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Douleurs pelviennesSéminaire ECAU 2016
Dr Etienne Hinglais et l’autorisation du Dr Marie Mordefroid
Objectifs et plan
• Dans le contexte, sérier ce qui doit aller au bloc opératoire, en consultation gynéco en urgence ou de manière différée
• Pelvis normal
• Pathologique
! Échoanatomie
Vessiesemi-pleine+++
Explorationdel’ensembledel’abdomen
Quantifierl’abondancedel’épanchementenpremier…
ECHOANATOMIENORMALE
Aspectstechniques:réalisationdel’échographie
Positionsdelasonde
Position" Antéversé/antéfléchi
Taille:Trèsvariableaucoursdelaviegénitale:" 3cmàlanaissance(imprégnationhormonalematernelle)" petit,cylindriquedansl’enfance" piriformeàlapubertéetpdtlapérioded’activitégénitale(7-11cm)
" petit,calcifiéàlaménopause
Utérus
Utérus
! Variationdel’endomètreaucoursducycle◆ Phasefolliculaire! J1-J4menstruations:liquideetcaillotsdanslacavité,endomètrefin
! J4-J11phaseproliférative,épaississementdel’endomètre,aspecthypoéchogène
◆ Phasepéri-ovulatoire" Aspectencible:endomètrehypoéchogènedecontours
échogènes.Glairecervicaledansl’endocol◆ Phaselutéale" Endomètrehyperéchogène,épaississementprogressif
Utérus
Tapezpoursaisirletexte
Position:variable,souventlatérauxaucontactdesvaisseauxiliaques
Taille: -variableaucoursdelaviegénitale -3-4cmdelongenpérioded’activitégénitale
Variationaucoursducycle◆Phasefolliculaire
! 1èresemaine:plusieurspetitsfollicules
! 2èmesemaine:développementpréférentield’unfollicule◆Phasepéri-ovulatoire:folliculede20-25mmpuisruptureetlibérationdel’ovocyte
◆Phaselutéale:corpsjaune
Lesovaires:
Tapezpoursaisirletexte
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La grossesse normale
• Sac intra-utérin :
• au sein de l’endomètre
• double couronne trophoblastique
• variation d’aspect selon le terme
GIU
TT3,5SA
4SA
5SA
5,5SA
6SA
7SA
Echo sus-pubienne
Echo vaginale
Corrélationanatomo-échographique
TAUX HCG ECHOGRAPHIE
< 10 mUI/ml Pas de grossesse
Entre 10 et 500 mUI/ml Présence d’une grossesse; pas de repérage échographique possible
Entre 500 et 1000 mUI/ml Œuf mesure 1 à 3 mm
Visible par voie endovaginale 1à2x/3
Entre 1000 et 7000 mUI/ml Un œuf intra-utérin doit être visible par voie vaginale(Seuil de visibilité à 2500 par voie abdo)
> 7000 mUI/ml Un œuf intra-utérin est toujours visible; il contient une vésicule ombilicale (au delà de 10000 l’embryon et l’activité cardiaque sont habituellement retrouvés)
GIU
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GIU
GIU
GIU8SA
Un sac ovulaire >10 mm Doit contenir une vésicule ombilicale
Un sac ovulaire >16 mm Doit contenir un embryon vivant
Un embryon > 4 mm Doit toujours présenter une activité cardiaque
GIU:Onretiendra…..
Le pelvis pathologique• GEU rompue et non rompue
• Pseudo-sac gestationnel
• Décollement décidual
• Grossesse molaire
• Hyperstimulation ovarienne
• Kystes de l’ovaire
• Quelques mots sur…
! Incidencedifficileàévaluer:en1992unregistredépartementalatrouvé1,6%desgrossesses
! Identificationdesfacteursderisque:" 6FDRmajeurs:! DIU,! Stérilisationtubaire,! ATCDGEU,! ATCDchirurgietubaire,! Distilbène,! ATCDlésiontubaire
! CasparticulierdesPMA! 4à5%desgrossessesaprèsFIV! Refluxdel’embryondanslatrompe! Lavisualisationd’uneGIUn’excluepasuneGEU(1/8000)
GEU:Epidémiologie
GEU rompue
• Tableau de choc avec douleur abdomino-pelvienne chez une femme en âge de procréer
• Epanchement péritonéal ?
