Ed3 pratique médicale

ED Pratique Médicale

Traitement des infections Urinaires et cutanées

Mars 2011

Cas clinique N°1

Patient de 45 ans, sans ATCDS notables.Depuis 3 jours, présente cette lésion au niveau du dos. T°= 37 , lésion au niveau du dos. T°= 37 , le reste de l’examen était normalQuestions: 1) Quel est votre diagnostic?

2) Quel est le germe en cause?

3) Rédiger une ordonnance pour

ce patient

Réponses: cas clinique N°1

1. Furoncle (folliculite profonde et nécrosante)

2. Staphylocoque aureus

3. - Soins antiseptiques locaux pluriquotidiens sous forme topique: chlorhexidine, sous forme topique: chlorhexidine,

- Pansement imbibés d’alcool à 70°

- pas d’antibiotiques

Indications de l’antibiothérapie

• Terrains débilité, formes sévères ou exposant à une complication

• Flucloxacilline+++ per os 1gx3/J pendant 7

• Si allergie aux beta-lactamines: pristinamycine,

Suite cas clinique N°1

Quelques mois après, il revient vous consulter pour cette lésion. Il était fébrile à 38.5°C. le reste de l’examen était normalQuestionsQuestions

4) Quel est votre diagnostic ?

5) Quel germe évoquez-vous ?

6) Quels traitements prescrivez-vous ?

7) Quels examens demandez-vous?

Réponses

4) Anthrax

5) Staphylocoque aureus

6) Excision chirurgicale, examen bactériologique de pus

Péni M 6-8g/j en iv 10-15j Péni M 6-8g/j en iv 10-15j

Traitement de relais: flucloxacilline7) Demander une Glycémie

Cas clinique N°2

• Mr F, 34 ans, menuisier• Pas d’ATCDS notables• Douleur lancinante de l’index depuis 3 j• Examen: T°=38.2C• Examen: T°=38.2C• Pas de signes inflammatoires locaux

Questions

1. Quel est votre diagnostic?

2. Quel est le germe en cause?

3. Quel traitement prescrivez-vous?

Réponse: cas clinique N° 2

1. Panaris de l’index

2. Staphylococcus aureus

3. Vérifier le VAT, excision, ablation de corps étranger s’il existeétranger s’il existe

4. Pas d’antibiothérapie

Panaris

• Infection aigue des parties molles des doigts ou des orteils

• peu ou pas accessible à l’antibiothérapie

• 3 stades • 3 stades

– Non collecté ou "phlegmasique" ou "inflammatoire"

– Collecté

– Evacuation spontanée ou diffusion

Périunguéal: le + fréquentSous unguéal

Panaris de la pulpe

Stade non collecté = traitement

médical

• Pansements antiseptiques (chlorhexidine,)

• Surveillance ++

• Pas d’antibiothérapie systématique++

• => soit guérison• => soit guérison

• => soit passage à la collection et traitement chirurgical

Stade collecté = traitement chirurgical

• Hospitalisation

• Prélèvement bactériologique

• Excision ++

• pansement gras• pansement gras

• Pas d’antibiotiques systématiques

Indication de l’antibiothérapie?

• Non systématique si excision correcte

• Mais 3 indications :

• 1) présence de signes régionaux ou généraux

• 2) immunodéprimé, et en cas de valvulopathie

• 3) germes particuliers: • 3) germes particuliers:

- Si morsure (pasteurellose)

- Souillure tellurique ou suspicion anaérobie

• Antibiothérapie à adapter en fonction des résultats des prélèvements

Cas clinique N°3

Madame R a ramené son enfant de 4 ans pour ces lésions de la face évoluant depuis 5 jours. À l’examen sa T°= 37.3°C, le reste de l’examen était normalQuestions Questions

1. quel est votre diagnostic ?

