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Fiche ED3 Chirurgie : Cicatrisation des plaies

I. ESCARRE

DEFINITION

Zone noire, nécrosée délimitée autour par une zone en érosion, elle-même entourée par un érythème, résultant d’une compression entre un os et un plan dur. Pression supérieure à la pression intra capillaire à hypoxie à nécrose (ce mécanisme à lieu au-delà de 3h)

L’escarre prend le nom de la saillie osseuse en regard, sur l’image au-dessus c’est une escarre sacrée (au sacrum).

STADES

Stade 1 : érythème persistant ne disparaissant pas à la vitropression (aucune lesion cutanée) Stade 2 : Phlyctène et/ou desépidermisation Stade 3 : Perte de substance dermo-hypodermique. + nécrose du derme et de l’hypoderme Stade 4 : Perte de substance dépassant l’hypoderme : muscle, tendons, os, articulations

TRAITEMENT

1) Préventif : identification des patients à risque + lutter contre les facteurs favorisants 2) Curatif : pansements et chirurgies

CICATRISATION

1. DETERSION : parage des tissus abimés (spontanée ou mécanique)

2. BOURGEONNEMENT : Tissus rougeâtre comblant l’espace mort du a la détersion : le bourgeon grandit et l’espace se comble avec une cicatrisation de la périphérie vers le centre de l’épiderme. On peut utiliser :

- Pansement gras - TPN (thérapie par pression négative) - VAC (mousse absorbante recouverte d’une plaque collante qui rend la zone complètement hermétique au-

dessus du trou + pompe aspirante qui favorise le bourgeonnement des tissus)

3. EPIDERMISATION : Réparation de l’épiderme avec un nouveau tissus d’aspect rose, utilisation de pansements gras

II. CARCINOME EPIDERMOIDE INVASIF

3 TYPES DE

CANCERS DE LA PEAU

1) MELANOME : développement à partir d’un mélanocyte tumoral, le + grave car métastases +++. è Tache brune symétrique

2) CARCINOME BASOCELLULAIRE : développement à partir d’une couche basale de l’épiderme, jamais de métastases et aucune atteinte des muqueuses. è Lésion perlée bien ronde

3) CARCINOME EPIDERMOIDE : développement à partir de la couche épineuse de l’épiderme, possibles métastases et atteinte des muqueuses.

CAS CLINIQUE

Patient de 81 ans avec un carcinome épidermoïde invasif : Prise en charge : o Bilan d’extension à la recherche de métastase. o Résection de la tumeur en laissant 1cm de marge, mais cela laisse un « trou » comme vu sur la photo de droite. Reconstruction : Echelle de ttt du plus simple au plus compliqué (il est possible de faire des associations de

techniques) :

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1. Cicatrisation dirigée :Laisser la plaie évoluer d'elle-même Inconvénients : long, contraignant, risque de rétraction de la peau, risque infectieux, à éviter près des orifices.

2. Suture directe :Rapprocher les berges + points de sutures Avantages : simple, rapide, avantageux chez personnes âgées car laxité de la peau, retravaille les limites de l’exérèse. Inconvénients : déformation légère, risque de rétraction.

3. Greffe de la peau : - Peau mince : greffe de l’épiderme, se referme spontanément. Moins de rétraction mais peut être inesthétique (effet patch).

- Peau totale : greffe de l’épiderme et du derme. Meilleure qualité esthétique, utilisée dans des zones sensibles.Avantages : moins de rétraction, possibilité de reprise de l’exérèse. Inconvénient : esthétique (effet patch). Types de greffe : à Peau pleine : on prélève la portion de peau à greffer, surtout pour la main car pas de rétraction. à Greffe expansée : la peau prélevée est étirée à moins de peau à prélever mais pb esthétique : la peau est en « quadrillage ».

4. Lambeau de peau : ≠ de la greffe : prélèvement de peau + graisse + vaisseaux => tissus reste bien vascularisé. Indiqué que si exérèse totale du carcinome plus difficile. Avantages : + esthétique, moins de risque d’échec de greffe si lambeau local car vascularisé. Inconvénients : Nécessité d’exérèse complète du carcinome, reprise plus difficile et opération longue. Chez ce patient, le choix d’une suture simple a été fait. Patient âgé : présentait une hyperlaxité de la peau à cicatrisation optimale (en plus d’un effet lifting).

III. PLAIE DE LA MAIN

CAS CLINIQUE

Patiente de 58 ans se présente aux urgences avec une plaie du 4eme doigt de la main droite

INTERROGATOIRE

o Antécédents médicaux et chirurgicaux o Traitement et allergies o Tabac et toxiques o Statut vaccinale : tétanos++ o Main dominante o Profession et hobbies o Accident de travail ? Circonstances et heure de survenue de la plaie

EXAMEN PHYSIQUE

Description de la plaie : localisation, superficie, profondeur, ouverte, purulente, rougeur, saignement, gonflement. (Ici la plaie est sur la face dorsale de l’articulation inter-phalangienne du 4eme doigt de la main droite, contuse, linéaire, transversale, perte de substance modérée). Puis il faut rechercher les 4 types de lésions possibles :

§ TENDINEUSES : Tester les muscles moteurs des doigts § NERVEUSES : Tester la sensibilité § VASCULAIRES : Tester le TRC § ARTICULAIRES : ouverture articulaire ? lésion osseuse ?

