Exploration des annexes fœtales

Imagerie de la Femme 2008;18:165-170

Mise au point

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© 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Mise au point

Exploration des annexes fœtales*

Karine Polet

Chef du service d’imagerie de la femme et périnatale, maternité régionale A.-Pinard, 10, rue du Docteur-Heydenreich, 54000 Nancy.

Correspondance : K. Polet, à l’adresse ci-dessus. Email : k.polet@maternite.chu-nancy.fr

Résumé

L’IRM tient une place de plus en plus grande dans le bilan lésionnel de la pathologie fœtale, de l’utérus gravide et du placenta. En effet, l’exploration du placenta en échographie bidimensionnelle se trouve parfois limitée par les caractéristiques acoustiques de la paroi maternelle et/ou par son accessibilité réduite du fait de sa localisation. L’IRM complète le bilan échographique initial et contribue à la recherche de signe d’anomalie d’insertion de type accreta, en particulier en cas de placenta prævia (risque de placenta accreta de 5 à 10 %) ou lorsqu’il existe des antécédents chirurgicaux de césarienne ou de myomectomie. Offrant un large champ de vue, elle permet de visualiser la totalité de l’utérus ce qui facilite l’exploration des myomes en cours de grossesse afin de prévoir les modalités d’accouchement. Grâce à sa haute résolution en contraste et aux possibilités d’injection de produit de contraste, l’IRM possède également des indications dans l’exploration des résidus placentaires du post-partum.

(*)

Mots-clés : Exploration. Pathologie fœtale. Placenta accreta.

Summary

MRI plays an increasingly important role in the lesional workup of fetal pathology, the gravid uterus, and the placenta. Two-dimensional sonographic exploration of the placenta is sometimes found to be limited by the uterine wall’s acoustic characteristics and/or its reduced accessibility because of its location. MRI completes the ultrasound workup and contributes to the search for signs of insertion problems such as placenta accreta, in particular with placenta previa (5%-10% risk of placenta accreta) or when there is a history of cesarian or myomectomy. Providing a wide field of vision, the entire uterus can be viewed with MRI, which facilitates the exploration of myomas during pregnancy so that delivery can be planned. Given its high resolution in contrast and the possible injection of contrast agents, MRI also has indications in the exploration of postpartum placental residues.

Polet K. Assessment of fetal adnexa. Imagerie de la Femme 2008; 18: 165-170

Key words: Exploration. Fetal pathology. Accreta placenta.

* Article republié avec autorisation. Polet K, « Exploration des annexes fœtales ». In : Balleyguier C, Perrot N,Ardeans Y, Frey I, Kinkel K, Taïeb S. IRM Sein-Gynécologie-Obstétrique. Paris: Elsevier Masson, 2007.p. 393-9.

Principales indications de l’IRM

Actuellement, l’IRM reste unmode d’imagerie de seconde inten-tion chez des patientes ayant bénéficiéd’une échographie de dépistage aucours de laquelle ont été mis en évi-dence des anomalies placentaires oudes myomes utérins [1]. Elle participeà la confirmation du diagnosticd’insertion accreta et permet un biland’extension locorégionale précis dansle cadre de placenta percreta. La loca-lisation placentaire postérieure et lemorphotype maternel sont égalementde bonnes indications d’IRM chez despatientes à risque. Cependant, elle nepeut se substituer à l’échographie qui,couplée au doppler et à la voie endo-vaginale, garde aujourd’hui encoreune spécificité de 92 % et une sensi-bilité de 86 % supérieures à l’IRM [2-4]. En effet, l’une des principales limi-tes de cette dernière est l’absenced’injection de produit de contraste aucours des explorations anténatales (iln’existe pas d’AMM en France chez lafemme enceinte), ce qui réduit la visi-bilité des villosités choriales et l’étudede leur rapport avec le myomètre.Cependant, comme pour toute tech-nique d’imagerie, la réalisation ou larelecture des examens par des opéra-teurs expérimentés améliorent sesperformances.

Rappelons également que le coûtet l’accessibilité de l’IRM restentencore des inconvénients de ce moded’imagerie en France.

