Dr P Gauthier CETD-EMSP CHR Orléans Cours Douleur définition Douleur = élément subjectif,...

Dr P GauthierDr P Gauthier

CETD-EMSPCETD-EMSP

CHR OrléansCHR Orléans

CoursCours

DouleurDouleurdéfinitiondéfinition

Douleur = élément subjectif, ressentiDouleur = élément subjectif, ressenti

DouleurDouleurdéfinitiondéfinition

Douleur = élément subjectif, ressentiDouleur = élément subjectif, ressenti

Définition IASP (1979):Définition IASP (1979):« expérience « expérience sensoriellesensorielle et et émotionnelleémotionnelle désagréable associée à un dommage désagréable associée à un dommage tissulaire tissulaire présentprésent ou ou potentielpotentiel, ou , ou décritedécrite en termes d’un tel dommage »en termes d’un tel dommage »

DouleurDouleurdéfinitiondéfinition

Douleurs Douleurs non limitéesnon limitées aux seules aux seules causes causes lésionnelleslésionnelles (organiques) (organiques)

Implications Implications psychopathologiquespsychopathologiques

Affections Affections psychiatriques psychiatriques douloureusesdouloureuses

Concept Concept multidimensionnel multidimensionnel de la de la douleurdouleur

NEUROPHYSIOLOGIENEUROPHYSIOLOGIE

En périphérieEn périphérie

Pas de détecteurs de la douleur Pas de détecteurs de la douleur individualisésindividualisés

Terminaisons nerveuses périphériquesTerminaisons nerveuses périphériques

Fibres Fibres nerfs nerfs tronc nerveux tronc nerveux

Corne postérieure de la moelleCorne postérieure de la moelle

Schéma généralSchéma général

Les fibres nerveuses afférentesLes fibres nerveuses afférentes

Fibres Aβ :Fibres Aβ :– sensations tactiles non douloureusessensations tactiles non douloureuses– gros diamètregros diamètre– conduction rapide (myélinisées)conduction rapide (myélinisées)

Fibres Aδ:Fibres Aδ:– stimuli douloureux mécaniquesstimuli douloureux mécaniques– petit diamètrepetit diamètre– conduction moyenne (peu myélinisées)conduction moyenne (peu myélinisées)

Fibres C:Fibres C:– Stimuli mécaniques, thermiques, chimiquesStimuli mécaniques, thermiques, chimiques– Petit diamètrePetit diamètre– Conduction lente (non myélinisées)Conduction lente (non myélinisées)

Au niveau de la lésionAu niveau de la lésion

Inflammation neurogèneInflammation neurogène

Au niveau de la moelleAu niveau de la moelle

Les faisceaux ascendantsLes faisceaux ascendants

Les mécanismes de contrôleLes mécanismes de contrôle

A l’état physiologiqueA l’état physiologique2 grands types de mécanismes2 grands types de mécanismes– Inhibition segmentaireInhibition segmentaire

Au niveau de la corne postérieureAu niveau de la corne postérieureGate controlGate control

– Contrôles inhibiteurs descendantsContrôles inhibiteurs descendantsToniquesToniquesCIDN (contrôle inhibiteurs diffus de la nociception)CIDN (contrôle inhibiteurs diffus de la nociception)

Contrôle segmentaireContrôle segmentaire« gate control »« gate control »

« Gate control »« Gate control »(agrandissement)(agrandissement)

Contrôles inhibiteurs Contrôles inhibiteurs descendantsdescendants

Du cerveau (tronc cérébral, thalamus, Du cerveau (tronc cérébral, thalamus, hypothalamus, cortex) vers la corne postérieurehypothalamus, cortex) vers la corne postérieureContrôles toniques:Contrôles toniques:– PermanentsPermanents– Sérotonine, noradrénalineSérotonine, noradrénaline

CIDN:CIDN:– En cas de douleurEn cas de douleur– Renforcement de l’inhibitionRenforcement de l’inhibition– Contraste, bruit de fondContraste, bruit de fond

GENERALITESGENERALITES

Composantes de la douleurComposantes de la douleurDouleurs aiguës et chroniquesDouleurs aiguës et chroniques

