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RHUMATOLOGIE

Matthieu PONSOYE DES Médecine Interne

[email protected] Paris

RHUMATOLOGIE D3

Dossier progressif 1

• Enoncé 1/5

• Une jeune femme de 28 ans vient consulter à votre cabinet car : « rien ne va plus ! ».

• « Actuellement, c’est surtout les douleurs dans les mains qui me rendent la vie impossible au travail.

• En plus, mon copain m’a quitté il y a 1 mois juste après ma fausse couche à 23 semaines d’aménorrhée…

• J’étais tellement triste, je pleurais tellement que j’avais des traces rouges sur les joues qui ne partaient pas. Maintenant, je n’oublie plus ma pilule Minidril*. Je somatise beaucoup. Quand j’ouvre un congélateur, mes doigts blanchissent, insensibles, puis sont très douloureux. D’ailleurs, je suis si fatiguée… j’en perds mes cheveux ». Vous la réconfortez un peu et vous l’examinez.

• La pression des MCP et des IPP réveille des douleurs.

• Il existe une éruption maculeuse du visage et du décolleté (« j’ai passé le WE à Deauville, il a fait trop beau. J’ai dû me protéger, je trouve que je ne supporte plus le soleil »)

• Le reste de l’examen clinique (cardiaque, neurologique, adénopathies, etc.…) est sans particularité.

• Vous remarquez une rougeur cutanée au visage.

• QRM 1

• Quels éléments parmi les suivants font partis du diagnostic de la patiente?

A. polyarthrite rhumatoïde

B. syndrome des anticorps antiphospholipides

C. maladie de Raynaud

D. lupus érythémateux systémique de forme cutanéo-articulaire

E. facteur déclenchant obstétrical

• QRM 1 • Réponses B, D et E • Pondération 30 A. polyarthrite rhumatoïde B. syndrome des anticorps antiphospholipides C. maladie de Raynaud D. lupus érythémateux systémique de forme

cutanéo-articulaire E. facteur déclenchant obstétrical

• QRM 2

• Quels éléments de l’énoncé permettent d’affirmer le diagnostic de lupus érythémateux systémique ?

A. syndrome de Raynaud

B. vespertilio / Rash Malaire

C. polyarthralgies

D. photosensibilité

E. prise de Minidril (oestroprogestatif)

• QRM 2

• Réponses B, C et D

• Pondération 20

A. syndrome de Raynaud

B. vespertilio / Rash Malaire

C. polyarthralgies

D. photosensibilité

E. prise de Minidril (oestroprogestatif)

• QRM 3

• Quels éléments cliniques devez vous rechercher pour confirmer le diagnostic de lupus érythémateux systémique ?

A. terrain familial de maladie auto-immune

B. oedèmes des membres inférieurs et urines mousseuses

C. antécédents de convulsions

D. ulcérations buccales

E. pâleur cutanée et/ou hématomes spontanés

• QRM 3

• Réponses B, C, D et E

• Pondération 30

A. terrain familial de maladie auto-immune

B. oedèmes des membres inférieurs et urines mousseuses

C. antécédents de convulsions

D. ulcérations buccales

E. pâleur cutanée et/ou hématomes spontanés

• QRM 4

• Quel type de lésion correspond à la photo proposée ?

A. érythème noueux

B. lupus discoïde

C. rash malaire

D. ulcération buccale

E. angiome stellaire

• QRM 4

• Réponse B

• Pondération 10

A. érythème noueux

B. lupus discoïde

C. rash malaire

D. ulcération buccale

E. angiome stellaire

• QRM 5 • Quel bilan vous permettrait de confirmer le

diagnostic de lupus érythémateux systémique associé à un syndrome des anticorps antiphospholipides ?

A. VS, CRP B. anticorps anti-Sm C. anticorps anticardiolipides D. anticorps anti-SSA ou SSB E. anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires

neutrophiles

• QRM 5

• Réponses B et C

• Pondération 20

A. VS, CRP

B. anticorps anti-Sm

C. anticorps anticardiolipides

D. anticorps anti-SSA ou SSB

E. anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles

• QRM 6

• Quel bilan initial du retentissement du lupus érythémateux systémique proposeriez-vous ?

A. CRP, VS

B. scanner thoraco-abdomino-pelvien

C. électrocardiogramme

D. protéinurie des 24h

E. ponction-biopsie rénale

• QRM 6

• Réponses

• Pondération 30

A. CRP, VS

B. scanner thoraco-abdomino-pelvien

C. électrocardiogramme

D. protéinurie des 24h PMZ

E. ponction-biopsie rénale

• Enoncé 2/5

• Le bilan réalisé retrouve les résultats suivants :

– Leucocytes 6700/mm3, Hb 12,4 g/dl, plaquettes 352 000/mm3

– CRP 14

– Radiographie thoracique sans anomalie, ECG normal,

– Créatininémie 83 mol/l, Protéinurie des 24h < 50mg/l, Leucocyturie < 1000/mL, Hématurie < 1000/mL

• QRM 7 • Quels sont, parmi les affirmations suivantes, celles

contribuant au diagnostique du syndrome des anticorps anti-phospholipides ?

A. au moins 1 critère biologique B. au moins 2 critères cliniques C. critère clinique : survenue d’une mort fœtale

inexpliquée, après la 10e semaine de grossesse, avec morphologie fœtale normale

D. critère biologique : 1 prélèvement positif pour l’ anticorps anticardiolipines

E. critère biologique : 1 prélèvement positif pour l’ anticorps anti Beta2Gp1

• QRM 7 • Réponses A et C • Pondération 20

A. au moins 1 critère biologique B. au moins 2 critères cliniques C. critère clinique : survenue d’une mort fœtale

inexpliquée, après la 10e semaine de grossesse, avec morphologie fœtale normale

D. critère biologique : 1 prélèvement positif pour l’ anticorps anticardiolipines

E. critère biologique : 1 prélèvement positif pour l’ anticorps anti Beta2Gp1

SAPL

• Criteres cliniques : – Thrombose vasculaire : au moins un épisode thrombotique artériel, veineux ou des petits

vaisseaux, touchant tout tissu ou organe. La thrombose doit etre confirmee par un critere objectif et valide (aspect typique a l’imagerie ou lors de l’examen anatomopathologique ; la thrombose doit etre presente sans qu’il y ait une inflammation vasculaire sous jacente) ;

– Morbidite obstetricale • Survenue d’au moins une mort fœtale inexpliquee, après la 10e semaine de grossesse, avec

morphologie fœtale normale documentée par une échographie ou par examen macroscopique, • Survenue d’au moins une naissance prematuree avant la 34e semaine de grossesse, d’un fœtus

morphologiquement normal, en rapport avec la survenue d’une éclampsie ou d’une pré- éclampsie sévère, ou avec démonstration d’une insuffisance placentaire,

• Survenue d’au moins 3 fausses couches consecutives et inexpliquees avant la 10e semaine de grossesse, après exclusion d’une anomalie anatomique ou hormonale maternelle, et d’une anomalie chromosomique maternelle ou paternelle.

