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EXEMPLE D'INTERVENTION PHARMACEUTIQUE EN
RHUMATOLOGIE
Anne laure DENIAU
Atelier 1, F AUBIN le 26 juin 2014
LE PATIENT
Mme Yvette N, née le 17 février 1954 (60 ans)
Atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde depuis 2006
Elle est traitée par des AINS au moment des poussées douloureuses
2013: traitement de fond avec des corticoïdes , du méthotrexate
2013: biothérapie, un anti TNFα, Enbrel (Etanercept)
2014: hospitalisation
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
LE PATIENT: antécédents
2 enfants, une ménopause à 51 ans, THS
Une HTA traitée depuis 2010 par Valsartan 160 mg et Amlodipine 5 mg
une hypercholestérolémie, traitée depuis 2013 par une statine, Crestor 10 mg,
Le facteur rhumatoïde et les anti-CCP sont positifs avant l’instauration de l’Etanercept
Mars 2014:
Poussée douloureuse articulaire avec un DAS 28 calculé à 5,2
Syndrome inflammatoire : VS et CRP élevées +++
Modification du traitement:
Avril 2014: Arrêt de l’Enbrel et instauration de l’ Humira
Avril 2014: découverte (en prenant la TA) d’une thrombose artérielle du membre supérieur
droit CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
DAS 28
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
LA CLINIQUE
Hospitalisation demandée par son médecin traitant pour ses douleurs importantes et bilan de sa PR devant une altération de son état général
La patiente dès son entrée se plaint de nausées et de vomissements fréquents accompagnés d’épisodes de diarrhées
Depuis quelques semaines la patiente tousse et une dyspnée est apparue, depuis un mois
Diminution de l’alimentation, fatiguée et dénutrie
Raideur matinale, douleurs au niveau des articulations des mains et des poignées +++
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
LA BIOLOGIE
NFS: leucocytopénie légère (3,4 G/L), anémie (Hb 10 g/dl)
Transaminases: ALAT (200 UI /L) et ASAT (240 UI /L) augmentées ++++
Gamma GT augmentées (55 UI/L)
Phosphatases alcalines légèrement augmentées
CRP, VS augmentés +++
Kaliémie 3,8 mmol/l
DFG, MDRD > 60 ml/min
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
LA RADIOLOGIE
Radiographie pulmonaire:
Découverte d’un syndrome interstitiel, atteinte inflammatoire pleurale
Radiographie des mains et des pieds:
lésions érosives au niveau des articulations
Yve –N, 60 ans
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
LE TRAITEMENT
Novatrex 2,5 mg (méthotrexate): 4 cp tous les jours
Biprofenid (Ketoprofene) 100 mg 1 cp matin, 1 cp le soir si douleur
Cortancyl (Prednisone) 10 mg/j le matin puis augmenté à 15 mg/j
Humira (Adalimumab) 40 mg en seringue pré-remplie tous les 15 jours
Inexium (Esomeprazole) 20 mg: 1 cp le soir
Tareg 160 mg : 1 cp le matin
Amlodipine 5 mg: 1 gélulle le matin
Crestor 10 mg: 1 cp le soir
Motilium (dompéridone) 10 mg 1 cp si nausées
Smecta: 1 sachet si diarrhée
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
Que pensez-vous de l’ordonnance ?
Peut-on lier la clinique avec le traitement pris ?
Qu’elle serait votre intervention ?
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
Posologie du Méthotrexate +++
Le mari constate que sur la dernière ordonnance, les doses délivrées ont été beaucoup plus importantes, la patiente a pris 3 comprimés par jour au lieu de 3 comprimés par semaine tous les mardis, pendant une quinzaine de jours. Après vérification dans le dossier , un tampon apposé sur l’ordonnance cache la mention « une fois par semaine le mardi » L’ordonnance est retranscrite dans le logiciel informatique DXCare.
Modification de l’ordonnance dans DXCare avec administration 1 fois/ semaine (IP)
Effets secondaires du Méthotrexate: proposition d’ajout d’acide folique 10 mg le jeudi. Accepté par l’interne.
Rentré dans la base Act-IP
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
Evolution favorable avec diminution des effets secondaires dus au Méthotrexate
Les corticoïdes: rétention hydro-sodée, dyslipidémie, prise de poids, majorer le risque CV dosage de la kaliémie (2,6 mmol/l)
Proposition d’ajouter un apport en potassium (IP)
Risque CV: facteur de risque de 1,5 doit être appliqué en cas de présence de 2 des 3 critères suivants :
- Durée de la maladie
- FR ou anti-CCP présent
- Présence de manifestations extra-articulaires
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
L’INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
Proposer un changement dans la voie d’administration du Méthotrexate Forme sévère Mauvaise tolérance digestive
Si intolérance au Méthotrexate, proposer sa substitution par le Leflunomide (Arava)
Hépatotoxicité 10 à 20 mg/j en entretien
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
SITES UTILES ACCESSIBLES
Cri: club rhumatisme et inflammations +++++
SFR: société Française de Rhumatologie +++++
COFER: collège français des enseignants en rhumatologie: séminaire du COFER puis rhumatologie clinique
EULAR: the european league against rheumatism
CONF BZH LE 26 JUIN 2014 ATELIER 1 F AUBIN
CONCLUSION
La PR: pathologie chronique de plus en fréquente avec prise en charge pluridisciplinaire
L’intervention pharmaceutique apporte des connaissances à l’équipe médicale
L’intervention pharmaceutique valorise l’image du pharmacien
Continuité des soins: lien avec le pharmacien de ville +++ (entrée et sortie de la patiente)
L’intervention pertinente doit se baser sur les référentiels, recommandations
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