Mécanismes générateursMécanismes générateurs

DouleurDouleurLes composantesLes composantes

SENSORIDISCRIMINATIVE

AFFECTIVOEMOTIONNELLE COGNITIVE

COMPORTEMENTALE

COMPOSANTES

DouleurDouleurcomposante sensori-discriminativecomposante sensori-discriminative

Mécanismes neuro-physiologiquesMécanismes neuro-physiologiques

Localisation:Localisation: précise…diffuse… précise…diffuse…

Qualité:Qualité: broiement, brûlure… broiement, brûlure…

Durée: Durée: brève, continue, intermittentebrève, continue, intermittente

IntensitéIntensité

Particularité des douleurs projetéesParticularité des douleurs projetées

DouleurDouleurcomposante affectivecomposante affective

Retentissement affectivo-émotionnelRetentissement affectivo-émotionnel

Douleur = système sensorielDouleur = système sensoriel

Tonalité désagréable, pénible…Tonalité désagréable, pénible…

Anxiété, dépressionAnxiété, dépression

Nécessité de prise en chargeNécessité de prise en charge

DouleurDouleurcomposante cognitivecomposante cognitive

Processus mentaux d’interprétationProcessus mentaux d’interprétationInfluencent la perception de la douleurInfluencent la perception de la douleurSignification de la douleur Signification de la douleur Valeur attribuée à la douleur, référence à des Valeur attribuée à la douleur, référence à des expériences passéesexpériences passéesImportance du contexteImportance du contexteBénéfices primaires (reconnaissance…) et Bénéfices primaires (reconnaissance…) et secondaires (reclassement pro, bénéfices secondaires (reclassement pro, bénéfices financiers…) financiers…) Aspects culturels, ethniquesAspects culturels, ethniques

DouleurDouleurcomposante comportementalecomposante comportementale

Ensemble de Ensemble de manifestations manifestations verbales et verbales et non verbales observables lors d’une non verbales observables lors d’une douleur…douleur…

……conscientes ou nonconscientes ou non– plaintes, cris, mimiques, postures…plaintes, cris, mimiques, postures…– réactions endocriniennes, neuro-réactions endocriniennes, neuro-

végétatives…végétatives…

Variations ethno-culturellesVariations ethno-culturelles

DouleurDouleurcaractéristiques évolutivescaractéristiques évolutives

DOULEURDOULEUR

AIGUË

CHRONIQUE

Facteur temps ?

DouleurDouleuraiguëaiguë

Sensation physiologique participant à la survie Sensation physiologique participant à la survie et à la protection et à la protection (signal d’alarme)(signal d’alarme)Secondaire en général à l’activation du système Secondaire en général à l’activation du système de transmission du message douloureuxde transmission du message douloureuxAide au diagnosticAide au diagnosticMais à traiter efficacement (éthique, Mais à traiter efficacement (éthique, déontologie) et rapidement (chronicisation…)déontologie) et rapidement (chronicisation…)

DouleurDouleurchroniquechronique

Notion de temps ? (3-6 mois ?)Notion de temps ? (3-6 mois ?)Importance du retentissement physique et Importance du retentissement physique et psychologique (envahissement)psychologique (envahissement)Importance des composantes affectivo-Importance des composantes affectivo-émotionnelles et cognitives ++émotionnelles et cognitives ++SyndromeSyndrome douloureux chronique douloureux chroniqueÉvoluant pour son propre compteÉvoluant pour son propre compte+/- dépendant stimulus initial+/- dépendant stimulus initialDouleur « maladie »Douleur « maladie »Sans fonction physiologique particulièreSans fonction physiologique particulière

DouleurDouleurChroniqueChronique

CHRONICITE

composanteaffectivo

émotionnelle

composantecognitive

temps

contexte

anxiétédépression

expériences

bénéfices

traitement phase aiguë

avis divergents

pathologie

évolution

traitements

identifiée ou non

DouleurDouleurcomparaison aigüe/chroniquecomparaison aigüe/chronique

AIGUEAIGUE CHRONIQUECHRONIQUE

FINALITEFINALITEsignal d’alarmesignal d’alarme

utile, protectriceutile, protectrice

douleur maladiedouleur maladie

inutile, destructriceinutile, destructrice

MECANISME MECANISME GENERATEURGENERATEUR

unifactorielunifactoriel plurifactorielplurifactoriel

REACTIONS REACTIONS SOMATO-SOMATO-

VEGETATIVESVEGETATIVES

réactionnelles réactionnelles (tachycardie, polypnée, (tachycardie, polypnée,

sueurs…)sueurs…)

habituation, entretien habituation, entretien (cercle vicieux)(cercle vicieux)