• Criteres biologiques : – Lupus anticoagulant present a au moins 2 reprises, a 12 semaines d’intervalle, detection

selon les recommandations de l’International Society of Thrombosis and Hemostasis ; – Anticorps anticardiolipines (IgG et/ou IgM) présents à au moins 2 reprises, , a 12 semaines

d’intervalle, à un titre intermédiaire ou élevé (> 40 UGPL ou MPL, ou > 99e percentile), mesuré par une technique ELISA standardisée ;

– Anticorps anti-beta2GPI (IgG ou IgM) présents à un titre >au 99e percentile, à au moins 2 reprises, à 12 semaines d’intervalle selon une technique ELISA standardisée.

• QRM 8

• Compte tenu du biologique quelle prise en charge thérapeutique proposeriez-vous ?

A. traitements antalgiques de paliers 1 et 2

B. corticoïdes 2mg/kg pendant 6 mois

C. traitement par antipaludéen de synthèse : hydroxychloroquine (plaquenil)

D. anticoagulation curative

E. dermocorticoïdes sur les lésions cutanées

• QRM 8

• Réponses A, C et E

• Pondération 30

A. traitements antalgiques de paliers 1 et 2

B. corticoïdes 2mg/kg pendant 6 mois

C. traitement par antipaludéen de synthèse : hydroxychloroquine (plaquenil)

D. anticoagulation curative

E. dermocorticoïdes sur les lésions cutanées

Prise en charge SAPL

• Thrombose : aspirine

• Récidive : AVK

• Pendant grossesse : HBPM + aspirine

• Pas d’AVK au 1er trimestre et dans le dernier mois de grossesse !!

• PS : TCA ininterprétable donc surveillance Anti Xa.

• QRM 9

• Quelles mesures non médicamenteuses devez-vous associer à votre prise en charge ?

A. éducation de la patiente

B. déclaration en ALD 30

C. éviction du tabac

D. contre-indication définitive à toute grossesse

E. photoprotection

• QRM 9 • Réponses A, B, C et E • Pondération 30

• Quelles mesures non médicamenteuses devez-

vous associer à votre prise en charge ?

A. éducation de la patiente B. déclaration en ALD 30 C. éviction du tabac D. contre-indication définitive à toute grossesse E. photoprotection

• QRM 10

• Quelles sont la ou les mesures médicamenteuses à associer à votre prise en charge

A. contraception par oestro-progestatifs

B. contraception par microprogestatifs

C. contre-indication aux AINS

D. introduction d’un traitement antidépresseur

E. introduction d’un traitement par beta-bloquants à visée cardioprotectrice

• QRM 10

• Réponse B

• Pondération 20

A. contraception par oestro-progestatifs

B. contraception par microprogestatifs

C. contre-indication aux AINS

D. introduction d’un traitement antidépresseur

E. introduction d’un traitement par beta-bloquants à visée cardioprotectrice

• QRM 11

• Quels sont parmi les propositions suivantes les éléments de votre surveillance ?

A. échographie transthoracique tous les 6 mois

B. C3, C4, CH50

C. scanner thoracique une fois par an

D. évaluation d’une anomalie lipidique

E. créatininémie

QRM 11

Réponses B, D et E

Pondération 20

A. échographie transthoracique tous les 6 mois

B. C3, C4, CH50

C. scanner thoracique une fois par an

D. évaluation d’une anomalie lipidique

E. créatininémie

• QRM 12

• Quelles sont les principales complications du lupus ?

A. maladie athéromateuse

B. hépatite auto-immune

C. risque infectieux

D. néphropathie lupique

E. destructions articulaires

• QRM 12

• Réponses A, C et D

• Pondération 30

A. maladie athéromateuse

B. hépatite auto-immune

C. risque infectieux

D. néphropathie lupique

E. destructions articulaires

• Enoncé 3/5

• Quelques mois plus tard, un bilan retrouve:

• Hb 9,8g/dl, VGM 88, plaquettes 90 000/mm3, leucocytes 4500/mm3

• QRM 13

• Quel examen devez-vous prescrire

impérativement afin d’orienter votre

raisonnement devant cette anémie ?

A.ferritine

B.myélogramme

C.test de Coombs direct

D.schyzocytes

E.réticulocytes

• QRM 13

• Réponse E

• Pondération 20

A.ferritine

B.myélogramme

C.test de Coombs direct

D.schyzocytes

E.réticulocytes

• Enoncé 4/5

• Les réticulocytes sont élevés à 150 000/mm3 puis le test de Coombs revient positif.

• QRM 14

• Comment expliquez-vous maintenant les

anomalies de la NFS ?

A.anémie hémolytique auto-immune

B.thrombopénie auto-immune

C.microangiopathie thrombotique lupique

D.syndrome d’Evans

E.bicytopénie liée à une splénomégalie lupique

• QRM 14

• Réponses A, B et D

• Pondération 30

A.anémie hémolytique auto-immune PMZ

B.thrombopénie auto-immune

C.microangiopathie thrombotique lupique

D.syndrome d’Evans

E.bicytopénie liée à une splénomégalie lupique

• Enoncé 5/5

• Par la suite, la patiente présente à plusieurs reprises des épisodes de dyspnée.

• QRM 15

• Quelles causes liées au lupus pourriez-vous

évoquer ?

A.fibrose pulmonaire

B.insuffisance rénale aigue oligo-anurique

C.endocardite de libmann-sacks

D.pleurésie

E.embolie pulmonaire

• QRM 15

• Réponses : toutes

• Pondération 30


B.insuffisance rénale aigue oligo-anurique

C.endocardite de libmann-sacks

D.pleurésie

E.embolie pulmonaire PMZ


• Enoncé 1/4 • Mme A., 55 ans, est adressée par son médecin traitant à

votre consultation, pour des polyarthralgies associées à des gonflements évoluant depuis 6 semaines

• Dans ses antécédents, on retrouve un reflux gastro-œsophagien, une hypertension bien contrôlée par Amlodipine, et une ménopause depuis 2 ans

• Elle est informaticienne, actuellement en arrêt de travail à cause de ses douleurs articulaires

• QRM 1

• Lesquelles de ces propositions définissent une atteinte oligoarticulaire inflammatoire chronique ?

A. durée supérieure à 6 semaines

B. s’aggrave à l’effort

C. réveils nocturnes

D. 4 articulations ou plus touchées

E. dérouillage matinal < 20 minutes

• QRM 1

• Réponses A et C

• Pondération 20

A.durée supérieure à 6 semaines PMZ

B.s’aggrave à l’effort

C.réveils nocturnes

D.4 articulations ou plus touchées MZ

E.dérouillage matinal < 20 minutes

Démarche diagnostic : quand, où, comment ?

• Quand : aigu ou chronique (> 6 semaines)

• Où : – mono, oligo (2 ou 3), poly (4 ou plus)

– topographie : IPD (arthrose Rh pso), MTP1 (goutte)

– Rachis ( Sp rachialgies infl, arthrose cervicale/lombaire)

• Comment : – Inflammatoire : nocturne, enraidissement matinal >3Omin,

– Mécanique : augmente avec activité et l’effort, amélioration ou disparition au repos, enraidissement matinal < 30min

• Enoncé 2/4 • décès de son père il y a 2 mois • apparition de douleurs et des gonflements des 2 poignets

puis des MCP et des chevilles • Douleur maximale le matin, avec une sensation de

dérouillage 2 heures après le réveil, des réveils en 2ème partie de nuit du fait des douleurs.

