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Enseignement - recherche
L’extension des lieux de stage d’internes en dehors des Hôpitaux Publics ou Participant au
Service Public Hospitalier :un nouvel outil de formation ?
Professeur Patrice DETEIX
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Introduction
Une période de profonds changements : Des effectifs d’étudiants et d’internes à la hausse. Un temps de formation plutôt moins important. D’inégales répartitions des actes entre le secteur privé
et le secteur public (chirurgie par exemple). Une nouvelle loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires. Une évolution technologique au service des soins mais
aussi des apprentissages.Une convergence sur d’autres aspects du secteur
public et du secteur privé
Il importe donc d’évoluer et de prendre position en tant qu’universitaires et gestionnaires d’hôpitaux universitaires.
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Les études médicales
Les études médicales et la Faculté de médecine (UFR) Une école professionnelle avec plein emploi à la sortiemais également Une composante de l’Université = recherche à côté de
l’enseignement. La qualité se nourrit de l’esprit « recherche »
Enseignement : du théorique à l’étude de casStages :• Toutes sortes de stages du PCEM2 au diplôme :
Second cycle (dont la médecine générale en dehors du CHU) : tutorat
Troisième cycle professionnel : compagnonnage
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Le stage de second cycle
De plus en plus évalué Fréquenté ++ Perfectible ++ Son organisation diffère d’un service à l’autre et tout
existe entre simple compagnonnage non imposé et structuration poussée.
De plus en plus la formule « temps plein » fait recette, elle permet, entre autres avantages, des déplacements plus lointains « rentables » et l’utilisation des ressources pédagogiques de toute la journée hospitalière.
Se situe chez le médecin généraliste pour le stage de MG.
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L’histoire d’un siècle
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Le tubage – Paris, Peinture, G.Chicotot, (1904).
Mathieu Jaboulay, Lyon (1905).
RobotDa Vinci(2005)
Le stage d’Interne, dans quelles structures ?
Actuellement dans les CHU, établissements conventionnés (CLCC), CHG, PSPH et chez le généraliste.
Possibilités également à l’École Nationale de Santé Publique, à l’étranger, dans des laboratoires de recherche et organismes agréés.
Quelques situations particulières avec des stages au sein d’un GCS incluant le secteur privé.
Décret 2004-67 du 16 janvier 2004 et arrêté du 22 septembre 2004.
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XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Projet d’article : Art. L. 6111-1-1
« Au titre de certaines missions spécifiques telles que la coordination, l’expertise, l’orientation des patients, la prévention, l’information, la recherche, la surveillance épidémiologique, la formation, concernant des affections particulières pouvant notamment présenter un problème de santé publique, des structures ou centres peuvent faire l’objet d’une reconnaissance par arrêté… »
Projet de loi portant réforme de l’hôpital…
Pourquoi imaginer d’autres solutions (I) ?
Le patient « objet d’apprentissage » est de mieux en mieux « géré » et donc de moins en moins disponible. L’efficience du système de soins est-elle compatible avec l’objectif d’enseignement ?
Les internes sont moins présents (lendemains de garde, féminisation, évolution sociétale…).
Des techniques modernes de communication, d’apprentissage, de transmission du savoir se multiplient ; elles doivent trouver leur place.
Les internes sont de plus en plus nombreux.
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Rapport ONDPS, 2008
numerus clausus
02000
40006000
800010000
1971/1
972
1973/1
974
1975/1
976
1977/1
978
1979/1
980
1981/1
982
1983/1
984
1985/1
986
1987/1
988
1989/1
990
1991/1
992
1993/1
994
1995/1
996
1997/1
998
1999/2
000
2001/2
002
2003/2
004
2005/2
006
2007/2
008
Rapport ONDPS 2008
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Augmentation annuelle des entrées en 3ème cycle
182493
945
1607
23312926
3380 3624 3624
122 330632
10741678
21602556
2858 3020
0500
1000150020002500300035004000
filière 4 ans filière 5 ans
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Rapport ONDPS, 2008
augmentation annuelle du coût salarial (106 €)
2054
104
170
245
303345 363 369
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Pourquoi imaginer d’autres solutions (II) ?
Certains gestes chirurgicaux sont le plus souvent pratiqués dans le secteur privé (60% de la chirurgie est dans ce secteur). Exemples : arthroscopie, proctologie…
Le stage d’Interne dans le secteur privé montre la réalité de l’exercice libéral auquel se préparent la majorité des étudiants.
Les Internes interrogés (URML Rhône-Alpes-Auvergne et Bourgogne) indiquent leur souhait de faire un ou deux stages dans le secteur privé à but lucratif.