COMPOSANTE COMPOSANTE AFFECTIVEAFFECTIVE

anxiétéanxiété dépressiondépression

ASPECT EVOLUTIFASPECT EVOLUTIF transitoiretransitoire permanente, récurrente, permanente, récurrente, répétitiverépétitive

OBJECTIFOBJECTIF curatifcuratif réadaptatif, réadaptatif, pluridimensionnelpluridimensionnel

DouleurDouleurMécanismes générateursMécanismes générateurs

DOULEURS

Par EXCES de NOCICEPTION

NEUROGENESPSYCHOGENES

AUTRES

DouleurDouleurMécanismes générateursMécanismes générateurs

MOELLE

cerveau

Mécaniques

Thermiques

Chimiques

EXCES de NOCICEPTIONEXCES de NOCICEPTION

DouleurDouleurMécanismes générateursMécanismes générateurs

MOELLE

cerveau

NEUROPATHIQUES

DouleurDouleurMécanismes générateursMécanismes générateurs

MOELLE

PSYCHOGENES

DouleursDouleurspar excès de nociceptionpar excès de nociception

Stimulation des nocicepteursStimulation des nocicepteurs

Douleurs aiguës (traumatiques++)Douleurs aiguës (traumatiques++)

Douleurs chroniques rhumatismalesDouleurs chroniques rhumatismales– mécaniquesmécaniques– inflammatoiresinflammatoires

Douleurs cancéreusesDouleurs cancéreuses

DouleursDouleursneuropathiquesneuropathiques

Par lésion histologique et/ou dysfonctionnement Par lésion histologique et/ou dysfonctionnement du SN périphérique ou centraldu SN périphérique ou central– douleurs post-zostériennesdouleurs post-zostériennes– neuropathie diabète, alcool, chimiothérapie…neuropathie diabète, alcool, chimiothérapie…– plexopathies post-radiques…plexopathies post-radiques…– radiculalgies chroniques…radiculalgies chroniques…– lésions médullaires, algohallucinose…lésions médullaires, algohallucinose…– SEPSEP– post-AVC (thalamus…)post-AVC (thalamus…)– etc…etc…

Parfois bien après la lésion…Parfois bien après la lésion…Caractéristiques sémiologiques propresCaractéristiques sémiologiques propres

3535

Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesphysiopathologie physiopathologie (résumée, simplifiée)(résumée, simplifiée)

douleursspontanées

douleursprovoquées

continues paroxystiques allodynie hyperalgésie

mécanique / thermique

Caractéristiques sémiologiques des douleurs neuropathiques

brûlures

pics

aiguilles

striction

picotements

élancements

décharges électriques

DouleurDouleurexcèsexcès nociception / neurogènenociception / neurogène

EXCES NOCICEPTION

NEUROGENE

PHYSIO-PATHOLOGIE

stimulation nocicepteurs

lésion nerveusealtération

fonctionnelle

SEMIOLOGIEdouleur

mécanique inflammatoire

composantes continue et fulgurante,

dysesthésies

TOPOGRAPHIE locale, régionalepériphérique

centrale

DouleursDouleurspsychogènespsychogènes

Origine purement psychiatriqueOrigine purement psychiatrique

douleurs corporelles douleurs corporelles réellesréelles

conversion (hystérie)conversion (hystérie)

somatisationsomatisation

hypochondriehypochondrie

dépression masquéedépression masquée

Prise en charge psychiatriquePrise en charge psychiatrique

DouleursDouleursautresautres

Mécanimes incertains/intriqués:Mécanimes incertains/intriqués:SDRC types I (algodystrophie) et II SDRC types I (algodystrophie) et II (causalgie)(causalgie)migraine, AVF, céphalées de tensionmigraine, AVF, céphalées de tensionfibromyalgiefibromyalgie……

Mécanismes mixtes: Mécanismes mixtes: excès nociception + neurogène excès nociception + neurogène