PLAIE MAIN à EXPLORATION CHIRURGICALE SYSTEMATIQUE

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PRISE EN CHARGE

1) Traitement chirurgical de la plaie (anesthésie locale, locorégionale ou générale) § Parage des berges / exérèse corps étranger

§ Exploration en agrandissant la plaie § Réparation § Lavage articulaire éventuel

§ Suture par points séparés

§ SAT-VAT (=Sérothérapie et Vaccination anti tétanique) 2) Antalgique 3) Immobilisation 4) Rééducation si besoin

IV. PIED DU DIABETIQUE

CAS CLINIQUE Homme 55 ans. Apparition de cette lésion du 5eme orteil peu douloureuse depuis 3 semaines

(nécrose)

INTERROGATOIRE

• Antécédents (médicaux et chirurgicaux), vérifier si: diabéte, HTA et AOMI

• Traitement pour le diabète

• Allergies

• Statut vaccinal (le tétanos pour une plaie ouverte) • Mode de vie (tabac et alcool ++) • Coté dominant

• Profession (retentissement de l’impotence sur la profession)

• Circonstances (mécanisme) et date et heure de survenue

• Gestes pratiqués suite à l’accident

• Recherche d’un traumatisme local (nouvelles chaussures ou caillou dans la chaussure)

• Signes fonctionnels : ce que le patient ressent (douleur, anesthésie, impotence), signes de gravité (choc septique, atteinte articulaire, décompensation du diabète, acidocétose) et EVA

EXAMEN

PHYSIQUE

• Bilan locorégional : autres lésions dues au diabète ? Pouls (artérite), Température du pied • Examen sensibilité (neuropathie diabétique) • On peut réaliser un doppler artériel, radio du pied, fond d’œil et bilan rénal.

TRAITEMENT

Revascularisation par pose de stent ou amputation. Cas de l’ED : micro et macro angiopathie diabétique + micro traumatisme (nouvelles chaussures) -> Cicatrisation spontanée impossible à équilibrer la glycémie et le diabète + changer de chaussures

V. BRULURE THERMIQUE

SURFACE Evaluation de la surface par la règle des 9 de Wallace +++ : Chaque zone du corps correspond à un pourcentage de la surface corporelle : tête et cou 9%, thorax 18%, dos 18%, chaque bras 9%, chaque main 1%, chaque jambe 18%, et le périnée 1%.

PROFONDEUR

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TRAITEMENT CHIRURGICAL

D’URGENCE

Seulement si brûlure profonde circulaire : escarrotomie (incision de la peau pour relâcher les tissus).

INDICATION

CHIRURGICALE

Chirurgie si 2e degré profond (superficielle va cicatriser dans les 2 semaines) réalisée dans les 5 jours suivants la brûlure : accélère la cicatrisation, diminue les phénomènes infectieux, inflammatoires, la rétraction, la douleur et la durée de l’hospitalisation.

1) Excision tangentielle avec un dermatome : « tranches » de brûlures profondes 2) Greffe de peau mince (zone donneuse à privilégier : cuir chevelu+++)

VI. BRULURE ELECTRIQUE – ELECTRISATION

CAS CLINIQUE

Homme de 40 ans employé chez EDF Electrisation avec pour porte d’entrée les 2 mains et pour porte de sortie la jambe droite et le pied gauche.

EVALUATION DE LA

BRULURE

Surface : règle des 9 de Wallace -> 5% (mains : 2x 0,5% + jambe droite : 3% + pied gauche : 1%) Profondeur : 3e degré

PRONOSTIC

On utilise des scores qui dépendent de l’âge et de la surface corporelle des brûlures (SCB) Score de BAUX = Age + SCB (100% de survie si <50, 20% de survie si >100) Score UBS (Unité Brulée Standard) = SCB + (3 x SCB 3e degré) (Mineure si <25, Grave si >100, MORTELLE si >200) Chez ce patient de 40 ans, brûlé de 5% de sa surface corporelle au 3e degré : Score de BAUX = 40 + 5 = 45 à 100% de survie Score de UBS = 5 +(3x5) = 20 à Mineure MAIS TOUTE BRULURE ELECTRIQUE EST UNE BRULURE GRAVE

COMPLICATIONS

Syndrome des loges antérieures des avant-bras Courant électrique se propage le long des os de l’avant-bras à Brûlures musculaires profondes à Œdème musculaire au sein de l’aponévrose à Augmentation des pressions à Lésions ischémiques nerveuses et musculaires Caractéristiques de ce syndrome :

Ø Rétraction des doigts en flexion Ø Douleurs de l’avant-bras +++, irradiant vers les extrémités Ø Augmentée par la contraction musculaire et l’extension des doigts Ø Tension de la loge à la palpation Ø Troubles sensitifs (paresthésies, dysesthésies, hypoesthésie voire anesthésie) Ø Troubles moteurs (plus tardifs : parésie voire paralysie) Ø Parfois disparition du pouls distal

Moindre doute à faire une aponévrotomie de décharge pour éviter des séquelles neuro définitives et le risque d’amputations. Autres complications :

o Rénales : Rhabdomyolyse, IRA par nécrose tubulaire aigue toxique, hyperkaliémie o Cardiaques : troubles du rythme, infarctus o Neurologiques : syndromes épileptiques secondaires, lésions nerveuses périphériques o Orthopédiques : fractures, luxations

EXAMENS

COMPLEMENTAIRES

- ECG en urgence +++ - Ionogramme sanguin, urée, créatinémie, clairance rénale : vérifier que le rein est sain - Recherche de rhabdomyolyse : CPK, myoglobinémie, uricémie, ASAT - Troponine