• poids 65kg (stable), apyrétique, TA : 125/87, • 6 articulations gonflées (poignet droit et gauche, MCP2 et

3 droite et gauche). Le squeeze test aux 2 pieds est positif. • L’examen dermatologique, neurologique est normal et les

aires ganglionnaires sont libres

• QRM 2

• Quelles sont, à la lecture de cette observation, les principales hypothèses diagnostiques ?

A.chondrocalcinose articulaire

B.sarcoïdose

C.polyarthrite rhumatoïde

D.lupus érythémateux disséminé

E.poussée arthrosique polyarticulaire

• QRM 2


• Pondération 30

A.chondrocalcinose articulaire

B.sarcoïdose

C.polyarthrite rhumatoïde PMZ

D.lupus érythémateux disséminé

E.poussée arthrosique polyarticulaire MZ

• QRM 3

• Quels sont, parmi les suivants, les examens les plus pertinents ?

A.scanner des sacro-iliaques

B.anticorps anti cytoplasme des PNN (ANCA)

C.facteurs rhumatoïdes

D.bilan radiographique (mains, poignets, avants-pieds, articulations douloureuses)

E. ponction articulaire au niveau d’une métacarpo-phalangienne

• QRM 3

• Réponses C et D

• Pondération 20

A.scanner des sacro-iliaques MZ

B.anticorps anti cytoplasme des polynucléaires (ANCA)

C.facteurs rhumatoïdes

D.bilan radiographique (mains, poignets, avants-pieds, articulations douloureuses) PMZ

E. ponction articulaire au niveau d’une métacarpo-phalangienne

• QRM 4

• Parmi les éléments suivants lesquelles sont en faveur d’une polyarthrite rhumatoïde ?

A.atteintes des interphalangiennes distales

B.atteinte des métacarpo-phalangiennes et/ou métatarso-phalangiennes

C.atteintes des interphalangiennes proximales

D.atteinte du rachis dorsal

E.atteintes rhumatologiques isolées au début

• QRM 4


• Pondération 30

A.atteintes des interphalangiennes distales MZ

B.atteinte des métacarpo-phalangiennes et/ou métatarso-phalangiennes

C.atteintes des interphalangiennes proximales

D.Atteinte du rachis dorsal

E. atteintes rhumatologiques isolées au début PMZ

• La plus classique : Polyarthrite :

– Bilatérale, symétrique

– Fixe et Nue parce que sans signe extra-articulaire ou atteinte axiale

– Signe clinique : synovite : gonflement articulaire rénitent parfois tendu

– Préciser en poussée ou pas

– D’apparition progressive

• Signes négatifs : – Pas d’atteinte du rachis dorsolombaire

– Pas d’atteinte des sacro illiaques

– Pas d’atteintes de IPD

Tableau « classique » d’une polyarthrite rhumatoïde

• Enoncé 3/4

• Mme A., vous tend la prise de sang que son médecin a prescrite avant votre consultation :

• Hb : 11,2g/dL, VGM : 78fl, Plaquettes : 305.000/mm3, GB : 7500/mm3

• CRP : 23mg/L, VS : 39mm à la 1ère heure

• ionogramme normal

• Facteur rhumatoïde 53 (N<10), anti-CCP : 370.

• QRM 5

• Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est confirmé. Quels diagnostics auriez-vous dû évoquer devant le même tableau clinique associé à une atteinte initiale fébrile ?

A.polyarthrite rhumatoïde

B.primo-infection VIH

C.spondylarthrite ankylosante

D.étiologie virale liée au Parvovirus B19

E. syndrome de Goujerot-Sjögren

• QRM 5


• Pondération 20

A.polyarthrite rhumatoïde

B.primo-infection VIH PMZ

C.spondylarthrite ankylosante MZ

D.étiologie virale liée au Parvovirus B19

E.syndrome de Goujerot-Sjögren

• QRM 6

• Quels sont les parmi les suivants les facteurs de mauvais pronostic à rechercher dans la prise en charge de la polyarthrite récente chez cette patiente?

A.nombre importants de NAD et NAG

B.sexe féminin

C.précocité du FR et surtout son titre élevé

D.antécédent familial de polyarthrite rhumatoïde

E. DAS 38 > 3,2

• QRM 6


• Pondération 20

A.nombre importants de NAD et NAG PMZ

B.sexe féminin

C.précocité du FR et surtout son titre élevé


E. DAS 38 > 3,2

Facteurs de mauvais pronostic

• PRONOSTIC STRUCTURAL

– Syndrome Inflammatoire biologique intense et persistant

– FACTEUR RHUMATOÏDE / Ac anti-CCP

– EROSIONS précoces en imagerie

• PRONOSTIC FONCTIONNEL

– HAQ > 0,5

– DAS 28 > 3,2

• PRONOSTIC VITAL : manifestations SYSTEMIQUES

• QRM 7

• Quels sont les éléments essentiels de votre prise en charge thérapeutique initiale ?

A.instauration d’un traitement de fond par Plaquenil

B. instauration d’un traitement de fond Par Methotrexate

C.antalgiques de palier 1 ou 2

D.contre-indication aux anti-inflammatoires non stéroïdiens

E. instauration d’un traitement de fond par biothérapie (anti-TNFalpha)

• QRM 7


• Pondération 30

A. instauration d’un traitement de fond par Plaquenil

B. instauration d’un traitement de fond Par Methotrexate PMZ

C. antalgiques de palier 1 ou 2

D.contre-indication aux anti-inflammatoires non stéroïdiens

E. instauration d’un traitement de fond par biothérapie (anti-TNFalpha) MZ

• QRM 8

• Quelles mesures doivent être associées à l’instauration d’un traitement par Methotrexate ?

A.administration quotidienne

B.supplémentation en acide folique

C.bilan préthérapeutique comprenant des sérologies VHB, VHC et VIH

D.bilan préthérapeutique comprenant ECG, enzymes cardiaques et échographie transthoracique

E. évaluation de l’efficacité après 15 jours de traitement

• QRM 8


• Pondération 20

A.administration quotidienne MZ

B.supplémentation en acide folique

C.bilan préthérapeutique comprenant des sérologies VHB, VHC et VIH PMZ

D.bilan préthérapeutique comprenant ECG, enzymes cardiaques et échographie transthoracique

E. évaluation de l’efficacité après 15 jours de traitement

• Enoncé 4/4

• Après 6 mois, la patiente se plaint de nouveau de réveils nocturnes avec un dérouillage de 1 heure sur les articulations des poignets et des mains, et ce malgré la bonne prise du traitement

• Le bilan biologique montre :

– GB : 6900/mm3

– CRP : 17mg/L (<5mg/L il y a 1 mois), VS : 30 mm à la 1ère heure.