2. Quels sont les germes responsables?

3. Quel traitement prescrivez-vous à cet

enfant

4. Quelles complications risque cet

enfant

réponses

1) Impétigo 2) Streptocoque groupe A et Staphylocoque aureus

3) Amox-ac clav (50-70 mg/kg/j pendant7j per osApplication de pommade DalibourAntiseptique solution moussante: 3 fois/j Ac fusidique pommade: 1 appx3/j pendant 5-7jAc fusidique pommade: 1 appx3/j pendant 5-7j4) Dissémination hématogène et suppurations à distance

- la contagiosité - GNA et RAA - lymphangite

Traitement de l’impétigo• Application de compresses imbibées d’antiseptiques

dilués ou de pommades antiseptiques pour ramollir et faire tomber les croûtes: crème de Dalibour, solubacter…

• Les pommades à base de corticoïdes doivent être • Les pommades à base de corticoïdes doivent être proscrites

• Bains antiseptiques quotidiens, puis badigeonnages biquotidiens avec un antiseptique: chlorhexidine, hexamidine, solution de Dakin….

• Antibiothérapie par voie locale: acide fucidique pommade, Mupirocine(Bactroban*)+++ : 2x/j

Traitement de l’impétigo

� Impétigo localisé :

- Surface cutanée < 2% surface corporelle (surface paume de la main = 1%)

- ≤ 5 sites lésionnels actifs

- pas d’extension rapide

→ Traitement local : acide fusidique (Fucidine)* ou mupirocine (Bactroban)*crème ou pommade 2 à 3 applications / jour pendant 5 à 10 j

� Autres formes : � Autres formes :

→ Antibiothérapie anti-staphylococcique et streptococcique : flucloxacilline,

amoxicilline – acide clavulanique, pristinamycine pendant 7 à 10 j

� Dans tous les cas, Renforcer les mesures d’hygiène personnelle:

lavage des mains, brossage des ongles, ’éviction scolaire

Cas clinique N°4

Mr F, 25 ans, consulte pour fièvre et rougeur de la jambe apparues 18 heures après une morsure par un chien errant.errant.Questions:

1. Quel est votre diagnostic?

2. Quels sont les germes suspectés?

3. Quelle est votre conduite

thérapeutique?

réponses

1. Diagnostic: cellulite secondaire à une infection par inoculation

2. Germes en cause: Pasteurella multocida (incubation courte), Staphylococcus aureus, Streptocoques et les anaérobies

3. Traitements 3. Traitements

� Soins locaux

� Amoxicilline+ac clavulanique: 3g/j pendant 10-15j

� Mise à jour du VAT

� Démarrer une vaccination anti rabique

Cas clinique

Mme F, 28 ans, institutrice, mariée depuis 4 mois, consulte son

médecin traitant pour brûlures mictionnelles et pollakiurie,

sans fièvre, évoluant depuis 48 h.

La température était à 37°C, pas de douleur lombaire

spontanée, ni à l’ébranlement

Question

Quel est le diagnostic le plus probable:

A) Pyélonéphrite aigue A) Pyélonéphrite aigue

B) Cystite

C) Migration d’une lithiase

D) Vaginite microbienne

E) IST

Quels éléments d’interrogatoire sont utiles à rechercher chez cette patiente ?Et pourquoi?

• ATCDS d’infection urinaire

• Malformations urinaires , lithiases, vessie

neurologiqueneurologique

• Prise récente d’antibiotiques

• Diabète, corticothérapie,

• Sondage vésical

• DDR

Suite cas clinique

� Mme F est sans antécédents notables

� Son premier épisode de troubles mictionnels

� DDR : il y a 10 jours

Quel est votre diagnostic?