TRAITEMENTTRAITEMENT

Traitements médicamenteuxTraitements médicamenteux

des douleursdes douleurs

par excès de nociceptionpar excès de nociception

Principes du traitementPrincipes du traitement

toujours toujours anticiper la douleuranticiper la douleur: avant soins ou gestes, : avant soins ou gestes, prise systématique à heures fixesprise systématique à heures fixes en chronique, sans en chronique, sans attendre la douleurattendre la douleurprivilégier privilégier la voie la plus simplela voie la plus simple, donc la voie orale , donc la voie orale tant qu’elle est possible (sauf Durogésic®, forme tant qu’elle est possible (sauf Durogésic®, forme transdermique simple)transdermique simple)doses correctes, fonction de l’intensité de la douleur et doses correctes, fonction de l’intensité de la douleur et du patient, en respectant les précautions, contre-du patient, en respectant les précautions, contre-indications…indications…évaluationsévaluations régulières et ajustement en régulières et ajustement en conséquence +++conséquence +++

DouleursDouleurspar excès de nociceptionpar excès de nociception

L’OMS: L’OMS: 3 paliers d’antalgiques3 paliers d’antalgiques pour la prise pour la prise en charge graduée des en charge graduée des douleurs cancéreusesdouleurs cancéreuses

extension des paliers aux extension des paliers aux douleurs non douleurs non cancéreusescancéreuses

antalgiques antalgiques non opioïdesnon opioïdes, , opioïdes faiblesopioïdes faibles et et opioïdes fortsopioïdes forts

Antalgiques: paliers OMSAntalgiques: paliers OMS

•paracétamol•AINS•néfopan

•codéine•dextropropoxyphène•tramadol

•agonistes µ purs morphine fentanyl hydromorphone oxycodone

•agonistes-antagonistes buprénorphine nalbuphine

PALIER I PALIER II PALIER III

NONOPIOIDES

OPIOIDES FAIBLES

OPIOIDES FORTS

Palier 1Palier 1

antalgiques non opioïdesantalgiques non opioïdesdouleurs d’intensité modéréedouleurs d’intensité modéréeAntalgiques et antipyrétiquesAntalgiques et antipyrétiques3 types de produits:3 types de produits:– Paracétamol (Dafalgan, Doliprane…)Paracétamol (Dafalgan, Doliprane…)– AINS (Voltarène, Profénid…) et AINS « non AINS (Voltarène, Profénid…) et AINS « non

anti-inflammatoires » (Advil, Alève, anti-inflammatoires » (Advil, Alève, Nureflex…)Nureflex…)

– Néfopan (Acupan): non opioïdeNéfopan (Acupan): non opioïde

Palier 2Palier 2

Antalgiques opioïdes faiblesAntalgiques opioïdes faiblesDouleurs d’intensité modérée à intenseDouleurs d’intensité modérée à intenseCodéine (C), dextropropoxyphène (D), Codéine (C), dextropropoxyphène (D), tramadol (T)tramadol (T)Surtout associés au paracétamol (P):Surtout associés au paracétamol (P):– P+C = Efféralgan codéineP+C = Efféralgan codéine– P+D = DiantalvicP+D = Diantalvic– P+T = Ixprim, ZaldiarP+T = Ixprim, Zaldiar

Tramadol seul = Topalgic, ContramalTramadol seul = Topalgic, Contramal

Palier 3Palier 3

Antalgiques opioïdes fortsAntalgiques opioïdes fortsDouleurs Douleurs très intensestrès intenses (cancéreuses ou non, selon (cancéreuses ou non, selon AMM)AMM)Chef de filChef de fil = = morphinemorphine (1817, principe actif de l’opium, (1817, principe actif de l’opium, extrait de la fleur de pavot)extrait de la fleur de pavot)Morphine = pas d’effet plafondMorphine = pas d’effet plafondplusieurs présentations:plusieurs présentations:– formes buvablesformes buvables– formes injectablesformes injectables IV, SC, IM ( Aguettant®, Meram®…) à 10, IV, SC, IM ( Aguettant®, Meram®…) à 10,

20,50,100,200,400 mg20,50,100,200,400 mg– formes oralesformes orales

Morphine: voies d’administrationMorphine: voies d’administration

Voie oraleVoie oraleVoie SC:Voie SC:– assez peu douloureuse si non fréquenteassez peu douloureuse si non fréquente– pic d’action moyen à 15-50 minpic d’action moyen à 15-50 min– donc résorption très variable et imprévisibledonc résorption très variable et imprévisible– si nécessité d’administrations répétées: aucun intérêtsi nécessité d’administrations répétées: aucun intérêt– intérêt si pas de possibilité par voie orale, au PSE continu ou intérêt si pas de possibilité par voie orale, au PSE continu ou