• La patiente vous apporte la radiographie suivante :

• QRM 9

• Quelles sont les affirmations concernant cette radiographie justes parmi les suivantes

A.radiographie d’une main centrée sur les interphalangiennes proximales

B.pincement au niveau des 3ème et 4ème rayons

C.radiographie de la main sans anomalie

D.érosions au niveau des 2ème, 3ème et 4ème rayons

E. présence de synovites

• QRM 9

• Réponses B et D

• Pondération 30

A.radiographie d’une main centrée sur les interphalangiennes proximales

B.pincement au niveau des 3ème et 4ème rayons PMZ

C.radiographie de la main sans anomalie MZ

D.érosions au niveau des 2ème, 3ème et 4ème rayons

E. présence de synovites

• QRM 10

• Quelles modifications thérapeutiques proposez-vous ?

A.arrêt du Méthotrexate

B. instauration d’un traitement par biothérapie type anti-TNFalpha

C.bilan préthérapeutique avec intradermoréaction à la tuberculine et/ou quantiféron + radio thoracique

D.réalisation de 3 bolus de corticoïdes de 1g en 3 jours

E. réalisation d’une radiographie thoracique 3 mois après la modification thérapeutique

• QRM 10

• Réponses B, C et E

• Pondération 30

A.arrêt du Méthotrexate

B. instauration d’un traitement par biothérapie type anti-TNFalpha PMZ

C. bilan préthérapeutique avec intradermoréaction à la tuberculine et/ou quantiféron + radio thoracique

D. réalisation de 3 bolus de corticoïdes de 1g en 3 jours MZ

E. réalisation d’une radiographie thoracique 3 mois après la modification thérapeutique

FICHE Anti TNFα

• Bilan pré-anti-TNFα :

– IDR, Quantiferon, RxT – NFS, BHC, EPP – VIH, VHB, BHC – ECBU – Sinus - panoramique dentaire

En cas d’IDR ou Quantiféron + :

TTT durant 3 mois par Isoniazide

• Contre indication : – Infections actives, aiguës ou

chroniques, – Néoplasie ou hémopathie,

de moins de 5 ans, à potentiel évolutif

– Insuffisance cardiaque classe III et IV (NYHA)

– Maladie démyélinisante. – Grossesse ou allaitement.

• Surveillance d’un patient sous anti TNF

• Examen dermatologique 1 fois par an : mélanome • Revaccination pneumocoque tous les 5 ans, grippe annuel • Radiographie thorax à 3 mois

– Methotrexate : Gold standard, début à 10 mg, toujours associé à l’acide folique (48h après la prise) pour limiter effets secondaires

– Leflunomide (Arava) : si CI au MTX, inhibe synthèse bases pyrimidiques

– Sulfazalazyne : efficacité moindre , CI si déficit en G6PD (hémolyse++)

• Biothérapies : – Anti-TNFα : PR certaine en échec d’un traitement de fond dont le MTX

(sf CI) pdt au – 3 mois OU PR débutante très sévère avec atteinte structurale précoce, n’ayant pas encore reçu de traitement de fond, (toujours associer le MTX si pas de CI°

– Anakinra : antagoniste de l’IL1

– Mabthera (Rituximab) : anti CD 20 : risque réactivation VHB++, BK, LEMP (très faible)

– Abatacept : anti-CTLA4

Traitements de fond : délai d’efficacité de plusieurs semaines

• QRM 11

• Vous avez introduit un traitement par anti-TNF alpha. Quels sont les éléments de votre surveillance ?

A.échelle visuelle analogique douleur

B.radiographie thoracique mensuelle

C.radiographie des articulations atteintes à 6 mois puis 1 an

D.mammographie annuelle

E. consommation en antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens

• QRM 11


• Pondération 20

A.échelle visuelle analogique douleur

B.radiographie thoracique mensuelle

C.radiographie des articulations atteintes à 6 mois puis 1 an PMZ

D.mammographie annuelle MZ

E. consommation en antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens

• QRM 12

• Quels sont les objectifs de la rééducation ?

A.prévention des poussées douloureuses

B.prévenir les déformations, les limiter

C.entretenir trophicité et force musculaire

D.empêcher l’aggravation des érosions

E.kinésithérapie douce durant les poussées

• QRM 12


• Pondération 10

A.prévention des poussées douloureuses

B.prévenir les déformations, les limiter PMZ

C.entretenir trophicité et force musculaire

D.empêcher l’aggravation des érosions

E.kinésithérapie douce durant les poussées MZ


• Enoncé 1/6 • Un homme de 72 ans militaire retraité, vous

consulte pour une asthénie survenue depuis 6 semaines

• Il a perdu 5 kgs durant cette période et décrit des épisodes de céphalées en hémicrânie gauche. Ces céphalées s’associent à des épisodes de fébricules et des douleurs des régions trochantériennes.

• Il présente une toux sèche depuis 10 jours • Son médecin traitant lui a prescrit une CRP il y a 3

jours qui s’eleve a 70

• QRU 1

• Devant ce tableau : quel élément clinique recherchez-vous particulièrement à l’interrogatoire ?

A.notion de contage tuberculeux

B.antécédent de méningo-encéphalite herpétique

C.épisode de déficit visuel transitoire récent

D.antécédent de RGO et/ou ulcères gastro-duodénaux

E.syndrome sec

• QRU 1

• Réponse C

• Pondération 20

A.notion de contage tuberculeux

B.antécédent de méningo-encéphalite herpétique

C.épisode de déficit visuel transitoire récent

D.antécédent de RGO et/ou ulcères gastro-duodénaux

E.syndrome sec

• QRM 2

• Quels diagnostics peuvent être évoqués devant

ce tableau ?

A.méningite tuberculeuse

B.maladie de Horton

C.syndrome paranéoplasique de cancer solide

D.hémopathie

E.rhumatisme microcristallin

• QRM 2


• Pondération 30

A.méningite tuberculeuse

B.maladie de Horton PMZ

C.syndrome paranéoplasique de cancer solide

D.hémopathie

E.rhumatisme microcristallin

• Enoncé 2/6 Vous retenez le diagnostic de maladie de Horton.

• QRM 3

• Quelles complications graves en rapport avec

cette maladie devez-vous rechercher ?

A.infarctus du myocarde

B.abolition des pouls temporaux

C.claudication de la mâchoire

D.épisode d’accident ischémique transitoire

E.amaurose transitoire

• QRM 3

• Pondération 30

• Réponses A, D et E

A.infarctus du myocarde

B.abolition des pouls temporaux

C.claudication de la mâchoire

D.épisode d’accident ischémique transitoire

E.amaurose transitoire PMZ

Clinique SIGNES VASCULAIRES CRÂNIENS

• Fièvre sous méconnue, asthénie et amaigrissement • Céphalées +++: superficielles (signe du peigne, nécrose du cuir chevelu),

temporale ou fronto-temporale, cède rapidement sous CTC • Claudication de la mâchoire • Signes temporaux : douleur, induration artérielle, abolition pouls

SIGNES VASCULAIRES OCULAIRE - Atteintes visuelles : fréquentes et graves. Risque de cécité. Objectif du traitement = éviter la bilatéralisation - Autres : diplopie, ptosis, amaurose, douleurs oculaires

AUTRES - Douleurs dentaires, linguales, pharyngées, toux quinteuse (artère pulmonaire) - Otalgie, trismus (artère maxillaire interne) Œdème facial

• QRM 4

• Quels vaisseaux peuvent être atteints dans la

maladie de Horton ?

