Efficacité des traitements: Quand les attentes sont...

S

Efficacité des traitements : Quand les attentes sont

déterminantes

Stéphanie Cormier, Ph.D. Psychologue

Professeure, Université du Québec en Outaouais

Congrès annuel – Société québécoise de la douleur

27 mars 2015

À noter -

Aucun conflit d’intérêts

Objectifs de l’atelier

• Comprendre en quoi les attentes au traitement peuvent moduler les mécanismes endogènes de régulation de la douleur

• Discuter en quoi les attentes positives permettent des résultats favorables

• Connaître les interventions cliniques pour favoriser le maintien d’attentes positives et réalistes chez le patient

Introduction

• La contribution des facteurs psychologiques à l’expérience de la douleur.

• Beecher (1946). Pain in Men Wounded in Battle.

• Beecher (1955). The Powerful Placebo.

Introduction

Placebo

• Intervention conçue pour simuler un traitement efficace, mais pour laquelle on ne connaît pas d’efficacité intrinsèque.

Effet placebo

• Composante de la réponse thérapeutique qui n’est pas attribuable aux propriétés actives du traitement.

Rainville, Charron, & Marchand, 2005

Introduction

Introduction

… Et si la considération des facteurs

non spécifiques permettait d’améliorer l’efficacité des

traitements destinés au soulagement de la douleur?

Introduction

Attente

• Probabilité anticipée de l’occurrence d’un résultat

Objectif 1

• En quoi les attentes peuvent moduler les mécanismes endogènes de régulation de la douleur?

Introduction

• De la stimulation nociceptive jusqu’à la perception, il y a toute une série de mécanismes endogènes qui influence notre expérience de la douleur.

Beaulieu, 2005

La modulation de la douleur

• L’information nociceptive peut être modulée - à la hausse ou à la baisse - à tous les niveaux du système nerveux central.

Tronc cérébral

Centres supérieurs

Moelle épinière

Marchand, 2009

Attentes et mécanismes endogènes

• Quel est l’impact des attentes sur les mécanismes endogènes d’inhibition de la douleur? • Cormier, Piché, & Rainville (2013). Expectations Modulate Heterotopic

Noxious Counter-Stimulation Analgesia. The Journal of Pain, 14(2), p.114-125.

Contre-stimulation

Une douleur en inhibe une autre

Attentes et mécanismes endogènes

• 1ère douleur: Stimulations électriques à la cheville (réflexe spinal)

• 2e douleur: sac de glace sur l’avant bras

Méthode

• 60 sujets en santé (63.3% femmes, âge moyen 24.1 ans)

• Répartis en 4 groupes

Participants

1 NIVEAU DE BASE

2 CONTRE-

STIMULATION sac de glace

3 RÉTABLISSEMENT

CONTRÔLE

ATTENTES A PRIORI Évaluation

HYPERALGÉSIE Suggestions

ANALGÉSIE Suggestions

Attentes et mécanismes endogènes

Douleur rapportée

• Diminution comparable pour les groupes Contrôle, Attentes et Analgésie.

• Groupe Hyperalgésie significativement différent avec une augmentation marginale.

0

10

20

30

40

50

60

Contrôle Attentes Hyperalgésie Analgésie

** ** **

**

Réponse spinale

• Diminution plus importante pour le groupe Analgésie.

• Groupe Hyperalgésie significativement différent avec une augmentation.

0

10

20

30

40

50

60

70

Contrôle Attentes Hyperlagésie Analgésie

** ** ** **

* **

Attentes et mécanismes endogènes

Attentes a priori

Modulation douleur

Modulation anxiété

Modulation RIII

Attentes a priori

1 -.782** -.326 .466

Modulation douleur

-.782** 1 .476** -.637**

Modulation anxiété

-.326 .476** 1 -.580**

Modulation spinale

.466 -.637** -.580** 1

61% de la variance dans la

modulation de la douleur est expliquée par les

Attentes a priori

Attentes et mécanismes endogènes

Conclusion

Les attentes potentialisent, bloquent ou prédisent l’efficacité des mécanismes endogènes d’inhibition de la douleur;

Les mécanismes endogènes d’inhibition de la douleur seraient en cause dans le développement de certaines douleur chronique;

Cette étude laisse croire qu’il pourrait être possible de pallier une part de ce déficit par l’entremise des attentes.

