FMC gynéco du 19 juin 2012 : Le suivi de grossesse

Cas clinique n°1 :

Me MARTIN, âgée de 25 ans consulte pour des vomissements et de la diarrhée depuis cette nuit. Sa collègue de bureau a une GEV. La patiente vous rapporte que les vomissements ont débuté vers minuit peu de temps après la prise de sa pilule (Daily G).

Me M vous dit que de toute façon elle souhaitait arrêter sa pilule prochainement ayant un désir de grossesse.

Quelle information lui donnez-vous par rapport à ce désir de grossesse ? Que lui proposez-vous ? Quelles prescriptions faites-vous dans ce sens ?

Que lui dites-vous par rapport à la prise du contraceptif ?

La consultation pré-conceptionnelle

Repérer :•Les ATCD familiaux : FDR cardiovasculaire, thrombotiques et maladie génétique (dépistage sur BVC à 12SA). •Les ATCD personnels: les FDR, HTA, obésité, diabète, dysthyroïdie, infections urinaires répétées, Herpes génital, les pathologies chroniques, les addictions.•adapter certains traitements (anti épileptiques, psychiatriques).•vérifier le groupe sanguin, les sérologies et les vaccins (coqueluche, rubéole, varicelle).

Biologie : groupe sanguin complet, sérologies rubéole, toxoplasmose, VIH, VHC, glycémie à jeun si FDR.

Supplémentation: acide folique de 0,4mg à 5mg par jour chez les femmes sous antiépileptiques à débuter 1 mois avant la grossesse et pendant le 1er trimestre de la grossesse.

Cas clinique n°2

Me DUPONT, âgée de 33 ans vient consulter en octobre pour un retard de règles. Elle a arrêté sa contraception orale depuis 6 mois avec depuis, des cycles très irréguliers allant de 28 à 38 jours. Ses dernières règles datent de 45 jours, elle se sent très fatiguée, nauséeuse le matin et a les seins tendus.Me D est institutrice en maternelle. Elle vit en couple, a un premier enfant de 4 ans né à terme après une grossesse normale, avec un accouchement long, difficile, ayant nécessité les forceps en raison d’un gros bébé de 4kg200. Elle n’a pas retrouvé son poids de forme, elle pèse 80kg pour 1m68.

Que recherchez-vous à l’interrogatoire et l’examen clinique ? Que lui prescrivez-vous ? Quand souhaitez-vous la revoir ?

Repérer : • Signes sympathiques et d’imprégnation hormonale• Evaluer les facteurs de risques : BMI et ATCD obstétricaux• Examen clinique : poids, TA, ex speculum signes de grossesse

évolutive (col, utérus)

Prescriptions :• Biologie initiale (Gr rhésus, RAI, sérologies toxoplasmose, rubéole

HIV, VHC, VHB, Syphilis, glycémie à jeun, Nfs plaquettes, albuminurie, glycosurie

• Echographie de datation • Acide folique (FOLIO)

A revoir après l’écho pour :• déclaration de grossesse• programmer le suivi mensuel clinique, biologique et échographique • marqueurs sériques T21 (11SA à 13SA et 6 jours).

Elle revient 15 jours plus tard, l’échographie a confirmé une grossesse intra-utérine correspondant à 9 SA.Cliniquement, elle a pris 1kg, sa TA est normale à 110/80mmHg. Le col au spéculum est violacé avec quelques leucorrhées physiologiques.

Le TV est-il indispensable ?

Cas clinique n°2 (suite)

La biologie prescrite initialement retrouve :• Séro rubéole négative (alors qu’elle a été vaccinée après sa

1ere grossesse)• Séro toxoplasmose, hépatite B et C, HIV et syphilis négatives• Groupe sanguin rhésus positif• glycémie à jeun à 0,94g/l• albuminurie et glycosurie négative

Que prévoyez-vous pour son suivi de grossesse ? Que lui prescrivez-vous pour sa surveillance biologique mensuelle ?

Le diabète gestationnel Dépistage au 1er trimestre de la grossesse par un dosage de la

glycémie à jeun si:

Si glycémie à jeun ≥ 0.92g/l → prise en charge spécialisée en diabétologie avec régime et auto-surveillance glycémique.