A) Cystite simple

B) Cystite compliquéeB) Cystite compliquée

Question

Quel examen complémentaire prescrivez-vous chez cette patiente:

A) ECBU

B) BUB) BU

C) Prélèvement vaginal

D) AUSP

E) NFS

Commentaire

� La BU : VPN 98% si pas de leucocytes et des nitrites (en absence de sondage urinaire)

� ECBU : n’est pas systématique en cas de cystite non compliquée, 1er épisode1er épisode

Vous traitez cette patiente par

A) Bactrim x 3 jours

B) Furantoïne x 5 jours

C) Fluoroquinolone x 3 jours

D) Amoxicilline+Ac clav x 3 jours

E) Fosfomycine trométamol en prise unique

Traitement d’une cystite aiguë

Simple• Fosfomycine [Monuril, Uridoz] 3g/j dose unique • FQ pendant 3 jours• Nitrofurantoine x 5 jours

CompliquéeCompliquée• FQ pendant 5 jours• Nitrofurantoine x 7 joursSur antibiogramme• Bactrim 5-7 jours• βlactamines orales (Amoxicilline, C3G, Amox-Ac

clavula..,)

Suite cas clinique

�Elle a été traitée par ciprofloxacine 1cp x 2/j x3j.

�9 mois plus tard revient pour la même symptomatologie, elle 9 mois plus tard revient pour la même symptomatologie, elle

aurait eu 2 épisodes similaires traités en ambulatoire par

ciprofloxacine

�Examen: RAS

Quelle serait votre conduite?

A) Traitement comme les derniers episodes par la ciprofloxacine

B) Traitement, mais avec une autre Fluoroquinolone

C) Traitement par une autre famille d’antibiotiqueC) Traitement par une autre famille d’antibiotique

D) Pas de traitement, en attendant le résultat de l’ECBU

Quels examens prescrivez-vous chez cette patiente?

• ECBU

• AUSP

• Echo abdominale• Echo abdominale

• UIV

• Glycémie

Un ECBU a été pratiqué

• L = 350 élément/mm3

• H = 220 élément/mm3

• Culture : (+) E. coli

Sensible RésistantSensible Résistant

Céfotaxime

Gentamycine

Amikacine

Ofloxacine

Ciprofloxacine

Imipenème

Fosfomycine

furantoine

Ac nalidixique

Amoxicilline

Amox + Ac clavulanique

Bactrim

Rifadine

Comment traitez-vous cette patiente?

• A) Ciprofloxacine x 7 jours

• B) Ciprofloxacine x 3 jours

• C) Fluoroquinolone : traitement minute• C) Fluoroquinolone : traitement minute

• D) Fosfomycine : traitement minute

• E) Furantoine x 5 jours

Pour éviter la récidive, vous :

A) Conseillez hydratation > 1500 ml/j

B) Prescrivez une antibiothérapie prophylactique

C) Demandez un ECBU tous les 3-6 mois

D) Prolongez la durée du traitement de l’épisode actuel à 3-4 semaines

E) Faites un examen gynécologique

Mme S, 34 ans, mère de 3 enfants, femme au foyer, consulte pour trouble mictionnels

(BM, dysurie, PK), douleur lombaire droite et fièvre.

CAS CLINIQUE

(BM, dysurie, PK), douleur lombaire droite et fièvre.

A l’examen: T° 39,2, douleur a l’ébranlement de la fosse lombaire droite, TA: 12/8, pouls:92b/min , BU: L + + + et Nitrites +

- Vous suspecter une PNA.

- L’hospitalisation est-elle nécessaire ?

�Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire ( résidu, lithiase, tumeur, acte récent, rein unique…etc)�Terrain particulier physiologique (enfant, homme, grossesse)

Critères d’hospitalisation d’une PNA

�Terrain particulier physiologique (enfant, homme, grossesse)� Terrain particulier pathologique :diabète, immuno(-), …etc� Sepsis grave� Conditions socioéconomiques défavorables

Suite cas clinique

• Pas de tares

• DDR: il y a une semaine

• Pas d’anomalies urologiques, ni gynécologiquesgynécologiques

• Un épisode d’infection urinaire basse il y a 5 ans

Chez cette patiente, il s’agit d’une PNA simple sans signe de gravité, vous décidez de la traiter a titre externe.

