EH ECAU gynéco ECAU 2016

Douleurs pelviennesSéminaire ECAU 2016

Dr Etienne Hinglais et l’autorisation du Dr Marie Mordefroid

Objectifs et plan

• Dans le contexte, sérier ce qui doit aller au bloc opératoire, en consultation gynéco en urgence ou de manière différée

• Pelvis normal

• Pathologique

! Échoanatomie

Vessiesemi-pleine+++

Explorationdel’ensembledel’abdomen

Quantifierl’abondancedel’épanchementenpremier…

ECHOANATOMIENORMALE

Aspectstechniques:réalisationdel’échographie

Positionsdelasonde

Position" Antéversé/antéfléchi

Taille:Trèsvariableaucoursdelaviegénitale:" 3cmàlanaissance(imprégnationhormonalematernelle)" petit,cylindriquedansl’enfance" piriformeàlapubertéetpdtlapérioded’activitégénitale(7-11cm)

" petit,calcifiéàlaménopause

Utérus

Utérus

! Variationdel’endomètreaucoursducycle◆ Phasefolliculaire! J1-J4menstruations:liquideetcaillotsdanslacavité,endomètrefin

! J4-J11phaseproliférative,épaississementdel’endomètre,aspecthypoéchogène

◆ Phasepéri-ovulatoire" Aspectencible:endomètrehypoéchogènedecontours

échogènes.Glairecervicaledansl’endocol◆ Phaselutéale" Endomètrehyperéchogène,épaississementprogressif

Utérus

Tapezpoursaisirletexte

Position:variable,souventlatérauxaucontactdesvaisseauxiliaques

Taille: -variableaucoursdelaviegénitale -3-4cmdelongenpérioded’activitégénitale

Variationaucoursducycle◆Phasefolliculaire

! 1èresemaine:plusieurspetitsfollicules

! 2èmesemaine:développementpréférentield’unfollicule◆Phasepéri-ovulatoire:folliculede20-25mmpuisruptureetlibérationdel’ovocyte

◆Phaselutéale:corpsjaune

Lesovaires:

Tapezpoursaisirletexte

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La grossesse normale

• Sac intra-utérin :

• au sein de l’endomètre

• double couronne trophoblastique

• variation d’aspect selon le terme

GIU

TT3,5SA

4SA

5SA

5,5SA

6SA

7SA

Echo sus-pubienne

Echo vaginale

Corrélationanatomo-échographique

TAUX HCG ECHOGRAPHIE

< 10 mUI/ml Pas de grossesse

Entre 10 et 500 mUI/ml Présence d’une grossesse; pas de repérage échographique possible

Entre 500 et 1000 mUI/ml Œuf mesure 1 à 3 mm

Visible par voie endovaginale 1à2x/3

Entre 1000 et 7000 mUI/ml Un œuf intra-utérin doit être visible par voie vaginale(Seuil de visibilité à 2500 par voie abdo)

> 7000 mUI/ml Un œuf intra-utérin est toujours visible; il contient une vésicule ombilicale (au delà de 10000 l’embryon et l’activité cardiaque sont habituellement retrouvés)

GIU

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GIU

GIU

GIU8SA

Un sac ovulaire >10 mm Doit contenir une vésicule ombilicale

Un sac ovulaire >16 mm Doit contenir un embryon vivant

Un embryon > 4 mm Doit toujours présenter une activité cardiaque

GIU:Onretiendra…..

Le pelvis pathologique• GEU rompue et non rompue

• Pseudo-sac gestationnel

• Décollement décidual

• Grossesse molaire

• Hyperstimulation ovarienne

• Kystes de l’ovaire

• Quelques mots sur…

! Incidencedifficileàévaluer:en1992unregistredépartementalatrouvé1,6%desgrossesses

! Identificationdesfacteursderisque:" 6FDRmajeurs:! DIU,! Stérilisationtubaire,! ATCDGEU,! ATCDchirurgietubaire,! Distilbène,! ATCDlésiontubaire

! CasparticulierdesPMA! 4à5%desgrossessesaprèsFIV! Refluxdel’embryondanslatrompe! Lavisualisationd’uneGIUn’excluepasuneGEU(1/8000)

GEU:Epidémiologie

GEU rompue

• Tableau de choc avec douleur abdomino-pelvienne chez une femme en âge de procréer

• Epanchement péritonéal ?