Si glycémie à jeun≥ 1,26g/l → diabète de type 2 méconnu.

•âge maternel ≥ 35 ans•ATCD de diabète chez apparentés du 1er degré•ATCD de macrosomie ou diabète gestationnel•IMC ≥25

Si dépistage non réalisé au 1er trimestre chez une patiente ayant des FDR→ faire un HGPO 75g entre la 24e et 28e SA.

Normes de l’HGPO : - Glycémie à jeun≥ 0.92g/l - Glycémie à 1 heure≥ 1,80 g/l - Glycémie à 2 heures≥1,53g/l→1 seule valeur pathologique suffit pour poser le diagnostic de diabète. En cas de normalité du dépistage pas d’indication à le refaire.

Au 3e trimestre de la grossesse, une patiente non dépistée, ayant des FDR, ou ayant des biométries fœtales ≥ 97e percentile ou un hydramnios → faire un HGPO 75g. En post-partum, chez toute patiente ayant fait un diabète gestationnel, un control HGPO 75g est à refaire à 3 mois de l’accouchement ou de l’arrêt de l’allaitement.

Suivi de grossesse : • Suivi avec le gynéco à partir du 4e mois• Cs spécialisée en diabétologie et conseils nutritionnels• Bio mensuelle : Toxo, rubéole ( jusqu’à 18SA), albuminurie

glycosurie, ECBU• Vaccin grippe proposé• Echo de 12 SA avec dosage des marqueurs sériques entre 11

et 13 SA et 6 jours

A 5 mois de grossesse elle vient consulter pour une fièvre apparue depuis la veille avec des courbatures. Elle est inquiète car travaille au contact des enfants, tous malades actuellement.

Cas clinique n°2 (suite)

Quelles infections devez-vous éliminer ? Que prescrivez-vous comme ex bio et traitements?

• Après avoir éliminer une infection ORL, pulmonaire ou digestive → penser à la pyélonéphrite (BU) • devant un tableau grippal : penser à la listériose• Biologie: NFS CRP, ECBU, PV, HEMOC?• Traitement : AMOXICILLINE 1G 3fois/jour, paracetamol 1g, 4 fois par jour

Elle revient vous voir à 8 mois et demi entre 2 visites chez le spécialiste pour des céphalées et des oedèmes des pieds apparus depuis quelques jours. Vous notez une TA élevée à 145/90 aux 2 bras après repos. Elle a pris 4kg en 3 semaines.

Que faites-vous ? • Vous la mettez au repos et la revoyez dans quelques jours• Vous lui prescrivez un bilan biologique et lequel?• Vous l’adressez au gynéco rapidement• Vous instaurez un traitement anti-hypertenseur• Vous faites une bandelette urinaire• Vous l’hospitalisez

Cas clinique n°2 (suite)

HTA + protéinurie significative≥ 0.3G/24H (TA systolique≥ 140mmhg, TA diastolique≥ 90mmhg)

Maladie du placenta, ischémie placentaire par conflit entre tissu trophoblastique et le myomètre maternel.

Population à risque : âge ≤18 ans et ≥ 40 ans, ATCD obstétricaux (pré-éclampsie, éclampsie, RCIU, Mort fœtale in utero, HRP), ATCD perso (HTA, diabète, obésité, mal auto-immune, thrombophilie), grossesse actuelle (primipare, primipaternité, gemellaire)

Tableau clinique : oedèmes, prise de poids récente, brutale, uricémie élevée≥350, RCIU

Sévérité du tableau si SF d’HTA, barre épigastrique, ROT vifs, diffusés polycinétiques, oligurie, TA≥160 et 110, protéinurie≥5g/24h, Hellp syndrome.

Complications : Hellp Syndrome, HRP, éclampsie

La pré-éclampsie (toxémie gravidique)

Vous revoyez Me D à 1 semaine de sa sortie de la maternité. Elle a été césarisée en urgence pour pré-éclampsie à 36 SA. Elle vient consulter pour sa vaccination coqueluche et pour faire le point sur sa TA alors qu’elle prend un traitement de LOXEN LP 50 1 cp matin et soir. Sa sage-femme libérale est passée 2 fois dans la semaine pour l’examiner, vérifier sa TA, la cicatrice de césarienne ainsi que l’allaitement et la prise de poids du bébé.

