l'Union Européenne. 5 Arrêt Poucet et Pistre; Arrêt CISAL. 6 Martin, Philippe, L'assurance santé en Espagne: Pertinence d'une couverture en doublon, Revue de droit sanitaire et social 2011 p. 247

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o supplémentaire. L'assurance privée prend en chargedes prestations non couvertes par le systèmed'assurance sociale ou le système national de santé.Ainsi, au Canada les dépenses pharmaceutiques sontprisesenchargepardesassurancesprivéesauxquellessouscrivent67%descanadiens.Lesprestationslespluscommunément concernées par ce type d'assurancesontledentaireetl'optique;

o complémentaire. L'assurancemaladieprivéeprendencharge la part des dépenses laissée à la charge despatients par le système d'assurance sociale ou lesystèmenationaldesanté

In fine, quelle qu'ait été sa fonction, les pouvoirs publics sedoivent d'intervenir dans le domaine de l'assurance maladieprivéepourlimiterlescomportementsdesélectiondesrisquesoulapriseencomptedans latarificationdel'étatdesantédel'assuré. Partout ailleurs, l'assurance maladie privée est uneactivitéassurantiellefortementencadréeparlelégislateur.

4.LePrinciped'obligationdanslemodèleassurantielhaïtien

LeDécretdu18février1975surl'assurancemaladie-maternitédel'OFATMAenplusdeconsacrerleprinciped'obligationetdemonopolede la sécurité sociale, dans sonpendantmaladie, ainitié le développement d'une administration centrale,l'OFATMA,jouantunrôlefondamentaldansl'instaurationetlapérennisationdecetteorientation.

Le législateur haïtien OBLIGE tout employeur d'inscrire sonentreprise à L'OFATMA en vue de l'assurance maladie-maternitédansundélai dequinze jours à compterde la dated''ouverturedel'établissement.

Article4/Décretdu18févier1975

"Envuede l'assurancemaladie-maternitéde l'OFATMA, ilestfaitobligationàtoutemployeurd'inscriresonentreprisedansà l'Office d'Assurance Accidents, Maladie et Maternité(OFATMA)dansundélaidequinze(15) joursàcompterde ladatedel'ouverturedel'établissement.

A cet effet, il remplira et retournera à la direction del'OFATMA le formulaire spécial fourniaux chefsd'entreprisesparleditOffice".

Bien entendu, pour améliorer sa protection sociale, chacunpeut bénéficier de protection complémentaire auprèsd'entreprisesd'assuranceoudemutuellesoud'institutionsdeprévoyance.

EnHaïti,àl'instardepaysàlégislationssimilaires,laFranceparexemple, ces couvertures professionnelles complètent lerégime d'assurance maladie-maternité de l'OFATMA. Elles nepeuvent s'y substituer. La sécurité sociale représentée parl'OFATMA ne se retrouve pas sur le libre marché desentreprises d'assurances. Ceci résulte de la Constitution quifixe,ensonarticle22,undroitpourtousàunesécuritésocialesolidaire.

L'obligation légalepour tout employeurde s'affilier au régimemaladie-maternitéde l'OFATMAestaucœurd'unepenséequiréintroduit le politique dans le fonctionnement sociald'ensemble. A travers l'obligation, l'État, en positiond'extériorité,meten relation lesdépendances réciproquesquilient l'individu et le collectif; il construit cette articulation, luidonne sens et efficacité. L'Obligation constitue ainsi l'acte denaissancedel'Étatsocial.

Le droit social se construit sur la remise en cause du droitcommunexistant, impuissantàaffronteretàrégleruncertaintypedesituationsproblématiques. Lesdébatsautourdecettequestionserontaussipassionnéset idéologiquementpolarisésque les débats autour de la question de l'obligation. C'estqu'entre les deux la relation est étroite puisque ce nouveaudroitdécouleduprinciped'obligation.

Le régime d'Assurance maladie-maternité obligatoire del'OFATMAesttrès importantpour lebien-êtredestravailleurs,de leurs familles et de la collectivité tout entière. C'estl'expression d'un droit fondamental de l'être humain et uninstrument essentiel de cohésion sociale, qui par-là mêmeconcourt à la paix et à l'insertion sociale. Composanteindispensabledelapolitiquesociale,iljoueunrôlecapitaldanslapréventionetlaluttecontrelapauvreté.

Enfavorisantlacontributionsociale,lasolidariténationaleetlepartage équitable des charges, la sécurité sociale promue parl'OFATMA peut grandement contribuer à la protection de ladignitédel'hommehaïtien,àl'équitéetàlajusticesociale.

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I- UNSTAGEREMARQUABLEAAWCILeDrDanielle Benjamin, résidente de 3e année du Service deChirurgieGénéraledel’HUEH (SCG), a bénéficié d’un stage d’un mois à l’Institute forAdvanced Wound Care (AWCI), dans le cadre de la rotationpermanentederésidentsduservice.