Objectif 2

• En quoi les attentes positives permettent des résultats favorables?

Introduction

Facteurs spécifiques

Facteurs non

spécifiques

Issues thérapeutiques

Lambert, 2001

L’effet des attentes en psychothérapie

15% Techniques

15% Attentes

40% Autres

40% Relation

thérapeutique

L’effet des attentes en contexte de douleur

• Un niveau d’activité supérieur

• Un retour au travail plus rapide

• Une diminution des pensées catastrophiques

• Une augmentation de la satisfaction face au traitement

Les attentes

optimistes sont liées

à…

Cormier, 2013

L’effet des attentes en contexte de douleur

• Quel est l’apport des attentes à l’efficacité d’un traitement multidisciplinaire de gestion de la douleur chronique?

• Cormier, Lavigne, Choinière & Rainville (en préparation). Expectations predict chronic pain treatment outcomes: An observational cohort study.

L’effet des attentes en contexte de douleur

• 2272 patients souffrant de douleur chronique (59.9% femmes, âge moyen 53.7 ans)

• Multicentrique

Participants

• Questionnaires, entretiens structurés et dossiers médicaux

• Niveau de base et suivi de 6 mois

Mesures

L’effet des attentes en contexte de douleur

Attentes de soulagement

Attentes d’amélioration de la qualité de vie

Attentes d’amélioration du fonctionnement

Δ Intensité de la douleur

Δ Symptômes dépressifs

Δ Interférence de la douleur

Δ Dramatisation face à la douleur

Satisfaction face au traitement

Impression de changement

Variables prédictrices

Résultats thérapeutiques

NFI, NNFI, CFI, GFI = 1.00 ☐ RMSEA = 0.02 ☐ SRMR = 0.02 ☐ Χ2= 28.6, p = .02 ☐

✔ ✔ ✔ ✖ ✔ ✔ ✔ ✔

23%

10%

24%

15%

14%

Variance

expliquée par la

perspective du patient

L’effet des attentes en contexte de douleur

• Les patients ayant des attentes élevées ont généralement de meilleurs résultats que ceux ayant des attentes faibles ou modérées (p .001)

Élevées (90 - 100%)

Modérées (20 - 89%)

Faibles (0 - 20%)

L’effet des attentes en contexte de douleur

• Modèle proposé supérieur au modèle alternatif (Δ intensité douloureuse comme variable médiatrice)

Comparaison à un modèle

alternatif

• Mêmes patrons de relations retrouvés dans tous les sous-groupes (sexe, âge, durée de la douleur et classification de la douleur)

Analyses multi-

groupes

Conclusion

Les attentes prédisent l’issue d’un traitement

multidisciplinaire de gestion de la

douleur chronique

L’impression de changement

intervient dans cette association

Souligne la pertinence

d’encourager l’entretien d’attentes optimistes

Objectif 3

• Quelles interventions cliniques favorisent le maintien d’attentes positives et réalistes chez le patient?

Introduction

• Modèle cognitif comportemental

• Les évènements, les cognitions, les émotions, les comportements et les réactions physiologiques s’influencent mutuellement.

