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UR6. ECHODOPPLER DU REIN DIABÉTIQUE. A. KHELIFI, S. BEN DHIA, C. ZAYANI, A. DARDIK, R. BENNACEUR, N. MNIF Service de radiologie Hôpital Charles Nicolle- Tunis. INTRODUCTION. - PowerPoint PPT Presentation
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ECHODOPPLER DU REIN
DIABÉTIQUE
A. KHELIFI, S. BEN DHIA, C. ZAYANI, A. DARDIK, R. BENNACEUR, N.
MNIF
Service de radiologie Hôpital Charles Nicolle- Tunis
UR6
INTRODUCTION La néphropathie diabétique est une des complications les
plus fréquentes et les plus redoutables du diabète sucré
qui fait craindre l’évolution vers l’insuffisance rénale
chronique, d’autant plus vite qu’il s’y associe une sténose
des artères rénales
Le doppler permet l’étude de la vascularisation intrarénale
et la mesure des index de résistance (IR) au niveau des
artères segmentaires
Il permet également une étude du flux artériel avec mesure
des vitesses systoliques maximales au niveau de l’artère
rénale à la recherche d’une sténose
HISTOIRE NATURELLE DE LA NEPHROPATHIE DIABÉTIQUE
évolution sur plusieurs années
Stade initial : - vasodilatation rénale- augmentation du débit de filtration glomérulaire (20 à
50 %)- hypertrophie des glomérules avec membrane basale
normale- augmentation de la taille rénale
Stade 2 : peut persister toute la vie du diabétique ou n’être qu’une étape intermédiaire- La filtration glomérulaire reste augmentée- La matrice mésangiale est plus développée - la membrane basale commence à s’épaissir
Stade 3 : Néphropathie incipiens - après 10 ans- apparaît chez 30 % des diabétiques- augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine : Microalbuminurie de 30 à 300 mg/24 h
Stade 4 : Néphropathie avérée en 4 à 5 ans s’il n’y a pas de mesures
thérapeutiques, beaucoup plus sinon augmentation du débit d’excrétion d’albumine qui
dépasse les 300 mg /24h : macroprotéinurie HTA et atteintes cardiovasculaires surviennent le
plus souvent à cette phase l’IRC commence à s’installer avec diminution du DFG
et augmentation de la créatinine
Il se traduit sur la biopsie par des lésions caractéristiques du diabétique nodules de KIMMELSTIEL WILSON ou glomérulosclérose nodulaire
Stade 5 : IRCT La prise en dialyse arrive 3 à 8 ans après le passage
au stade de néphropathie avérée Les glomérules sont détruits
PATIENTS ET METHODES Etude prospective intéressant 2000
patients5 groupes ont été définis:– IA: Patients diabétiques avec une fonction
rénale normale (n=1000)– IB: Patients diabétiques avec une fonction
rénale altérée (n=200)– II: Patients non diabétiques mais hypertendus
(n=200)– III: Patients non diabétiques présentant une
insuffisance rénale (n=200)– IV: Sujets sains (n=400)
PATIENTS ET METHODES
Tous les patients ont eu une échographie
rénale couplée au doppler couleur et pulsé
avec enregistrement des flux au niveau
des artères segmentaires et mesure des IR
Une recherche systématique d’une
sténose des artères rénales a été réalisée
au doppler
RESULTATS Les résultats comparés: IR significativement plus élevés chez les patients
du groupe IA (diabétiques sans insuffisance
rénale) que chez les patients des groupes II et IV
(non diabétiques avec hypertension artérielle et
sujets sains)
IR plus élevés chez les diabétiques présentant
une microalbuminurie et une rétinopathie
RESULTATS Pas de différence significative des IR entre
les patients du groupe IB ( diabétiques avec fonction rénale altérée) et III ( non diabétiques présentant une insuffisance rénale): IR élevé pour les 2 groupes
Pas de différence significative des IR entre les patients du groupe II (hypertendus, non diabétiques) et du groupe IV (sains)
Asymétrie des IR chez les patients présentant une sténose des artères rénales
RESULTATS
Vascularisation
harmonieuse intra et
extra rénale au doppler
couleur, sans aliasing ni
artéfacts périvasculaires,
avec un IR normal au
niveau d’une artère
segmentaire mesuré à
0.62 chez un sujet sain
Elévation de l’IR mesuré
au niveau d’une artère
segmentaire à 0.84 chez
un patient diabétique
sans insuffisance rénale (
groupe IA)
RESULTATS
RESULTATS 10 cas de sténose unilatérale des artères rénales
ont été retrouvés:
– 6 dans le groupe IA
– 4 dans le groupe IB
Dans les 10 cas, outre l ’accélération sténotique,