PCA, ou si utilisée peu fréquemmentPCA, ou si utilisée peu fréquemment

Voie IM:Voie IM: à proscrire (résorption très aléatoire) à proscrire (résorption très aléatoire)Voie IV:Voie IV: intérêt en urgence (délai d ’action de quelques intérêt en urgence (délai d ’action de quelques minutes) ou au PSE si pas de possibilité par voie orale. minutes) ou au PSE si pas de possibilité par voie orale. Utilisation PCAUtilisation PCA

MorphineMorphineformes orales commercialiséesformes orales commercialisées

MOLECULEMOLECULE NOMNOM GALENIQUEGALENIQUE DOSAGES (mg)DOSAGES (mg)

Chlorhydrate Chlorhydrate dede

morphinemorphine

MorphineMorphine

AguettantAguettant®®Sirop aromatiséSirop aromatisé

5 mg/ml5 mg/ml

pipette 2 mlpipette 2 ml

graduée / 0,5 mlgraduée / 0,5 ml

Morphine Morphine CooperCooper®®

Ampoules Ampoules buvablesbuvables

(10ml)(10ml)10 et 2010 et 20

SulfateSulfate

dede

morphinemorphine

SkénanSkénan®®

MoscontinMoscontin®®

KapanolKapanol®®

Gélules µgr.Gélules µgr. LPLP

Comprimés Comprimés LPLP

Gélules µgr. Gélules µgr. LPLP

10,30,60,100,20010,30,60,100,200

10,30,60,100,20010,30,60,100,200

20,50,10020,50,100

ActiskénanActiskénan®®

SévrédolSévrédol®®Gélules µgr.Gélules µgr. LI LI

Comprimés Comprimés LILI

5,10,20,305,10,20,30

10,2010,20

MorphineMorphinecinétique moyenne des produitscinétique moyenne des produits

PRODUITPRODUIT DELAIDELAI DUREEDUREE

ActiskénanActiskénan®®

SévrédolSévrédol®® 15-30 min15-30 min 4h4h

SkénanSkénan®®

MoscontinMoscontin®® 2-4h2-4h 12h12h

KapanolKapanol®®

2-4h2-4h 24h24h

Autres agonistes µ pursAutres agonistes µ pursformes commercialiséesformes commercialisées

MOLECULEMOLECULE NOMNOM GALENIQUEGALENIQUE DOSAGESDOSAGES

fentanylfentanylDurogésicDurogésic®® Patchs Patchs

transdermiquestransdermiques 25,50,75,100 µg25,50,75,100 µg

ActiqActiq®® Bâtonnets Bâtonnets transmuqueuxtransmuqueux

200,400,600200,400,600

1200,1600 µg1200,1600 µg

hydromorphonehydromorphone SophidoneSophidone®® Gélules LPGélules LP 4,8,16,24 mg4,8,16,24 mg

oxycodoneoxycodone

OxycontinOxycontin®® Comprimés LPComprimés LP 10,20,40,80 mg10,20,40,80 mg

OxynormOxynorm®® Gélules LIGélules LI 5, 10, 20 mg5, 10, 20 mg

Ratio équianalgésiquesRatio équianalgésiquesagonistes µ purs agonistes µ purs (étalon de comparaison = morphine)(étalon de comparaison = morphine)

MOLECULE MOLECULE (per os)(per os) RATIORATIO EXEMPLEEXEMPLE

MORPHINEMORPHINE 11 60 mg/j60 mg/j

FENTANYLFENTANYLDurogésicDurogésic® ® ActiqActiq®®

x 100x 100 25 µg/h25 µg/h

HYDROMORPHONEHYDROMORPHONESophidoneSophidone®®

x 7,5x 7,5 8 mg/j8 mg/j

OXYCODONEOXYCODONE

OxycontinOxycontin® ® OxynormOxynorm®® x 2x 2 30 mg/j30 mg/j

Autres agonistes µ pursAutres agonistes µ purscinétique moyennecinétique moyenne

PRODUITPRODUIT DELAIDELAI T-MAXT-MAX DUREEDUREE

DurogésicDurogésic®® >2 h>2 h 12 h12 h 3 j3 j

ActiqActiq®® 5-15 mn5-15 mn 20-40 mn20-40 mn 2 h2 h

SophidoneSophidone®® >2 h>2 h 4-5 h4-5 h 12 h12 h

OxycontinOxycontin®® > 40 mn> 40 mn 6-8 h6-8 h 12 h12 h

OxynormOxynorm®® 15-30 mn15-30 mn 1 h1 h 4-6 h4-6 h

Morphine: effets indésirablesMorphine: effets indésirables

Dépression respiratoire:Dépression respiratoire:– rare rare si précautions prises (ex: doses plus faibles chez sujets si précautions prises (ex: doses plus faibles chez sujets