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L’IRM est également perfor-mante dans le bilan topographiquedes myomes. L’acquisition de cou-pes dans trois plans orthogonaux,sur une large zone d’exploration,assure un dénombrement et unelocalisation des fibromes plus précisqu’en échographie. Elle permetd’éliminer une localisation prævia etaide le clinicien à prévoir les modali-tés d’accouchement, en particulierlorsqu’une hystérotomie est envisa-gée. Les éventuelles complications,en particulier la nécrobiose, peuventêtre suspectées devant un aspect

hétérogène avec présence de plagesliquidiennes, voire hémorragiques(fig. 1).

Enfin, l’IRM peut égalementaider au diagnostic d’infarctus et dechorioangiome placentaire lorsqu’ilexiste un doute échographique en casde placenta postérieur. La mise enévidence d’une masse intraplacen-taire, relativement bien limitée hété-rogène avec des plages en hypersignalT2, et la présence de zones hémorra-giques sur les séquences pondéréesT1, confirment le diagnostic de cho-rioangiome placentaire [5].

En post-partum immédiat, l’indi-cation principale de l’IRM est la sus-picion de résidus placentaires. Larétention de caduques se traduit par laprésence d’une image de signal inter-médiaire en T1 et T2 plus ou moinsassociée à des zones hémorragiques.L’injection de produit de contrastepermet de différencier les résidus pla-centaires vascularisés des débris etcaillots non vascularisés et, éventuel-lement, d’affirmer ou d’infirmer uneinsertion accreta sous-jacente quinécessitera une prise en charge adap-tée [6-8] (fig. 2).

Figure 1.  IRM coupes sagittale (a) et coronales (b, c) T2 : bilan topographique de myomes en cours de grossesse en hyposignal (flè-ches), placenta (étoiles).

a b c

a b c

d

Figure 2. • a et b : Échographie sus-pubienne, le cotylédon résiduel (flèche) est vascularisé, d’insertion increta.• c et d : Même patiente, IRM coupe coronale T2 (c) et coronale T1 (d) avec suppres-sion de la graisse. Après injection, prise de contraste du cotylédon increta (flèches).

K. Polet

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Technique

L’exploration de l’utérus et duplacenta repose sur la réalisation deséquences pondérées T2 dans troisplans orthogonaux, avec notammentla réalisation de coupes sagittalesorientées dans le plan du col utérinafin de visualiser les rapports entrel’orifice interne cervical et la bergeinférieure placentaire [2, 9]

(fig. 3)

.On réalise de préférence des

séquences

fast spin

écho,

single-shot fastspin echo (SSFSE) ou des séquencessingle-shot turbo spin echo (HASTE)selon l’étendue de la zone à explorer[10]. Les séquences single-shot fast spinécho sont moins artéfactées par lesmouvements respiratoires maternelset les mouvements fœtaux (examenréalisé sans sédation), mais peuventaugmenter le temps d’acquisition ; ledécubitus dorsal peut alors être malsupporté par des patientes au troi-sième trimestre de la grossesse.

La plupart des équipes font desséquences pondérées T1 sans injec-tion de produit de contraste chez lafemme enceinte car il n’y a pasd’étude sur la possible toxicité dugadolinium chez le fœtus [2] (fig. 4).D’autres équipes ont montré que laréalisation de séquences dynamiquesavec injection de produit de contrasteaméliore de façon significative la visi-

bilité de la plaque basale et la défini-tion des villosités choriales grâce àleur rehaussement précoce [11, 12].L’épaisseur de coupe des différentesséquences réalisées ne doit pas êtretrop faible afin de ne pas favoriser lesfaux-positifs. Le plus souvent, elle estcomprise entre 5 et 7 mm, et devanttoute zone suspecte, la réalisation decoupes plus fines est discutée.

En post-partum, toute explorationd’un résidu placentaire nécessitel’injection de produit de contraste aucours de séquences pondérées T1avec saturation de la graisse dans leplan optimal choisi après réalisation,dans deux plans orthogonaux, deséquences T2 [6-8].

L’injection met en évidence unevascularisation persistante au sein durésidu placentaire [12-14]. Devant laconfirmation d’un résidu placentaire,l’analyse des différentes séquencesdoit rechercher des modifications designal évocatrices d’anomalie d’inser-tion placentaire passée inaperçue enanténatal.