Dr.BenjaminentouréedesmembresduAWCI

Pendantsonséjour,leDrBenjamins’estintéresséeàparticiperà toutes lesactivitésde l’Institutsous ladirectionduPr.TerryTreadwell et a été encadrée pour préparer des activitésd’enseignementetproduiredesdocuments.

Entreautrestechniquesdepointe,elleaétéentrainéeàutiliserun typedepansementàCollagène (PromogramR)quiestunematricespécialecomposéede55%decollagèneetde45%decellulose oxydée et régénérée (ORC). Le Promogran Prisma RestuneversionduPromogramquiinclutdel’argent.

Une expérimentation locale non randomisée a été effectuéeavec le Promogram Prisma Rsur un petit nombre de patientsporteursdeplaiesaiguesetchroniquesdelaCliniquedesPlaiesdu SCG. Le résultat a été jugé très satisfaisant par le Pr.Treadwelletseraprésentéprochainement.

Lastagiaireadumaitriserlessujetssuivantspourdispenseruncoursintensifauxrésidentsduservice:

- Basicsofwoundcare- Edema:whatshouldweknow?Whatshouldwedo?- Plasma/Nitricoxidetherapy:preparingthewoundfor

healing- ApproachtothetreatmentofDiabeticandNeuropathic

foot

- Advancedtherapiesanyonecanuse.

Pr.TreadwelletDr.Benjamin

Finalement,leDrBenjaminaplanchésurlaconceptiondedeuxposters concernant la prise en charge de l’ulcère du pieddiabétique et sur l’ulcère veineux chronique (voir rubriqueDossiers/Posters). Ces posters représentent les protocolesinstitués à la Cliniques des Plaies du SCG pour les patientsciblés.

Cegenred’activitéacadémiqueestd’ungrandapportpourlesbénéficiaires,pourlespatientsetpourl’Institution.

II- NOUVELLESDELASHU:1) Rendez-vous de Chirurgie Urologique de l’Année

2015a. 11 au 16 Janvier: Atelier de chirurgie

urologique générale à l’Hôpital AlbertSchweitzer à Deschapelles, dirigé par leDrRobEdelstein.UnrésidentfinissantleDrMasoMarcyaparticipé.

b. 9 au 14 Mars: Atelier de chirurgiereconstructricedel’urètreetdechirurgieurologique générale à l’Hôpital deBienfaisance de Pignon. Trois urologueset 4 résidents finissants y ont pris part.

Informations

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Trois autres urologues étaient aussiprésentsenqualitéd’observateurs.

c. 18 Juin: Deux résidents haïtiens les Drs

Christian Valmé et Caudio Dieuseul ontété invités par l’AUA (AmericanUrological Association) à assister à leurcourspour résident junior connu sous lenom de « Fundamentals in Urology» àCharlottesville,Virginia.

d. 25 au 26 Septembre: Atelier

d’Echographie Urologique et de Biopsieendo-rectaleécho-guidéequis’esttenuàla grande salle de Conférence du MSPPsituée à l’Ancien Hôpital Militaire. Lesinstructeurs ont été 2 experts déléguéspar l’AUA: les Drs Daniel Rukstalis etSurena Matin. Les Drs Henri Lanctin etAngeloGousse,accompagnéd’unenurseTanya Taylor, étaient aussi présents ensoutien.

e. 14 Novembre: Rencontre d’information

sur l’incidence et la prévalence de laFistule vésico-vaginale en Haiti à l’HôtelMarriottdePort-au-Prince

2) Rendez-vousprévuspourl’Année2016

a. 16 au 23 Janvier: Atelier de chirurgieurologique générale à l’Hôpital AlbertSchweitzer de Deschapelles sous ladirection du Dr Rob Edelstein. Le DrKedex Joseph qui vient de terminer sarésidenceestchoisipouryprendrepart.

b. 20 au 27 Février: Atelier de chirurgieurologique générale à l’Hôpitaluniversitaire Justinien (HUJ) au Cap-Haitien conduit par le Dr MichaelZeigelbaum.

c. 7 au 11 Mars: Atelier habituel de

chirurgie reconstructrice patronné parProjectHaitietIVUmedàPignon.

III- UPDATES CONCERNANT LES ACTIVITESACADEMIQUES DU PROGRAMME SAGESCURRICULUNHAITIAUCOURSDU1ERSEMESTRE2015-2016

1) 3esériedevidéoconférencesSAGES

Lenouveauprogrammeadémarréle20Novembredernierparunevidéoconférencesurles"Cancersdel’AnusetduRectum",quiaétédonnéeparleDr.AbierAbdelnaby.

link https://zoom.us/j/6199251456

PourdownloaderlaprésentationduDr.Abdelnaby:

https://www.dropbox.com/s/svwc9qt6120esnh/Anal%20and%20Rectal%20Malignancies%20-%20SAGES%20Haiti.pptx?dl=0).