• oui : bloc opératoire

• non : ßhcg, GIU ?

GEU

• Asymptômatique

• Douleur, métrorragies

• Deux outils : ßhcg et échographie

VPN=100%Quantitatif:destauxde10à100000UI/LCinétique+++:" doublementà48Henfaveurd’uneGIU" MAISexistedans17%desGEUet15%desGIUévolutivesontuneaugmentationdesHCG<66%! ÀJ4unediminution>50%=FCStrèsprobable! Uneélévation>50%=GIUtrèsprobable! Unediminutionouuneélévation<50%=GEUprobable

GEU:ßHCGPATHOLOGIESLIÉESÀLAGROSSESSE

! Signesdirects:! Sacgestationnel(hypervascularisationdoppler)! Hématosalpinx! Hématocèle

! Signesindirects:! Vacuitéutérine(siGIU,pasdeGEU(1/1million))! Pièges:! AttentionàlaPMA:associationGIU+GEU(1/8000)! Lepseudosac:décidualisationdel’endomètreassociéeàl’hémorragieendocavitaire:doublecouronne+++

! Épanchementpéritonéal

le+souvent=aspectde«masse»latéroutérine

GEU:échographie

Masseextra-utérineetpara-ovarienne+

ßHCG+

=GEU(92-98%)

GEU:échographie

Tapezpoursaisirletexte

GIUetpseudo-sacgestationnel

Oùestlagrossesse?

Uneseule«couronneendométriale»

Œufclairavecdoublecouronne,trophoblastiqueetendométriale

Avortementencours

! Expulsionencours

! Expulsioncomplète:" Vacuitéutérine" FCS/GEU?

! Rétentionovulairepartielle" Doppler+

Hématomedécidual

! =hématomepéri-ovulairepartiel! =décollementovulairepartiel

! Saignementauniveaudel’endomètredécidualisédonchorsdel’œuf

! Mécanisme?! Aspecttrèsvariablemaissituétjsendehorsdela

couronnetrophoblastique! Leplussouventdebonpronosticdans80%decas

Hématomedécidual11SA

Grossessemolaire

! 1/1000grossessesenFrance

! Dégénérescencemulti-kystiquedutrophoblastesansdéveloppementembryonnaire

! Aspectéchographiquetypiqueseulementàpartirde2mois

! Avortementsmolairespossibles

! Risque:proliférationtrophoblastiqueinvasiveetchoriocarcinomeimposantunesurveillanceprolongée

Môlescomplètes

Môle hydatiforme à 12 SA

Môle hydatiforme à 8 SA

Kystes de l’ovaire

• Plus de 3 cm et jusqu’à…

• Peut se révéler par un tableau de colique néphrétique par compression extrinsèque

• Se complique d’hémorragie

• Est responsable de torsion d’annexe

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! Tapezpoursaisirletexte

Après10jours

Tapezpoursaisirletexte

! Douleursunilatérales! Nauséesetvomissements! Favoriséeparmassekystiqueoutumorale(kystedermoïde++)

! Asymétrieovarienne,contenuéchogène,hétérogène,silenceDoppler

Pathologieovarienne:torsion

Quelques mots pour :

hématomerétroplacentaire (ouledécollementprématuréduplacentanonbasinséré)

MmeF.33SAd’aménorrhée,chutedesontransat

! Pathologieparoxystiqueduderniertrimestreoudel’accouchement

! Saignemententreparoiutérineetfacematernelleduplacenta

! Plusd’échangesfœto-maternelsdonchypoxiefœtaleaiguë

! Clinique:! -douleursabdominalessoudaines;-apparitionbrusqued'unehyperactivitéutérine:apparitionbrusquedescontractionsutérinesrapprochées,deforteintensité,delonguedurée,associéesounond'uneindurationdel'utérus -lessaignementsgénitauxsontsouventsousformedusangnoir(sangdéjàcoagulé)

Hématomeretro-placentaire

Qu’enpensez-vous?

! Fibromesconnus! Douleursaigueslocalisées+/-fébricule

! Massepara-utérine,d’échostructureidentiqueaumyomètre

! Douleurélectiveenregarddelamasse

Pathologieutérine:nécrobiosedefibrome

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en conclusion

• bien maitriser le « normal » pour affirmer le pathologique

• l’ECAU permet d’orienter au mieux la patiente