Quels examens demandez vous lors de cette première consultation?

a) ECBUa) ECBU

b) AUSP

c) Glycémie/ créatinine

d) Échographie abdominale

e) UIV

Quels traitements de première intention prescrivez vous?

a) Ciprofloxacine per os

b) Amoxicilline + acide clavulanique

c) Cotrimoxazole per os

d) Ceftriaxone par IM

e)Céfixime per os

PEC d’une PNA aigue simple

AFSSAPS 2008

PEC d’une PNA aigue compliquée

AFSSAPS 2008

Antibiothérapie probabiliste des PNA

• C3G injectable:� Céfotaxime (Claforan): 1gx3/j�Ceftriaxone (Rocéphine): 1-2g/j�Fluoroquinolnes�Ciprofloxacine: 500-750mgx2/j(per os); �Ciprofloxacine: 500-750mgx2/j(per os);

200 mg x2-3/j (iv)�Ofloxacine : 200mgx2-3/j (iv ou per os)�Aminosides �Gentamycine: 160 mg/j IM ou iv +/-

- Elle a été traité de façon probabiliste par ciprofloxacine500 1cp x2 /j

- 72h après:

� Disparition de la fièvre + douleur lombaire et persistance des troubles mictionnels

� ECBU: L= 1200 H= 110 culture : 3 especesbactériennes

�AUSP et l’Echographie abdominale: Normaux

� Glycémie: 5,8 mmol/l, creat: 100umol/l

Quelle serait votre attitude?

a) vous arrêtez l’antibiothérapie en cours puisque laculture est contaminée

b) vous changez l’antibiothérapie

c) vous refaites l’ECBU pour isoler le germec) vous refaites l’ECBU pour isoler le germe

d) vous continuez le même traitement pendant 10j et Rdv à la fin du ttt avec ECBU de contrôle

e) vous faites un examen gynécologique

Suite du cas clinique3 semaines plus tard, elle vous consulte

� pas de plaintes

� traitée par Gyno-pevarylpour une candidose � traitée par Gyno-pevarylpour une candidose vaginale

� ECBU : L<1 H <1 culture : négative

Comment surveillez-vous cette patiente?

Comment surveillez-vous cette patiente?

Un RDV à distance avec un ECBU de contrôle

Suite du cas clinique

4 mois plus tard:

� Cliniquement aucune plaintes, DDR il y a une semainesemaine� ECBU: L : 150 H: <1 culture : E. Coli

Traitez vous cette patiente?a) OUIb) NON

Indications de traitement d’une bactériurie asymptomatique

� La grossesse

� Patient avec neutropénie� Patient avec neutropénie

� Un geste urologique

� La mise en place d’une prothèse

Suite du cas clinique

• La patiente reconsulte une année plus tard pour:

Une douleur lombaire droite

Brûlures mictionnelles, pollakiurie

Elle est enceinte à 8 SAElle est enceinte à 8 SA

L’ECBU: L = 80, H < 1

Culture: E coli multi-sensible

Ex gyneco: RAS, Echo abd-pelvienne: normale

Quel serait le ttt le plus adapté?

A- Ceftriaxone 1 g/j en IM pdt 14 jours

B- Amoxicilline 1 gr x 3/J pdt 14 jours

C- Ciprofloxacine 500 mg X 2/J pdt 7 joursC- Ciprofloxacine 500 mg X 2/J pdt 7 jours

D- Ofloxacine 200 mg x 2/j pdt 14 jours

E- gentamycine 160mg/j pendant 10j

PEC d’une PNA aigue gravidique

AFSSAPS 2008

Comment comptez-vous suivre cette patiente ?

ECBU à la fin du traitement

Un ECBU /mois jusqu’à l’accouchementUn ECBU /mois jusqu’à l’accouchement