• oui : bloc opératoire
• non : ßhcg, GIU ?
GEU
• Asymptômatique
• Douleur, métrorragies
• Deux outils : ßhcg et échographie
VPN=100%Quantitatif:destauxde10à100000UI/LCinétique+++:" doublementà48Henfaveurd’uneGIU" MAISexistedans17%desGEUet15%desGIUévolutivesontuneaugmentationdesHCG<66%! ÀJ4unediminution>50%=FCStrèsprobable! Uneélévation>50%=GIUtrèsprobable! Unediminutionouuneélévation<50%=GEUprobable
GEU:ßHCGPATHOLOGIESLIÉESÀLAGROSSESSE
! Signesdirects:! Sacgestationnel(hypervascularisationdoppler)! Hématosalpinx! Hématocèle
! Signesindirects:! Vacuitéutérine(siGIU,pasdeGEU(1/1million))! Pièges:! AttentionàlaPMA:associationGIU+GEU(1/8000)! Lepseudosac:décidualisationdel’endomètreassociéeàl’hémorragieendocavitaire:doublecouronne+++
! Épanchementpéritonéal
le+souvent=aspectde«masse»latéroutérine
GEU:échographie
Masseextra-utérineetpara-ovarienne+
ßHCG+
=GEU(92-98%)
GEU:échographie
Tapezpoursaisirletexte
GIUetpseudo-sacgestationnel
Oùestlagrossesse?
Uneseule«couronneendométriale»
Œufclairavecdoublecouronne,trophoblastiqueetendométriale
Avortementencours
! Expulsionencours
! Expulsioncomplète:" Vacuitéutérine" FCS/GEU?
! Rétentionovulairepartielle" Doppler+
Hématomedécidual
! =hématomepéri-ovulairepartiel! =décollementovulairepartiel
! Saignementauniveaudel’endomètredécidualisédonchorsdel’œuf
! Mécanisme?! Aspecttrèsvariablemaissituétjsendehorsdela
couronnetrophoblastique! Leplussouventdebonpronosticdans80%decas
Hématomedécidual11SA
Grossessemolaire
! 1/1000grossessesenFrance
! Dégénérescencemulti-kystiquedutrophoblastesansdéveloppementembryonnaire
! Aspectéchographiquetypiqueseulementàpartirde2mois
! Avortementsmolairespossibles
! Risque:proliférationtrophoblastiqueinvasiveetchoriocarcinomeimposantunesurveillanceprolongée
Môlescomplètes
Môle hydatiforme à 12 SA
Môle hydatiforme à 8 SA
Kystes de l’ovaire
• Plus de 3 cm et jusqu’à…
• Peut se révéler par un tableau de colique néphrétique par compression extrinsèque
• Se complique d’hémorragie
• Est responsable de torsion d’annexe
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! Tapezpoursaisirletexte
Après10jours
Tapezpoursaisirletexte
! Douleursunilatérales! Nauséesetvomissements! Favoriséeparmassekystiqueoutumorale(kystedermoïde++)
! Asymétrieovarienne,contenuéchogène,hétérogène,silenceDoppler
Pathologieovarienne:torsion
Quelques mots pour :
hématomerétroplacentaire (ouledécollementprématuréduplacentanonbasinséré)
MmeF.33SAd’aménorrhée,chutedesontransat
! Pathologieparoxystiqueduderniertrimestreoudel’accouchement
! Saignemententreparoiutérineetfacematernelleduplacenta
! Plusd’échangesfœto-maternelsdonchypoxiefœtaleaiguë
! Clinique:! -douleursabdominalessoudaines;-apparitionbrusqued'unehyperactivitéutérine:apparitionbrusquedescontractionsutérinesrapprochées,deforteintensité,delonguedurée,associéesounond'uneindurationdel'utérus -lessaignementsgénitauxsontsouventsousformedusangnoir(sangdéjàcoagulé)
Hématomeretro-placentaire
Qu’enpensez-vous?
! Fibromesconnus! Douleursaigueslocalisées+/-fébricule
! Massepara-utérine,d’échostructureidentiqueaumyomètre
! Douleurélectiveenregarddelamasse
Pathologieutérine:nécrobiosedefibrome
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en conclusion
• bien maitriser le « normal » pour affirmer le pathologique
• l’ECAU permet d’orienter au mieux la patiente