Lalistecomplètedes12vidéoconférencesseradisponiblesouspeu.Cetteannée, lessujetsproposés intéresseront larate, lesbiosstatistiques, lesein, lachirurgieplastique, l’infectionet lacoagulation, la cicatrisation des plaies, la thyroïde et lesparathyroïdesetlachirurgiepédiatrique.

Les cours seront dispensés chaque quinze jours par desprofesseursétrangersetseterminerontfinJuin.

Les vidéo conférences seront accessibles aux institutionshospitalo universitaires qui pourront se connecter au site del’HUEHet individuellementàpartird’unlaptop.Lessiteswebssontgénéralementindiqués24hàl’avance.

2) Sessiondeformationàl’HUEH

A la findumoisdeFévrierarriveront lesPrs.PaulSeversonetShanu Kothari accompagnés de leurs fellows, Drs. CoryRichardson(MIMIS),AndrewVanOsdol (GundersonLutheran).Les 25 et 26 Février 2016 sont programmés deux lecturesSAGESetdesinterventionsaublocopératoiredel’HUEH.

Le Dr. Carissa Richardson, chirurgien OBGYN, rejoigneral’équipelocaledelaMaternitédel’HUEH.

3) NouveaucoursdelaparoscopieàPignon

Du29 févrierau3Mars2016se tiendraunnouveaucoursdechirurgieminimalement invasiveà l’HôpitaldeBienfaisancedePignonàl’adressedeschirurgiensetdesrésidentsdechirurgiegénérale et d’OBGYN. Les inscriptions sont attendues [email protected]

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4) SCORE account pour l’HUEH, qui permettra unaccèsInternetgratuitauSCORECurriculum

Un accès gratuit par Internet au SCORE Curriculum est offertauxMDS et aux résidents du service de chirurgie générale del’HUEH. Cette facilité est utile pour améliorer les capacités deconnaissances, de la présentation et de la recherchechirurgicale.

IV- MINUTES DE L’ASSEMBLEE GENERALE del’ASSOCIATIONHAITIENNEDECHIRURGIEDU26SEPTEMBRE2015

LemotdebienvenueduPrésidentinclutunsurvoldesactivitésde l’Association et l’énoncé des principaux défis auxquels elleétaitconfrontée.

La secrétaire générale relata les différentes activités réaliséesau cours de l'année, suivie du Trésorier qui présenta les étatsfinanciersde l’AHC.Ensuite, levice-présidentfit lepointsur leprojetdu congrès. Il expliqua lesdifférentsargumentsquiontconduit au report du congrès pour Mars 2016, à savoir, lasituation financière du pays, l’instabilité socio politiqueengendréeparlapériodeélectorale,entreautres.

Lesdifférentsrapportsfurentmisendiscussion.

Vint le tourduPrésidentqui fit le point sur l’avancementdestravaux sur le Barème de l’Association. Cela engendra denombreux échanges entre les membres, surtout concernant

nos rapports avec les assurances. Certains arguaient que lesassurances facturaient différemment en fonction de l’assuré,d’autres se plaignaient du bas niveau des honoraires. Il a étéaussi discuté de rencontrer les assurances une à une pourmettreàplatcertainsproblèmes,lorsquelebarèmeseraitprêt.

Un comité a été formé pour se pencher sur le document dubarème,lerevisiteretensortiruneversiondéfinitive.

Ce comité comprend leDr. Sanon, lesDrs Bitar, leDr.GeisslyKernisantetleDr.JeanMarieGeorges.

Autourdesquestionsgénérales,onadébattudelavisibilitédel’AHC, des actions ponctuelles à entreprendre pour unemeilleureimagedelaSociété,commelessemainesopératoiresen province, les conférences en province, la création dechapitres régionaux de l’AHC, les activités socio culturelles dugenre émissions de radio-télé, interviews etc. L’associationdevrait se doter d’un site internet. Un membre, le GilbertWilkinsaétéproposépours’occuperdereconstituerlecomitéde relations publiques. Le Dr. Adler Francius, lui, a étéproclamépourrestructurerlecomitéscientifique.

LarencontreseterminaparunplaidoyerduPrésidentencequiconcernelescotisationsannuelles,trèsminimescetteannée,etsurlefaitquechacundevaitavoirunepolitiquederecrutementde nouveaux membres, de manière à pouvoir forger uneassociationplusgrandeetplusfortequipourraitavoirplusdepoids dans les rencontres avec nos différents partenairesprésentsetfuturs.

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EditéparDrJeanALOUIDOR

Documents

INFOCHIR 18' - AMHEamhe.org/info-CHIR/Info-CHIR_No_18.pdf · endoscopique. En effet, il est un parmi les premiers urologues du pays qui s’y connaissent en chirurgie endoscopique,