A.artères coronaires

B.capillaires

C.artérioles glomérulaires afférentes

D.carotide externe

E.aorte

• QRM 4

• réponses A, D et E

• Pondération 20

A.artères coronaires

B.capillaires

C.artérioles glomérulaires afférentes

D.carotide externe PMZ

E.aorte

• QRM 5

• Quelles manifestations biologiques pourriez-vous retrouver en rapport avec la maladie de Horton ?

A.anémie macrocytaire

B.hypogammaglobulinémie

C.cholestase anictérique

D.augmentation de la vitesse de sédimentation

E.élévation isolée de l’urée

• QRM 5


• Pondération 10

A.anémie macrocytaire

B.hypogammaglobulinémie

C.cholestase anictérique PMZ

D.augmentation de la vitesse de sédimentation

E.élévation isolée de l’urée

• QRM 6

• Quelles sont les affirmations vraies ?

A.la maladie de Horton est associée dans 50% des cas à une pseudopolyarthrite rhizomélique

B.la pseudopolyarthrite rhizomélique est associée dans 50% des cas à une maladie de Horton

C.la maladie de Horton est associée dans 10% des cas à une pseudopolyarthrite rhizomélique

D.la pseudopolyarthrite rhizomélique est associée dans 10% des cas à une maladie de Horton

E. l’évolution d’une PPR non traitée se fait 30% des cas vers une maladie de Horton

• QRM 6


• Pondération 30

A. la maladie de Horton est associée dans 50% des cas à une pseudopolyarthrite rhizomélique

B. la pseudopolyarthrite rhizomélique est associée dans 50% des cas à une maladie de Horton

C. la maladie de Horton est associée dans 10% des cas à une pseudopolyarthrite rhizomélique

D. la pseudopolyarthrite rhizomélique est associée dans 10% des cas à une maladie de Horton

E. l’évolution d’une PPR non traitée se fait 30% des cas vers une maladie de Horton

• QRU 7

• Quel examen permet de poser le diagnostic de

certitude ?

A.TEP-scanner

B.scintigraphie osseuse

C.fond d’œil

D.artériographie des troncs supra-aortiques

E.biopsie de l’artère temporale

• QRU 7

• Réponse E

• Pondération 20

A.TEP-scanner

B.scintographie osseuse

C.fond d’œil

D.artériographie des troncs supra-aortiques

E.biopsie de l’artère temporale

• QRM 8 :

• Concernant la biopsie d’artère temporale et l’analyse anatomopathologique:

A.elle doit être réalisée avant toute corticothérapie

B.elle se normalise 1 semaine après le début de la corticothérapie

C.le segment prélevé doit mesurer entre 0,5 et 1cm

D.on peut retrouver une sténose complète de la lumière de l’artère

E.l’atteinte est segmentaire et focale

• QRM 8 :

• Réponses D et E • Pondération 30

A.elle doit être réalisée avant toute corticothérapie

B.elle se normalise 1 semaine après le début de la corticothérapie

C.le segment prélevé doit mesurer entre 0,5 et 1cm

D.on peut retrouver une sténose complète de la lumière de l’artère

E. l’atteinte est segmentaire et focale PMZ

Histologie

• BIOPSIE DE L ARTERE TEMPORALE

• Segment de 30 à 40 mm,

• Panartérite Inflammatoire et Segmentaire (il faut épuiser le bloc…) atteignant les 3 tuniques :

– Épaississement intimal et fibrose

– Destruction des fibres musculaires de la media

– Fragmentation de la limitante élastique interne

– Cellules géantes mononuclées

• Attention une BAT normale n’elimine pas le diagnostic

• Enoncé 3/6

• Le fond d’œil suivant est réalisé.

• QRM 9

• Quelles sont les affirmations compatibles avec

ce fond d’œil ?

A.fond d’œil normal

B.névrite optique ischémique antérieure aigue

C.occlusion de l’artère centrale de la rétine

D.névrite optique rétrobulbaire

E.scotome latéral droit

• QRM 9

• Réponses A et D

• Pondération 20

A.fond d’œil normal PMZ

B.névrite optique ischémique antérieure aigue

C.occlusion de l’artère centrale de la rétine

D.névrite optique rétrobulbaire

E.scotome latéral droit

Ophtalmo pour les nuls (comme moi)

• NOIAA (75%) – Ischémie tête du nerf optique (atteinte A ciliaires post)

– Œil blanc et indolore, RPM diminué ou aboli, œdeme papillaire avec hémorragie en flammèches péri papillaires, déficit visuel altitudinal horizontal au CV de Goldmann, ischémie choroïdienne à l’angiographie à la fluorescéine

• OACR (branche de la carotide externe (20%) – Mydriase aréflexique, oedème rétinien, macula rouge

cerise, rétrécissement diffus du calibre des artères

• NORB (5%) – Inflammation en arrière de la papille, signe de Marcus

Gunn

• Enoncé 4/6

• Votre bilan clinique et paraclinique vous permet de conclure à une maladie de Horton associée à une pseudopolyarthrite rhizomélique sans signe de gravité

• Vous décidez d’introduire une corticothérapie.

• QRM 10

• Quelles en sont les modalités ?

A.corticothérapie au long cours débutée à la dose de 0,5 mg/kg/jr

B.réalisation de 3 bolus de 1000 mg de corticoïdes relayés par une dose de fond

C.durée d’un mois

D.décroissance progressive

E.l’absence d’efficacité en 72 heures remet en cause le diagnostic

• QRM 10


• Pondération 30

A.corticothérapie au long cours débutée à la dose de 0,5 mg/kg/jr

B.réalisation de 3 bolus de 1000 mg de corticoïdes relayés par une dose de fond

C.durée d’un mois

D.décroissance progressive

E.l’absence d’efficacité en 72 heures remet en cause le diagnostic PMZ

Traitement • URGENCE thérapeutique : pronostic visuel ++

• Corticoïdes :

– Cortancyl : 0,5 mg/kg formes non compliquées

– En cas d’AVC ou menace visuelle : 1mg/kg jusqu’à obtention d’un bon contrôle de la maladie associé à un traitement antithrombotique

– Diminution progressive jusqu’à dose minimale efficace parfois 18 à 24 mois.

– Mesures associées aux corticoïdes ++++

– Traitement d’épargne cortisonique : methotrexate

• QRM 11

• Quelles mesures devez-vous associer à ce

traitement ?