Comportements

Émotions Cognitions

Environnement

Réactions physiologiques

Favoriser l’entretien d’attentes positives et réalistes

• Trois éléments importants :

Évaluer les attentes et les croyances

Prescrire et administrer un traitement avec conviction

Établir une bonne relation thérapeutique

Évaluer les attentes

Sousestimation

• Des inquiétudes à l’égard des symptômes

• Du besoin d’information à l’égard de la condition

Surestimation

• De la nécessité d’un diagnostic

• Des attentes à l’égard du traitement

Allcock et al., 2007; Petrie et al., 2005; Parsons et al., 2007

« Avec les traitements que vous allez recevoir à la clinique, quel pourcentage de SOULAGEMENT vous attendez-vous d’avoir dans six mois? »

Évaluer les attentes

• Échelle d’évaluation numérique

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Aucun soulagement

Soulagement complet

Évaluer les attentes

• Échelle d’évaluation verbale

« Avec les traitements que vous allez recevoir à la clinique, vous attendez-vous à ce que dans six mois d’ici, votre FONCTIONNEMENT se soit… »

☐Considérablement détérioré

☐Beaucoup détérioré

☐Un peu détérioré

☐Inchangé

Un peu amélioré

☐Beaucoup amélioré

☐Considérablement amélioré

Évaluer les attentes

Évaluer les attentes

Avantages des échelles d’évaluation à item unique:

• Simples, faciles à comprendre et rapides à utiliser;

• S’adaptent à divers contextes cliniques;

• Permettent d’adresser explicitement les attentes du patient.

Est-ce le résultat de distorsions cognitives?

Et si les attentes sont faibles?

Dramatisation

Rejet du positif

Erreur de prévision

Tout ou rien

Et si les attentes sont faibles?

• Sur quelles preuves ces attentes sont-elles basées?

• Serait-il possible de voir les choses autrement?

• Quels sont les avantages et les désavantages d’entretenir de telles attentes?

Questionner la véracité de ces

attentes

• Recadrer les attentes et fournir du matériel éducatif à l’égard des traitements proposés;

• Considérer la pertinence de référer le patient en psychologie.

Favoriser le développement

d’attentes positives et

réalistes

Laferton et al., 2013; Louw et al., 2013; Mancuso et al., 2008; Marcinkowski et al., 2005

Le message thérapeutique

Le degré de certitude:

Un message empreint d’une plus grande certitude face à l’efficacité thérapeutique optimise l’effet des attentes sur les résultats thérapeutiques (Rainville, 2005).

Pollo et al., 2001; Vase et al., 2002

Le message thérapeutique

Inutile de tromper! • Kaptchuk, Friedlander, Kelley et al. (2010)

• Amélioration clinique avec des pilules ouvertement étiquetée comme « placebo » et accompagnée d’une argumentation persuasive à propos de l’effet

placebo.

Attention à l’effet nocebo!

Le message thérapeutique

Colloca & Finniss (2012)

Veiller à l’équilibre entre la nécessité de communiquer

certaines informations et la modération des renseignements potentiellement dommageables

Miser sur la relation

Relation thérapeutique

Climat de confiance

Échanges rassurants

Écoute active

Ouverture à l’autre

Miser sur la relation

• Insuffle de l’espoir en plus de favoriser l’entretien d’attentes optimistes;

• Offre un cadre propice à l’usage efficace des interventions;

• Augmente la satisfaction face au traitement.

Les avantages d’une bonne relation thérapeutique

Conclusion

Évaluer et comprendre les attentes

Établir une relation

chaleureuse et de

confiance

Prescrire et administrer

un traitement

avec conviction

Veiller à ne pas induire

un effet nocebo

Mot de la fin

• Cet atelier a permis :

D’illustrer la contribution des

attentes à la régulation de la douleur, tant au niveau physiologique que thérapeutique.

De fournir des pistes d’intervention afin de

maximiser l’effet bénéfique des attentes

dans la démarche thérapeutique.

La considération des attentes, de pair avec des traitements validés empiriquement, peut contribuer à améliorer l’efficacité des

traitements destinés à la gestion et au soulagement de la douleur.

Merci!

Remerciements

Collaborateurs Pierre Rainville - UMontréal

Mathieu Piché – UQTR

Geneviève Lavigne - UMcGill

Manon Choinière – UMontréal

Fonds de recherche Bourse d’études supérieures du Canada Vanier

Institut de recherche en santé (IRSC)

Fonds de recherche Québec: Santé (FRQS)