La TA est à 140/80 depuis la sortie et à votre cabinet.

Cas clinique n°2 (suite)

Que faites-vous ? Concernant les vaccinations rubéole et coqueluche ? Concernant sa contraception ? Concernant son HTA et les bilans à distance : du diabète, de son HTA ?

Cas clinique n°3 :Me E âgée de 40 ans vient d’arriver dans la région. Elle est au chômage et séparée de son dernier conjoint. Elle consulte pour un retard de règles de 10 jours avec un test de grossesse positif.Elle a déjà 2 enfants de 7 et 3 ans de deux pères différents qui sont nés tous les deux au 8e mois avec un petit poids (inf à 2k2). Elle a été césarisée en urgence pour le dernier parce qu’elle avait de la tension. Elle fume 10 cigarettes par jour et compte arrêter dans les semaines à venir comme pour les grossesses précédentes.

L’aspirine vous parait-il indiqué ? Quand et à quelles doses ? Comment organiser son suivi de grossesse ?

• Aspirine à faible dose (Kardégic 75mg/jour)• D’emblée• Récupérer le dossier antérieur• Adresser la patiente en UMPSP

Cas clinique n°4 :

Me E est enceinte de 32 SA. Elle a une grossesse de déroulement normal et vient consulter pour un prurit évolutif depuis 5 jours à recrudescence nocturne.Cliniquement vous notez des lésions de grattage au niveau de l’abdomen, des avant-bras et des mains.

Que recherchez-vous ?

• Eliminer une dermatose indépendante de la grossesse, d’origine infectieuse, parasitaire gâle, allergique (contage, fièvre, ganglions, aspect des lésions cutanées, sillons).

• Penser à la cholestase gravidique: SC prurit insomniant du tronc, paume des mains et plantes des pieds, lésions de grattage, +ou- ictère, pas de fièvre ni AEG

- Bio: sels biliaires cholalémie (à jeun depuis 20h) et BH avec ALAT, GGT, bili

- Traitement: Atarax - Hospitalisation car Pronostic fœtal (accouchement

prématuré et risque de mort in utero brutale) , DELURSAN

• les PUPP (éruption papuleuse prurigineuse abdomen sans modifications bio ni retentissement fœtal, dermocorticoïdes de classe 2)

• Herpes gestationis, pustulose exanthématique

CAT chez une femme enceinte de rhésus négatif :

Quelle surveillance biologique ?

Ça dépend:si certitude sur la paternité du conjoint avec carte de groupe sanguin du conjoint rhésus neg→ pas de Rophylac sinon → Rophylac 300 systématique à 28, 30 SA et en post- partum immédiat si enfant rhésus + → Rophylac 200 à chaque évènement considéré comme iso-immunisant (saignement, trauma abdo, PLA, VME, MAP)

Doit-on tenir compte du rhésus du conjoint ?

→ RAI mensuelle

Si RAI + : identification et titrage

Quizz VRAI ou FAUX

• Les soins dentaires sont contre-indiqués pendant la grossesse• Les AINS sont contre-indiqués pendant la grossesse• Les corticoïdes sont CI pendant la grossesse• La grossesse est une période d’immunodépression• 75% des grossesses ont un déroulement et un accouchement

physiologiques• Les vergetures sont définitives• Elles sont liées au poids de l’enfant et à la prise de poids

• Le ptyalisme ne peut pas être traité• Toute femme doit porter une contention de classe 2: 6 semaines après un accouchement voie basse et 6 mois après une césarienne• Le HELLP syndrome associe : une hémolyse, une cytolyse hépatique, une thrombopénie• Le HELLP syndrome est toujours associé à une HTA• On peut parler d’HTA gravidique pour une HTA découverte à partir de 20 SA• Le seul traitement de la pré-éclampsie est l’accouchement

Quizz (suite)

Site LECRAT pour tous renseignements sur médicaments et grossesse ou allaitement

Synthèse

Importance de la consultation pré-conceptionnelle

Savoir repérer les grossesses à risques et orienter vers le gynéco, en milieu spécialisé UMPSP et SIG

En post-partum → vaccination → contraception → contention

Merci pour votre attention