A.supplémentation en Kayexalate

B.régime hypoprotidique

C. favoriser la consommation de sucres lents

D.réalisation d’une ostéodensitométrie

E.radiographie thoracique initiale

• QRM 11

• Réponses C, D et E

• Pondération 30

A.supplémentation en Kayexalate

B.régime hypoprotidique

C.favoriser la consommation de sucres lents

D.réalisation d’une ostéodensitométrie

E.radiographie thoracique initiale

• Enoncé 5/6

• Quelques jours après l’initiation du traitement la patient se plaint de fièvre, de diarrhées, profuses ainsi que de dyspnée à l’effort.

• On retrouve une altération de l’état général avec œdème des lombes, des membres inférieurs ainsi qu’une ascite.

• QRM 12

• Quelle est votre hypothèse principale devant ce

tableau ?

A.glomérulonéphrite rapidement progressive

B.colite à Clostridium difficile

C.anguillulose maligne

D.sigmoïdite diverticulaire

E.pyélonéphrite aigue

• QRM 12

• Réponse C

• Pondération 20

A.glomérulonéphrite rapidement progressive

B.colite à Clostridium difficile

C.anguillulose maligne PMZ

D.sigmoïdite diverticulaire

E.pyélonéphrite aigue

• QRM 13

• Quelles sont les principales complications au

long-cours de la corticothérapie ?

A.anguillulose maligne

B.diabète cortico-induit

C.hypertension artérielle

D.hypokaliémie

E.ostéoporose

• QRM 13


• Pondération 20

A.anguillulose maligne

B.diabète cortico-induit

C.hypertension artérielle PMZ

D.hypokaliémie

E.ostéoporose

• QRM 14

• Quelles mesures associez-vous à la

corticothérapie ?

A.régime sans sel

B.régime hyperprotidique

C.supplémentation potassique

D.traitement par biphosphonates quotidien

E.supplémentation en calcium

• QRM 14


• Pondération 20

A.régime sans sel

B.régime hyperprotidique PMZ

C.supplémentation potassique

D.traitement par biphosphonates quotidien

E.supplémentation en calcium

• Enoncé 6/6

• Il revient 1 an après avec une douleur dorsale aigue sans irradiation. Vous faites réaliser la radiographie ci jointe

• QRM 15

• Décrivez-la :

A.déminéralisation diffuse

B.fracture tassement vertébral

C.lacunes osseuses

D.déformation biconvexe vertébrale

E.recul du mur postérieur

• QRM 15

• Réponses A et B

• Pondération 30

A.déminéralisation diffuse

B.fracture tassement vertébral PMZ

C.lacunes osseuses

D.déformation biconvexe vertébrale

E.recul du mur postérieur

A : alimentation pauvre en sucres rapides, ok sucres lents…

B : Biphosphonates

C : Calcium

D : D3 (vitamine D3)

E : Examen pré-thérapeutique : Constantes, HGT, ECG, BU +/- ECBU, EAL, TA…

F : DiFFu-K

G : Gastroprotecteurs

H : Hyposodé

I2 : Ivermectine

IDR

Connaître les mesures associées : ABCDEFGHI2


• Enoncé 1/4

• Une femme de 39 ans vient vous consulter pour des polyarthralgies.

• Elle a comme antécédent : – 2 fausses couches spontanées <10 semaines d’aménorrhée, dysthyroïdie,

érythème au soleil

– antécédent familial, une polyarthrite rhumatoïde (tante).

•

• Depuis plusieurs mois se sont installées – douleurs des 2 poignets et des 2 genoux majorés le matin avec une notion de

dérouillage de plus de 30 minutes et parfois des réveils en 2ème partie de nuit et parfois des cervicalgies.

– L’examen clinique retrouve des synovites des 2 poignets et un épanchement du genou droit.

•

• La patiente vous montre le bilan biologique prescrit par son médecin traitant : – Ionogramme normal

– VS : 25mm à la 1ère heure, CRP : 12mg/L,

– GB : 7800 /mm3, lymphocytes 1500/mm3, Hémoglobine : 11,5g/dL, VGM : 85fl.

• QRM 1

• Quels sont les diagnostics les plus probables selon l’énoncé ?

A.sclérodermie systémique

B.lupus érythémateux systémique

C.polyarthrite rhumatoïde

D.spondylarthrite ankylosante

E.dermatomyosite

• QRM 1


• Pondération 30



C.polyarthrite rhumatoïde PMZ

D.spondylarthrite ankylosante

E.dermatomyosite

• QRM 2

• Quel(s) élément(s) de l’énoncé est (sont) plutôt en faveur d’un lupus érythémateux systémique plutôt qu’une polyarthrite rhumatoïde ?

A.fausses couches spontanées

B.polyarthralgies

C.érythème au soleil


E.dysthyroïdie

• QRM 2


• Pondération 10


B.polyarthralgies

C.érythème au soleil PMZ


E.dysthyroïdie

• QRM 3

• Quel(s) élément(s) de l’énoncé est (sont) plutôt en faveur d’ une polyarthrite rhumatoïde plutôt qu’un lupus érythémateux systémique?


B.polyarthralgies



E.dysthyroïdie

• QRM 3

• Réponse D

• Pondération 10


B.polyarthralgies



E.dysthyroïdie

• QRM 4

• Quels examens prescrivez-vous afin de mettre en évidence un lupus ?

A.facteurs anti-nucléaires

B.anticorps anti-nucléosomes

C.anticorps anti-RNP

D.anticorps anti-DNA natifs

E.anticorps anti-Sm

• QRM 4


• Pondération 30

A.facteurs anti-nucléaires

B.anticorps anti-nucléosomes

C.anticorps anti-RNP

D.anticorps anti-DNA natifs PMZ

E.anticorps anti-Sm

• QRM 5

• Quels examens prescrivez-vous afin de mettre en évidence une polyarthrite rhumatoïde ?

A.anticorps anti-SSA

B.facteurs rhumatoïdes

C.anticorps anti-CCP

D.radiographies des pieds

E.radiographies des hanches

• QRM 5


• Pondération 30

A.anticorps anti-SSA

B.facteurs rhumatoïdes PMZ


D.radiographies des pieds

E.radiographies des hanches

• Facteurs rhumatoïdes

– Sensibilité 80 %

– Spécificité 80 %

• Anticorps anti-CCP

– Sensibilité (40 à 60%)

– Spécificité (90 à 98%)

• Enoncé 2/4

• Le bilan retrouve des facteurs rhumatoïdes positifs à 52 ainsi que des anticorps anti-CCP positifs.

• Une radiographie a été réalisée par son médecin traitant il y a une semaine que la patiente vous apporte.

• QRM 6

• Quel bilan général proposez-vous ?