Aspect normal en IRM

Utérus

La visualisation du col utérin et deson orifice interne est optimisée par laréalisation de coupes sagittales pon-

dérées T2 dans le plan cervical [3]

(fig. 5)

.Le myomètre en regard de l’inser-

tion placentaire n’est souvent visualiséque sous la forme d’un fin liseré enhyposignal. Au niveau du fond utérin,il peut être plus épais et apparaître ensignal intermédiaire. Les éventuelsmyomes non compliqués sont bienmis en évidence sous la forme d’ima-ges nodulaires à contours nets, enhyposignal franc par rapport au myo-mètre, sur les séquences T1 et T2[15].

Placenta

Sur les séquences pondérées T2,le placenta apparaît en hypersignalrelatif et en signal intermédiaire enT1 ; son signal est un peu plus intenseque celui du myomètre pour les deuxséquences. On peut définir un liseréen hyposignal T2 correspondant àl’accolement de la plaque basale et dumyomètre [16]. L’interruption oul’amincissement de ce liseré sontpathologiques et évoquent une anoma-lie d’insertion de type accreta ouincreta selon le degré d’envahisse-ment du myomètre. L’exploration desorganes de voisinage, en particulier dela vessie en avant, permet de faire lebilan d’extension locorégional en cas desuspicion d’insertion percreta

(fig. 6)

.

Placenta accreta

La principale complication du pla-centa accreta est l’hémorragie de ladélivrance pouvant conduire à l’hysté-

Figure 3. Coupe sagittale T2 : placenta accreta laissé en place après l’accouche-ment, visualisation de ses rapports avec la région cervicale, placenta (étoiles), col utérin (flèche).

Figure 4. Coupe sagittale T1 avec inver-sion de phase : visualisation de vaisseaux increta en hypersignal T1 spontané (flè-che), placenta increta recouvrant (étoiles).

Figure 5. Coupe sagittale T2 dans le plan cervical : placenta recouvrant d’insertion normale (étoiles), col utérin (flèches).

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rectomie d’hémostase, voire au décèsmaternel. La rupture utérine pendantla grossesse est une des complicationspossibles du placenta percreta [17].Les enjeux du diagnostic prénatalsont importants et nécessitent la réali-sation d’un bilan d’imagerie le pluscomplet possible associant la sur-veillance échographique et l’IRM.

Définition

C’est une pathologie rare dont laprévalence est estimée entre 1/25 000et 1/70 000. Elle est associée à un pla-centa prævia dans plus de 60 % descas [17-19].

Le placenta accreta correspond àdes modifications de l’insertion entrela plaque basale et le myomètre.L’anomalie anatomopathologiquedécrite met en évidence un défautquantitatif ou qualitatif de la plaquebasale [20]. Les villosités choriales setrouvent alors directement au contactdu myomètre (insertion

accreta

) oul’infiltrent (insertion

increta

) plus oumoins profondément en dépassant laséreuse utérine jusqu’à envahir lesorganes de voisinage (insertion

per-creta

).

Facteurs de risque

Les facteurs de risques de placentaaccreta sont connus. Ils nécessitentd’être recherchés au cours de la gros-sesse afin de définir le mode de sur-veillance et les éventuels examenscomplémentaires à proposer [18, 19].Le but est de confirmer le diagnostic

positif de placenta accreta pendant lagrossesse afin d’organiser les modali-tés de l’accouchement avec la prise encharge par une équipe pluridiscipli-naire.

Les facteurs de risques à recher-cher sont par ordre décroissant :

• antécédents de chirurgie uté-rine : hystérotomie de césarienne,myomectomie, chirurgie pour mal-formation utérine, suture de perfora-tion utérine ;

• le placenta prævia expose à unrisque de 10 % de placenta accreta carl’insertion basse du placenta au niveaude l’isthme utérin ou de l’orificeinterne du col se fait dans une régionoù la qualité fonctionnelle de la déci-dua fait défaut ;

• manœuvres endo-utérines : cure-tage abrasif de l’endomètre, curetagedu post-partum, aspiration endo-utérine, cure de synéchies ;

• lésions de la muqueuse endomé-triale : séquelles infectieuses, endo-métrite chronique ;

• altérations de la muqueuse uté-rine : multiparité (le risque augmenteavec le nombre de grossesse) et âgematernel supérieur à 35 ans peuvententraîner des modifications de l’endo-mètre et faciliter l’invasion tropho-blastique.