âgés).âgés).– peut survenir 5 à 10 min après injection IV, 30 à 90 min après peut survenir 5 à 10 min après injection IV, 30 à 90 min après

une injection SC. Si FR < 11/mn = danger. Si pauses/arrêt une injection SC. Si FR < 11/mn = danger. Si pauses/arrêt ventilation ventilation appel médecin, ventilation au masque Ambu + O2, appel médecin, ventilation au masque Ambu + O2, préparer ampoule de Narcanpréparer ampoule de Narcan

Somnolence:Somnolence:– attention = 1er signe de surdosage !!!attention = 1er signe de surdosage !!!– souvent = souvent = récupération de dette de sommeil récupération de dette de sommeil trèstrès facilement facilement

réveillableréveillable (sur demande orale ou simple stimulation) (sur demande orale ou simple stimulation)– somnolence chez un patient bien équilibré = surdosage somnolence chez un patient bien équilibré = surdosage

(insuffisance rénale, potentialisation par d’autres (insuffisance rénale, potentialisation par d’autres médicaments…)médicaments…)

Morphine: effets indésirablesMorphine: effets indésirables

Constipation:Constipation:– constanteconstante prévention systématiqueprévention systématique = conseils diététiques = conseils diététiques

(fibres alimentaires, pruneaux, bonne hydratation, activité) + (fibres alimentaires, pruneaux, bonne hydratation, activité) + utilisation quotidienne de laxatifs doux (Importal, Forlax…)utilisation quotidienne de laxatifs doux (Importal, Forlax…)

– Si constipation opiniâtre Si constipation opiniâtre utilisation occasionnelle de utilisation occasionnelle de stimulants du péristaltisme (Jamylène, Péristaltine). Parfois: stimulants du péristaltisme (Jamylène, Péristaltine). Parfois: Normacol, Microlax, EductylNormacol, Microlax, Eductyl

Nausées, vomissements:Nausées, vomissements:– surtout début de traitement (ensuite = autres causes à surtout début de traitement (ensuite = autres causes à

rechercher)rechercher)– traitement = Haldoltraitement = Haldol®® Faible, Primpéran Faible, Primpéran®®, Largactil, Largactil®®… mais … mais

attention effets sédatifs. Si résistance: rotation opiacéeattention effets sédatifs. Si résistance: rotation opiacée

Morphine: effets indésirablesMorphine: effets indésirables

HallucinationsHallucinations, , agitation:agitation: sujets âgés ++ Eliminer une sujets âgés ++ Eliminer une cause organique (méta cérébrales, troubles hydro-cause organique (méta cérébrales, troubles hydro-électrolytiques, rétention urinaire…). Traitement = Haldolélectrolytiques, rétention urinaire…). Traitement = Haldol®®,,

rotationrotation

Rétention urinaire:Rétention urinaire: souvent sujet âgé. souvent sujet âgé. Y penser en cas Y penser en cas d’agitation, de confusion !d’agitation, de confusion ! (rechercher un globe +++). (rechercher un globe +++). Sondage vésical. Rotation.Sondage vésical. Rotation.

Sécheresse buccale:Sécheresse buccale: fréquente. Hydratation, soins de fréquente. Hydratation, soins de bouche, spray, bains de bouche bicarbonatébouche, spray, bains de bouche bicarbonaté

Prurit:Prurit: peu de traitement; antihistaminiques peu efficaces. peu de traitement; antihistaminiques peu efficaces. Naloxone faibles doses ?Naloxone faibles doses ?