A.radiographie du bassin de face

B.radiographies des mains et poignets de face

C.radiographies des genoux

D.ponction du genou droit avec examen direct

E.scanner du rachis cervical

• QRM 6


• Pondération 20

A.radiographie du bassin de face

B.radiographies des mains et poignets de face

C.radiographies des genoux

D.ponction du genou droit avec examen direct PMZ

E.scanner du rachis cervical

Voici la radiographie apportée par la patiente

• QRM 7

• Décrivez la radiographie :

A.radiographie du pied droit de face

B.radiographie du pied droit de 3/4

C.hallux valgus

D.érosion de la tête du 5ème métatarsien

E.pincement des 2ème et 3ème métatarso-phalangiennes

• QRM 7

• Réponses A et D

• Pondération 20

A.radiographie du pied droit de face

B.radiographie du pied droit de 3/4

C.hallux valgus

D.érosion de la tête du 5ème métatarsien

E.pincement des 2ème et 3ème métatarso-phalangiennes

• QRM 8

• A ce stade, quelle(s) est (sont) parmi les propositions diagnostiques suivantes celle(s) compatible(s) avec l’histoire présentée



C.polyarthrite rhumatoïde non érosive

D.polyarthrite rhumatoïde érosive

E.sarcoïdose

• QRM 8

• Réponses D

• Pondération 20



C.polyarthrite rhumatoïde non érosive

D.polyarthrite rhumatoïde érosive

E.sarcoïdose

• Enoncé 3/4

• Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde érosive est confirmé

• QRM 9

• Comment expliquez-vous les douleurs cervicales ?

A.spondylodiscite cervicale sur terrain

immunodéprimé

B.enthésite cervicale

C.inflammation du ligament annulaire de l’odontoïde

D.atteinte de l’articulation atloïdo-axoïdienne

E.fracture ostéoporotique cervicale

• QRM 9


• Pondération 20

A.spondylodiscite cervicale sur terrain

immunodéprimé

B.enthésite cervicale

C.inflammation du ligament annulaire de l’odontoïde

D.atteinte de l’articulation atloïdo-axoïdienne

E.fracture ostéoporotique cervicale

• QRM 10

• Quels examens spécifiques faites vous concernant les cervicalgies ?

A.radiographies rachis face, profil

B.radiographies de face bouche ouverte

C.radiographies du rachis cervical en flexion/extension

D.scanner du rachis cervical

E.irm du rachis cervical

• QRM 10

• Réponses A, B et C

• Pondération 20

A.radiographies rachis face, profil PMZ

B.radiographies de face bouche ouverte

C.radiographies du rachis cervical en flexion/extension

D.scanner du rachis cervical

E.irm du rachis cervical

• QRM 11

• Quel est votre traitement ?

A.traitement de fond par corticothérapie per os 0,3 mg/kg

B.infiltration de dérivés cortisoniques au niveau du genou droit

C.traitement par anti-TNFalpha devant l’atteinte érosive

D.traitement de fond par methotrexate

E. bilan pré-thérapeutique comprenant une échographie cardiaque trans-thoracique

• QRM 11


• Pondération 30

A.traitement de fond par corticothérapie per os 0,3 mg/kg

B.infiltration de dérivés cortisoniques au niveau du genou droit

C.traitement par anti-TNFalpha devant l’atteinte érosive

D.traitement de fond par methotrexate PMZ

E. bilan pré-thérapeutique comprenant une échographie cardiaque trans-thoracique

Fiche Methotrexate

Complications

Toxicité hématologique Toxicité hépatique

Toxicité rénale PNP immunoallergique

Tératogène

Contre-indications

Grossesse – allaitement IR

I hépatique Infection

Cytopénies

Bilan pré thérapeutique NFS plaquettes

BHC VIH VHB VHC

Bilan rénal Beta-HCG

EFR / Rx thorax / IDR

Précautions emploi

Contraception orale Acide folinique 48 h après MTX

Pas d’alcool Surveillance

Mesures associées au traitement des maladies systémiques en général

• CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUES CARDIO-VASCULAIRES +++

• Reclassement professionnel – Adaptation • Education +++++++ • Arrêt tabac et alcool • Arrêt médicaments inducteurs • Eviter facteurs déclenchant • 100% et ALD 30

Complications liées au syndrome inflammatoire

chronique à évoquer

• Amylose AA secondaire

• Evènements cardio-vasculaires athéromateux

• Enoncé 4/4

• Malgré une prise en charge optimale votre patiente s’aggrave progressivement.

• Il existe un coup de vent cubital, un pouce en Z, les poignets fixés, les pieds plats valgus et avant-pieds ronds. Elle n’a plus d’habileté dans les doigts et marche difficilement. Son mari l’a quitté après 2 ans de maladie, et elle se trouve seule au domicile.

• Vous avez photographié sa main droite.

• QRM 12

• Citez les déficiences présentées par la patiente ?

A.coup de vent cubital

B.marche difficile

C.perte d’habileté dans les doigts

D.difficulté à se vêtir

E.pied plat valgus

• QRM 12

• Réponses A et E

• Pondération 10


B.marche difficile

C.perte d’habileté dans les doigts


E.pied plat valgus

• QRM 13

• Citez les incapacités présentées par la patiente ?


B.perte d’habileté dans les doigts

C.difficulté à se vêtir

D.ne peut plus travailler

E.marche difficile

• QRM 13


• Pondération 10


B.perte d’habileté dans les doigts

C.difficulté à se vêtir

D.ne peut plus travailler

E.marche difficile

• QRM 14

• Citez le (ou les) handicap(s) présenté(s) par la patiente ?

A.poignets fixés

B.ne peut plus travailler

C.marche difficile


E.pouce en Z

• QRM 14


• Pondération 10

A.poignets fixés

B.ne peut plus travailler

C.marche difficile


E.pouce en Z

• QRM 15

• A quel type d’atteinte

correspond la photographie ?

A.doigt en Z

B.doigt en boutonnière

C.col de cygne

D.coup de vent cubital

E.luxation de la 2ème IPD gauche

• QRM 15

• Réponse C

• Pondération 10

A.doigt en Z

B.doigt en boutonnière

C.col de cygne

D.coup de vent cubital

E.luxation de la 2ème IPD gauche

• Résulte d’une hyperextension de l’articulation proximale associée à une flexion de l’articulation distale

• QRM 16

• Quelles sont les solutions à apporter ?

A.reclassement professionnel ou mise en invalidité avec reconnaissance de handicap

B.aide ménagère

C.ergothérapeute pour le domicile

D.fauteuil roulant

E.chirurgie orthopédique si possible

• QRM 16

• Réponses toutes

• Pondération 20

A.reclassement professionnel ou mise en invalidité avec reconnaissance de handicap

B.aide ménagère

C.ergothérapeute pour le domicile

D.fauteuil roulant

E.chirurgie orthopédique si possible

Questions isolées

• QI 1

• Parmi ces propositions lesquelles donnent des tableaux de polyarthrite bilatérale et symétrique des extrémités ?

A.syndrome de Goujerot-sjogrën

B.rhumatisme psoriasique


D.arthrite réactionnelle à Chlamydia

E.infection à parvovirus B19

• QI 1

• Réponses A, B et E

A.syndrome de Goujerot-sjogrën PMZ

B.rhumatisme psoriasique


D.arthrite réactionnelle à Chlamydia

E.infection à parvovirus B19

• QI 2

• Quelles atteintes systémiques peuvent être observées au cours de l’évolution d’une polyarthrite rhumatoïde ?


