Dr Biston Patrick Service des Soins Intensifs CHU de Charleroi · 2013-05-22 · Collège pour la...

Dr Biston Patrick

Service des Soins Intensifs

CHU de Charleroi

Questions Réflexions

Solutions ???????

1881

épidémie

Collège pour la fonction SI 2008

Total moyenne par USI

Total 760 (100 %) 14

< 75 y 506 (66,6 %) 9

≥ 75 y 254 (33,4 %) 5

75-79 y 119 (15%) 280-85 y 91 (11,9 %) 2>85 y 44 (5,7 %) 1

CHU Charleroi

N: 2378 admissions

Age moyen 61, 7 +/- 18 ans

Médiane 64 ans (52-76)

Homme 60 %

� La gériatrie� Sous( sur) spécialité de la médecine (interne)� Intéressée par la santé (physique, mentale,

émotionnelle et sociale) et le bien être des patients âgés.

� Tente de préservé l’indépendance fonctionnelle en présence de polypathologie

�Évaluation globale

�Approche par grand syndrome

� Particularités du patient âgé

� Polypathologie� Organiques� Neuro-psychologiques

� Perte d’autonomie� Limitation de l’activité� Atrophie musculaire

� Particularités du patient âgé

� Polymédication� Absence d’étude !

� Diminution des réserves fonctionnelles

� Diminution d’immunité

� dénutrition

� Physiologie du vieillissement = perte de réserve fonctionnelle surtout en condition de stress

� Facteurs environnementaux, génétiques et phénomènes oxydatifs

Crit Care Med 2009 Vol. 37

N= 299 � 133 survivant USI (2001-2006)

� Nombreuses études épidémiologiques� Ihra GC, Lehberger J, Hochrieser H, et al. Development of demographics

and outcome of very old critically ill patients admitted to intensive care units. Intensive care medicine 2012; 38: 620–6. Doi: 10.1007/s00134-012-2474-7

� Roch A, Wiramus S, Pauly V, et al. Long-term outcome in medical patients aged 80 or over following admission to an intensive care unit. Critical care 2011; 15: R36.

� Fuchs, L., Chronaki, C. E., Park, S., Novack, V., Baumfeld, Y., Scott, D., McLennan, S., et al. (2012). ICU admission characteristics and mortality rates among elderly and very elderly patients. Intensive care medicine, 1654–1661. doi:10.1007/s00134-012-2629-6

� Lerolle N, Trinquart L, Bornstain C, et al. Increased intensity of treatment and decreased mortality in elderly patients in an intensive care unit over a decade. Critical Care Medicine 2010; 38: 59–64.

� Le patient agé est (souvent) exclu des études thérapeutiques (cardiovasculaires)

De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al NEJM 2010; 362: 779–89.

30 %

OOR: 0,33 (0,2-0,56) p < 0,001

N= 84

N= 410

N= 1156

Table 3: Survival rate as a function of time after inclusion in the 3 age groups. Values are expressed as percentage. P values are given by unadjusted Chi-square.

Figure 1 . Etude menée entre le 1er Octobre 2010 et le 30 juin 2011 – Critères de participation

� Survie 3 mois 49 %

AUTONOMIE Chacun a le droit de prendre en charge sa propre personne (le droit àl'autodétermination, principe du consentement éclairé)

BIENFAISANCE L’intervention est supposée apporter un bien au patient.

NON MALFAISANCE L'intervention est supposée ne pas causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE Les ressources disponibles doivent être distribuées de manière juste envers les citoyens.

TAVI ?

� Conflits d ’intérêts� Financier� Académique

�� EthiquesEthiques� Autonomie� Non malfaisance� Bienfaisance� Justice distributive

� The 6-minute walk test could be performed in only a subgroup of patients, owing to the presence of coexisting conditions in many of the patients.

� At 1 year, a paired analysis of the distance covered during a 6-minute walk test showed that there was significant improvement after TAVI (P=0.002) and no change after standard therapy (P=0.67).

�Peut on proposer un TAVI aux patients jugés

inopérables pour des raisons de comorbidité?

� Technologique: évidente

� Humaine : compétence médicale et paramédicale� Reconnaissance d’une spécialité à part entière

� Maintient +/- prolongé des fonctions vitales

� REVERSIBILITE

� Quantité et qualité de vie

� Discussion patient/ famille

� Discussion pluridisciplinaire

� Objectifs clairs (ex: VNI chez des patients oncologiques)

� Outils prédictifs (ex: Euroscore chirurgie cardiaque)

� Approche G

IC College 2008

� Agé et non gériatrique � Notion d’âge physiologique

� Motif d’admission� Exacerbation d’affection chronique� Pathologie suraigüe

� Infectieuse (médicale/ chirurgicale)� Traumatologie

� Chirurgie programmée +/- lourde

OUI mais: le patient « était bien avant »

1. Respect de l’autonomie du patient / information claire sur les risques qui sont de toute évidences majorés par le manque de réserves du patient âgé

2. Approche pluridisciplinaire et plan thérapeutique clair: Rôle du M édecin de famille et du gériatre

3. Ne pas entrainer de souffrances inutiles (assurer l’analgésie) et éventuellement le confort

Y-a-t-il un avenir pour le patient gériatrique aux soins intensifs?

1.Etre prêt à réduire la lourdeur des traitements (non escalade ou désescalade thérapeutique).

2.« USI challenge »?

Y-a-t-il un avenir pour le patient gériatrique aux soins intensifs?