Imagerie

Actuellement, l’IRM est proposéeau cours du bilan d’imagerie complé-mentaire dans les suspicions d’inser-tion accreta de découverte écho-graphique ou chez des patientes à

risques pour lesquelles l’échographien’est pas ou peu contributive (locali-sation placentaire postérieure, mor-photype maternel). Maldjian et al.[16] proposent une classification IRMdes placentas en quatre types :

• type 0 : aspect normal ;• type 1 : amincissement ou irré-

gularité du myomètre continu ;• type 2 : franchissement du myo-

mètre ;• type 3 : envahissement de la ves-

sie.Le signe principal à rechercher est

l’amincissement et/ou l’interruptiondu liseré en hyposignal T2 correspon-dant à l’adossement de la plaquebasale ou du mur myométrial [15](fig. 7). La présence de tissu en isosi-gnal par rapport au placenta au-delàde la séreuse utérine peut s’y associerévoquant alors une insertion percreta.La recherche d’extension à la vessieen avant est indispensable et se traduitpar une interruption du mur vésicalpar un tissu en isosignal par rapportau placenta.

La présence de néovaisseaux enhyposignal franc T1 et T2, visiblesmême sans injection, sera un argu-ment supplémentaire d’insertionaccreta [9] (fig. 8).

Les zones d’interruption du myo-mètre, voire des séreuses utérinesdécrites en IRM sont, dans la mesuredu possible, à confronter aux donnéesde l’écho doppler.

Les deux inconvénients de l’IRMsont, comme nous l’avons vu,l’absence de possibilité d’injection de

a b c

Figure 6. Coupes sagittale (a), axiale (b) et coronale (c) T2 : placenta prævia norma-lement inséré (étoiles), liseré en hyposignal ininterrompu correspondant à la plaque basale (flèches).

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produit de contraste chez la femmeenceinte ainsi que les artéfacts liés auxmouvements respiratoires maternelset/ou fœtaux qui génèrent des faux-positifs sous forme d’une interruptiondu liseré en hyposignal.

Conclusion

L’IRM a sa place dans le bilan dia-gnostique de la pathologie utéropla-centaire en anté comme en postnatal,en particulier dans le cadre d’un pla-centa accreta, grâce aux avantages que

constituent sa haute résolution encontraste (bonne différenciation tis-sulaire placenta/myomètre), son largechamp de vue (visualisation de la tota-lité de l’utérus et du placenta) et lespossibilités d’injection de produit decontraste en post-partum.

Cependant, elle reste actuelle-ment un examen de deuxième inten-tion, proposé dans des situations àrisque quand l’échographie est miseen défaut. Le diagnostic positif d’ano-malie d’insertion placentaire reposesur la confrontation des données

a b

c d

e Figure 7. • a et b : Coupes sagittales T2 : interrup-tion nette du liseré en hyposignal (flèches) avec présence de tissu placentaire au contact seulement de la paroi vésicale sans enva-hissement chez une patiente présentant un placenta (étoiles) recouvrant d’insertion percreta.• c et d : Coupes sagittale et coronale T2 : interruption nette du liseré en hyposignal (flèches) avec présence de tissu placentaire au contact de la paroi vésicale sans enva-hissement chez une patiente présentant un placenta (étoiles) recouvrant d’insertion percreta.

• e : Coupe coronale T : interruption nette du liseré en hyposignal (flèches) avec pré-sence de tissu placentaire au contact de la paroi vésicale sans envahissement chez la même patiente (placenta : étoiles).

échographiques et IRM. L’augmenta-tion de la sensibilité et de la spécificitéde l’IRM dans la pathologie placen-taire anténatale semble liée à la réali-sation de séquences T1 avec injectionde produit de contraste. L’avenir et ledéveloppement des indications del’IRM dans la pathologie utéropla-centaire pourraient nécessiter l’éva-luation des possibilités d’utilisation deproduit de contraste chez la femmeenceinte [11].

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Figure 8. Coupe sagittale T1 : vaisseaux increta en hyposignal (flèches).

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