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Enquête URML R.A. Auvergne 2004
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
Pourcentage d'internes favorables à un ou des stages en secteur libéral
Taux de réponse = 43 %
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Enquête URML Bourgogne 2008
Médecins spécialistes libéraux
78% sont prêts à participer à la formation des internes de spécialité.
Motivations :•Préparer une éventuelle installation (65%).•Faire découvrir la médecine libérale (62%).•Faciliter les échanges public -privé (50%).
257 réponses sur 1099 envois(taux de réponse = 23%).
Internes de spécialité (non MG)
Réticences :•N’entre pas dans le cursus de formation (29%).•Pas de cahier des charges défini (19%).
81% des Internes souhaitent conserver une formation universitaire durant le stage.
58 réponses sur 315 envois(taux de réponse = 18%).Merci à JL SCHMUTZ
Un avis parmi d’autres
Une discipline médicochirurgicale, une interne brillante : Les deux tiers des internes s’installent en libéral et seul un
patient sur 7 à 10 vus en consultation est « chirurgical ». En « central » l’interne fait tourner la salle au quotidien et
n’a pas le temps d’assister aux consultations et le savoir-faire utile à ces consultations n’est pas acquis. L’interne se trouve « désarmé » en consultation pendant les remplacements.
Permettre aux internes qui le souhaitent un semestre en secteur libéral avec des praticiens volontaires afin d’élargir le champ des connaissances, de glaner de l’expérience et de mieux connaître les établissements privés.
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Rapport DOMERGUES/GIUDICELLI, 2003 : très favorable, « cela relève de la cohérence » ; l’Universitaire garde la charge de l’organisation en enseignement, formation et recherche.
Sénateur GIRAUD, rapport 2006 : possible mais contrôle et évaluation, convention avec le CHU et l’Université.
Conseil National de la Chirurgie : élargir le cadre du recrutement des services formateurs dont le secteur privé à but lucratif.
Stages hors CHU, CHG et PSPH, des avis ça et là (I)
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Cancérologie, AUCLERC/BURKI, 2007 : prise de contact avec la réalité du terrain.
Réflexion de la section « Spécialistes » de l’URML « Île de France » (2007) : faisabilité de l’ouverture de stages dans le secteur privé.
Rapport du Sénateur LARCHER, 2008 : des équipes extérieures aux CHU dont les établissements privés peuvent participer aux activités d’enseignement et de recherche. Conventions, durée définie, évaluation (AERES) en même temps que les CHU.
Stages hors CHU, CHG et PSPH, des avis ça et là (II)
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L’attrait de la tache de formateur. La possibilité de recrutement encore plus aisé de
«compagnons » après la formation. Le label de l’Université (attraction). La dotation de l’établissement en crédits spécifiques
(MERI). La possibilité de majorer le nombre d’actes grâce à une
aide efficace ?
Pourquoi recevoir des Internes en secteur privé à but lucratif ?
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Comment intégrer le temps supplémentaire nécessaire à la formation et le faire reconnaître par les gestionnaires du secteur privé à but lucratif ?
Peut-on nier la compétition entre le temps d’activité libérale honorée à l’acte et le temps de formation même rémunéré ?
L’activité libérale de soins est de façon évidente (publications) moins liée à l’esprit recherche. La formation dispensée en troisième cycle par le secteur privé à but lucratif ne peut-elle pas s’en ressentir ?
Questions venant à l’esprit
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
• Hôpitaux publics, CLCC et PSPH offrent un grand nombre de places.
• Leurs « pôles » ou « services » doivent en permanence se remettre en question afin d’être évalués et agréés en fonction de la qualité de leur production de soin et de formation.
• L’activité U ne doit pas être sacrifiée sur l’autel de la T2A
Où sont les places ?
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Répartition des établissements
0
200
400
600
800
1000
1200
Public P non lucratif P lucratif
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
nombre d'établissements capacité totale
Annexe 1, Hôpital, le modèle invisible, Institut MontaigneJuin 2005
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
L’évolution
CHU
UU
UU
UU
UU
UU
UU
U UU
U
CHG
CLCC
CHG
CLCC
Privé lucratif
Objectif : la meilleure formation pour les médecins basée sur l’analyse critique et la recherche clinique
CHU
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Nous vivons une période d’évolution (inachevée, cf. groupe CHU) de notre système de santé et de l’organisation de la formation et de la recherche en santé.
Une attitude frileuse et conservatrice pourrait être dommageable.
Une attitude irresponsable et naïve le sera certainement. Une ouverture si elle est indispensable, demandée par
beaucoup et prévue dans les textes doit être construite dans le cadre d’un agrément par le Centre Hospitalier et Universitaire, elle doit être aussi évaluée.
La réforme de 2004 doit être appliquée totalement dans le secteur public, en particulier dans son volet évaluation.
Conclusions
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Merci pour votre attention
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