B.amylose AA

C.péricardite

D.cirrhose hépatique

E.nodules rhumatoïdes

• QI 2

• Réponses A, B, C et E


B.amylose AA PMZ

C.péricardite

D.cirrhose hépatique

E.nodules rhumatoïdes

Atteintes organiques secondaires à la PR (1/2)

• Signes généraux : AEG, fébricule, ADP

• Atteinte dermato : Nodules rhumatoïdes

• Atteinte cardiaque : péricardite, IC (amylose)

• Atteinte pulmonaire : pleurésie, fibrose interstitielle, nodules rhumatoïde, bronchectasie

• Atteinte rénale : iatrogène ou amylose

Atteintes organiques secondaires à la PR (2/2)

• Atteinte ophtalmologique : sclérite, épisclérite, syndrome sec (SGS secondaire)

• Atteinte hémato :

– Anémie inflammatoire

– Syndrome de Felty : PR + SMG + Leuconeutropénie

– Pseudosyndrome de Felty : prolifération médullaire et sanguine de LT monoclonal + HSP + neutropénie + thrombopénie + infections récidivantes

• AMYLOSE SECONDAIRE DE TYPE AA

• QI 3

• Quels sont les facteurs précoces de mauvais

pronostic d’une polyarthrite rhumatoïde ?

A.HAQ > 0,5

B.facteurs rhumatoÏdes


D.anticorps anti-nucléaires

E.sexe masculin

• QI 3

• Réponses A, B et C

A.HAQ > 0,5

B.facteurs rhumatoÏdes


D.anticorps anti-nucléaires

E.sexe masculin

• QI 4

• Quelles sont les complications liées au traitement par Methotrexate ?

A.insuffisance rénale

B.insuffisance hépatique

C.tératogène

D.cytopénies

E.fibrose pulmonaire

• QI 4

• Réponses toutes

A.insuffisance rénale

B.insuffisance hépatique

C.tératogène

D.cytopénies

E.fibrose pulmonaire

• QI 5

• Quelle contraception privilégierez-vous chez une

patiente atteinte d’un lupus érythémateux systémique ?

A.pilule oestro-progestative

B.pilule microprogestative

C.stérilet

D.implant sous-cutané

E. spermicide

• QI 5

• Réponse B

A.pilule oestro-progestative

B.pilule microprogestative PMZ

C.stérilet

D.implant sous-cutané

E.spermicide

• QI 6

• Quels sont les risques liés à une grossesse chez une

patiente présentant un lupus érythémateux systémique ?

A.lupus néonatal (cytopénies et atteintes cutanées) chez

l’enfant

B.hypotrophie fœtale

C.maladie des membranes hyalines

D.atrésie oesophagienne foetale

E. pré-éclampsie/toxémie gravidique

• QI 6

• Réponses A, B et E

A.lupus néonatal (cytopénies et atteintes cutanées)

chez l’enfant

B.hypotrophie fœtale

C.maladie des membranes hyalines

D.atrésie oesophagienne foetale

E.pré-éclampsie/toxémie gravidique PMZ

• QI 7

• Quelles sont les conditions nécessaires pour autoriser

un projet de grossesse chez une patiente lupique ?

A.rémission supérieure à 3 mois

B.clairance > 40 ml/min

C.absence de corticodépendance de plus de 1mg/kg/j

D.absence d’HTA sévère ou d’HTAP

E. absence de valvulopathie mal tolérée

• QI 7

• Réponses B, D et E

A.rémission supérieure à 3 mois

B.clairance > 40 ml/min PMZ

C.absence de corticodépendance de plus de

1mg/kg/j

D.absence d’HTA sévère ou d’HTAP

E.absence de valvulopathie mal tolérée

• QI 8

• Quels traitements sont contre-indiqués durant la

grossesse (en particulier chez une patiente lupique) ?

A.biphosphonates

B.hydroxychloroquine (Plaquenil)

C.endoxan

D.antalgiques de palier 3

E. AINS

• QI 8


A.biphosphonates

B.hydroxychloroquine (Plaquenil)

C.endoxan

D.antalgiques de palier 3

E.AINS

Grossesse et lupus…

• Béta HCG +++++++++++++++++++++++

• contraception: microprogestatifs…

• Seulement si : – Rémission > 6 mois

– Rein ok (pas si cl < 40)

– Pas de corticodépendance > 0,5 mg/kg/j

– Pas d’HTA sévère ou d’HTAP

– Pas de valvulopathie mal tolérée

• Programmée, pluridisciplinaire…..

• Pas de traitement toxique !!!! AINS, AVK, Cellcept, Endoxan, Metho, Biphosphonates ++

• QI 9

• Quelles atteintes peuvent être en rapport avec une

maladie de Horton ?

A.infarctus mésentérique

B.insuffisance rénale

C.thrombose porte

D.nécrose linguale

E.nécrose digitale

• QI 9


A.infarctus mésentérique

B.insuffisance rénale

C.thrombose porte

D.nécrose linguale

E.nécrose digitale

• QI 10

• Devant un patient âgé présentant un tableau compatible avec une

maladie de Horton (AEG, arthralgies, fièvre, céphalées) sans signe

de gravité, quels diagnostics différentiels devez-vous éliminer avant

de débuter une corticothérapie ?

A. tumeur solide

B. endocardite infectieuse

C. lupus érythémateux systémique

D. abcès profond

E. syndrome grippal

• QI 10


A.tumeur solide

B.endocardite infectieuse

C.lupus érythémateux systémique

D.abcès profond

E.syndrome grippal

Les 8 notions capitales :

1. Polyarthrite rhumatoïde : atteinte bilatérale, symétrique et nue au début

2. L’érosion est la lésion crainte et caractéristique de la PR. A rechercher+++

3. Le Methotrexate est le traitement de fond de 1ère intention. les biothérapies en 2ème intention

4. Une suspicion de maladie de Horton impose une recherche des signes de gravités +++. Ceux sont eux qui déterminent l’urgence à débuter une corticothérapie et le mode de corticothérapie

5. En cas de signe de gravité d’une maladie de Horton : la corticothérapie est une urgence, pas la biopsie d’artère temporale

6. Le diagnostic de lupus nécessite de savoir les 11 critères de l’ARA

7. Le lupus est une maladie oestrogéno-dépendante. Les pilules oestro-progestatives et la grossesse sont des bombes à retardement !!!!

8. Les atteintes organiques du lupus sont variés, ce sont elles qui déterminent le type de traitement. Les formes rénales, cérébrales ou cardio-pulmonaires sont graves et nécessitent des immunosuppresseurs puissants.

Les 7 pêchés capitaux :

1. Oublier de rechercher des érosions systématiquement chez une PR

2. Oublier le bilan pré-thérapeutique avant le Methotrexate ou les biothérapies

3. Oublier la radiographie de contrôle 3 mois après le début des anti-TNFalpha. Surveillance de l’absence d’apparition d’une caverne tuberculeuse

4. Oublier d’arrêter une pilule oestro-progestative chez une patiente lupique

5. Oublier de prescrire une contraception (microprogestatif) chez une patiente lupique

6. Oublier de déparasiter un patient avant un traitement par corticoïdes (IVERMECTINE)

7. Oublier de rechercher un signe de gravité lors d’une suspicion de maladie de Horton

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