une asymétrie des IR a toujours été retrouvée:
baisse des résistances en aval de la sténose et
résistances élevées au niveau du rein
controlatéral
Critères d’une sténose des artères rénales au Doppler Modifications de la couleur:
– aliasing au niveau de la zone d’accélération et
de turbulence
– artéfacts périvasculaires
– La mise en évidence de telles anomalies ne
suffit pas au diagnostic mais elle attire
l’attention et sert à guider l’échantillonnage
spectral
Critères d’une sténose des artères rénales au Doppler
Pulsé Modifications spectrales: Signes directs proximaux:
–VSM > 150 cm/s pour les sténoses > 50%–VSM > 180 cm/s pour les sténoses > 60%–RAR > 3,5 Signes indirects distaux: En cas de sténose serrée >75%:– allongement du TMS (> 0.08 s)– disparition du pic systolique précoce– Baisse des résistances liée à la vasodilatation
réactionnelle qui vise à maintenir un débit sanguin satisfaisant. Ces deux anomalies caractérisent le flux dit en « tardus-parvus »
La mesure de l’IR au
niveau des artères
segmentaires des deux
reins chez une patiente
diabétique sans
insuffisance rénale
(groupe IA) montre une
nette asymétrie entre les
deux reins avec IR= 0.76 à
droite (A) et 0.69 à gauche
(B)
A
B
L’étude en doppler couleur de
l’artère rénale gauche chez la
même patiente montre un aliasing
avec artéfacts périvasculaires .
L’étude de la zone d’aliasing en
doppler pulsé montre une
accélération du flux à ce niveau
avec des vitesses systoliques
maximales mesurées à plus de
180cm/s (B): Sténose ostiale de
l’artère rénale gauche.
A
B
L’augmentation des IR est significative
chez les diabétiques(IR = 0.69 +/- 0.1
contre o.56 +/- 0.23 dans le groupe
témoin)
Il existe également une différence
significative entre les groupes de
néphropathies avancées (0.79 +/- 0.07)
et débutantes (0.69 +/- 0.01)
RESULTATS
DISCUSSION La néphropathie diabétique est
responsable d’une altération de
l’hémodynamique rénale qui est à
l’origine d’une élévation significative des
IR
L‘IR artériel rénal mesuré par écho-
doppler décrit de manière non invasive les
modifications hémodynamiques
intrarénales
DISCUSSION Dans la néphropathie diabétique:
l’augmentation des IR est significative
(IR= 0.69 +/- 0.1 contre 0.56 +/-0.23 dans le groupe témoin)
L‘IR pourrait prédire l’évolution à long terme de la fonction rénale. En effet, une association a été observée entre l‘IR et les lésions vasculaires objectivées à la biopsie rénale
DISCUSSION
L’altération précoce de l’hémodynamique
rénale existe chez les patients diabétiques
et ce même en l’absence de
microalbuminurie
Ces altérations sont détectées par une
élévation des IR au doppler pulsé
DISCUSSION
L‘IR est un outil utile pour le diagnostic de néphropathie diabétique à un stade préclinique afin d’identifier les patients à haut risque et nécessitant un équilibre plus rigoureux de leur diabète
A un stade avancé de la néphropathie diabétique, il existe une bonne corrélation entre les valeurs des IR et la fonction rénale
Aussi, la surveillance des IR peut-elle être utilisée comme un indicateur pronostic au cours de la néphropathie diabétique
DISCUSSION L’IR a été montré comme prédictif de la
réversibilité de l’insuffisance rénale et de
l’hypertension artérielle après correction
de la sténose
l’IR évalue la qualité du lit vasculaire
distal: la présence d’un IR augmenté en
aval d’une sténose significative
témoignerait de lésions artériolaires fixées
(lésions de néphroangiosclérose ou
insuffisance rénale concomitante)
CONCLUSION Les complications microvasculaires du diabète sont
indétectables au début de l’affection
La maladie diabétique entraîne une augmentation des
index de résistance intra rénale
L’augmentation des IR est aggravée s’il s’y associent:
– HTA
– Diabète ancien mal équilibré
– Microalbuminurie
– Atteinte rétinienne
CONCLUSION L‘IR est un marqueur précoce et spécifique
puisqu’il permet de dépister la néphropathie
diabétique à un stade infraclinique
permettant ainsi un meilleur contrôle de la
maladie
L‘IR est aussi un marqueur diagnostic et
pronostic de l’agression rénale chez le
diabétique, notamment dans l’insuffisance
rénale compliquant une sténose des artères
rénales
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