Myoclonies:Myoclonies: souvent en cas fortes doses de morphine souvent en cas fortes doses de morphine rotationrotation

Sueurs:Sueurs: peu d ’alternative. Rotation peu d ’alternative. Rotation

Morphine: effets indésirablesMorphine: effets indésirables

dépendance physique:dépendance physique:– risque de risque de syndrome de sevrage si arrêt brutal si arrêt brutal– si traitement > 7 jourssi traitement > 7 jours

dépendance psychique:dépendance psychique:– désir impérieux de prendre la substance (addiction, de prendre la substance (addiction,

assuétude)assuétude)– rarerare en traitement douleur si précautions initiales et en traitement douleur si précautions initiales et

bonne surveillancebonne surveillance

Morphine: surveillanceMorphine: surveillance

Evaluation fréquenteEvaluation fréquente– de la douleur (échelles)de la douleur (échelles)– de l’apparition d’effets indésirables ++de l’apparition d’effets indésirables ++– surtout en début de traitement !!surtout en début de traitement !!

ExplicationsExplications au patient et son entourage au patient et son entourage

La PCA (Patient Control Analgesia) La PCA (Patient Control Analgesia) Indications principalesIndications principales

En douleur aiguë: En douleur aiguë: – assurer une analgésie rapide et efficace une analgésie rapide et efficace– adaptée à chaque patientadaptée à chaque patient– avec limitation des effets indésirablesavec limitation des effets indésirables

En douleur chronique:En douleur chronique:– surtout douleurs très instables ou fortes surtout douleurs très instables ou fortes

posologies per osposologies per os– bolus = antalgie très rapidebolus = antalgie très rapide

PCAPCAprincipes (douleurs chroniques)principes (douleurs chroniques)

débit de basedébit de base de morphine (patients déjà sous de morphine (patients déjà sous morphiniques)morphiniques)bolusbolus de morphine administré par le patient de morphine administré par le patient grâce à un bouton poussoir en cas d'accès grâce à un bouton poussoir en cas d'accès douloureuxdouloureuxpériode réfractairepériode réfractaire = période pendant laquelle = période pendant laquelle il ne sera pas délivré de bolus si demandeil ne sera pas délivré de bolus si demandeparamètres préréglés, sur prescriptionparamètres préréglés, sur prescription

PCAPCAAvantages et inconvénientsAvantages et inconvénients

Antalgie Antalgie rapiderapide des accès douloureux des accès douloureux (IV)(IV)IndividualiséeIndividualisée, adaptée à chaque cas, adaptée à chaque casAutocontrôlé Autocontrôlé parpar le patientle patientPompes Pompes portativesportatives, utilisables à domicile, utilisables à domicileMais Mais nécessité d’un nécessité d’un personnel formé et personnel formé et disponibledisponible

TRAITEMENTTRAITEMENT

Traitement des douleursTraitement des douleurs

neuropathiquesneuropathiques

Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquestraitements: traitements: généralitésgénéralités

Inefficacité des antalgiques habituelsInefficacité des antalgiques habituelsMorphine: efficacité assez controversée (fortes doses ?)Morphine: efficacité assez controversée (fortes doses ?)

3 classes médicamenteuses principales:3 classes médicamenteuses principales:– Le tramadolLe tramadol– Les antidépresseursLes antidépresseurs– Les antiépileptiquesLes antiépileptiques

Autres techniques:Autres techniques:– Le TENSLe TENS– La stimulation médullaireLa stimulation médullaire– La stimulation corticaleLa stimulation corticale– Chirurgie: DREZ-tomie, autres (infiltrations, compression, Chirurgie: DREZ-tomie, autres (infiltrations, compression,

alcoolisation, coagulation par radiofréquences...)alcoolisation, coagulation par radiofréquences...)

Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesantidépresseursantidépresseurs

Imipraminiques:Imipraminiques:– Amitriptyline = Amitriptyline = LaroxylLaroxyl®® (AMM = douleurs rebelles)(AMM = douleurs rebelles)

– Désipramine = Désipramine = PertofranPertofran®® (AMM = douleurs neuropathiques)(AMM = douleurs neuropathiques)

– Imipramine = Imipramine = TofranilTofranil®® (AMM = douleurs rebelles)(AMM = douleurs rebelles)

– Clomipramine = Clomipramine = AnafranilAnafranil®® (AMM = douleurs neuropathiques)(AMM = douleurs neuropathiques)

IRS:IRS:– paroxétine = paroxétine = DéroxatDéroxat®®

– vanlafaxine = vanlafaxine = EffexorEffexor®®

– citalomprame = citalomprame = SéropramSéropram®®

Mécanisme antalgiqueMécanisme antalgique indépendantindépendant de l’action sur la de l’action sur la thymie (inhibition recapture sérotonine et noradrénaline, thymie (inhibition recapture sérotonine et noradrénaline, blocage NMDA, inhibition canaux sodiques…)blocage NMDA, inhibition canaux sodiques…)

Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesantiépileptiquesantiépileptiques

Molécules:Molécules:– clonazépam = clonazépam = Rivotril Rivotril ®®

– gabapentine = gabapentine = Neurontin Neurontin ®®

– lamotrigine = lamotrigine = Lamictal Lamictal ®®

– oxcarbazépine = oxcarbazépine = Trileptal Trileptal ®®

– topiramate = topiramate = Epitomax Epitomax ®®

– carbamazépine= carbamazépine= Tégrétol Tégrétol ®®

Action marquée sur Action marquée sur composante paroxystiquecomposante paroxystique (décharges électriques)(décharges électriques)Principal effet indésirable commun = sédationPrincipal effet indésirable commun = sédation(( augmentation progressive des posologies) augmentation progressive des posologies)

Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesTENS TENS (Trans Electrical Neuro Stimulation)(Trans Electrical Neuro Stimulation)

Principal mode d’action: gate control ?Principal mode d’action: gate control ?

Appareil portatifAppareil portatif

Pile 9 VoltsPile 9 Volts

2 ou 4 électrodes2 ou 4 électrodes

Intensité faible, réglableIntensité faible, réglable

Fréquence élevée (100 Hz)Fréquence élevée (100 Hz)

Tension nulleTension nulle

Pas de contractions musculairesPas de contractions musculaires

Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesStimulation médullaireStimulation médullaire

Neurostimulation des cordons Neurostimulation des cordons médullaires postérieursmédullaires postérieurs

Stimulateur implantable avec:Stimulateur implantable avec:– électrodes médullairesélectrodes médullaires– réglage télémétriqueréglage télémétrique– télécommande patienttélécommande patient

Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesStimulation médullaireStimulation médullaire

TRAITEMENTTRAITEMENT

Traitements complémentairesTraitements complémentaires

Myorelaxants et antispastiquesMyorelaxants et antispastiques

Myorelaxants:Myorelaxants:– utilisés dans les utilisés dans les contractures réflexes d’un muscle ou d’un groupe contractures réflexes d’un muscle ou d’un groupe

musculairemusculaire en rapport à une afférence douloureuse, dans un SN en rapport à une afférence douloureuse, dans un SN normal (rhumatologie++)normal (rhumatologie++)

– 2 grandes familles:2 grandes familles:non benzodiazépiniques non benzodiazépiniques (Décontractyl, (Décontractyl, Miorel, ColtramylMiorel, Coltramyl…)…)benzodiazépiniques =benzodiazépiniques = tétrazépam ( tétrazépam (MyolastanMyolastan, Panos), diazépam , Panos), diazépam (Valium)… qui sont (Valium)… qui sont sédatifssédatifs et d’utilisation problématique au long court et d’utilisation problématique au long court (accoutumance, tolérance)(accoutumance, tolérance)

Antispastiques:Antispastiques:– utilisés pour la résolution utilisés pour la résolution des contractions réflexes inappropriées des contractions réflexes inappropriées

de la musculature striéede la musculature striée ou d’une ou d’une hypertonie d’origine pyramidalehypertonie d’origine pyramidale, , responsable de responsable de spasticitéspasticité, douloureuse souvent et gênant la , douloureuse souvent et gênant la rééducation ou la motricité (lésions souvent centrales)rééducation ou la motricité (lésions souvent centrales)

– dantrolènedantrolène (Dantrium) et le (Dantrium) et le baclofène baclofène (Liorésal)(Liorésal)– une spasticité résiduelle doit parfois être conservée (motricité)une spasticité résiduelle doit parfois être conservée (motricité)

Autres traitementsAutres traitements

Prise en charge psychiatrique/psychologique: approche Prise en charge psychiatrique/psychologique: approche psychothérapeutique, anxiolytiques, antidépresseurspsychothérapeutique, anxiolytiques, antidépresseursKinésithérapie: essentielle, indispensable (rhumatologie, Kinésithérapie: essentielle, indispensable (rhumatologie, orthopédie, neurologie…)orthopédie, neurologie…)InfiltrationsInfiltrationsAcupuncture, mésothérapieAcupuncture, mésothérapieErgothérapieErgothérapieThermalismeThermalismeAspects sociaux (assistante sociale)Aspects sociaux (assistante sociale)……