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NOM : ______________________________________________________
PRÉNOM : __________________________________________________
Date de naissance : ____________________________________________
Où habites-tu ? _______________________________________________
Profession des parents : ________________________________________
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Avec qui vis-tu ? ______________________________________________
Combien as-tu de frères et sœurs ? ______________________________
Si tu en as, indique pour chacun d’eux son prénom et sa classe (ou son
métier). _____________________________________________________
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Dans quelle école étais-tu l’an dernier ? ___________________________
Quelle(s) classe(s) as-tu redoublée(s) ? ___________________________
Quel niveau pensais-tu avoir l’an dernier (entoure la bonne réponse) ?
Qu’as-tu préféré faire à l’école ? ________________________________
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Que n’as-tu pas aimé faire à l’école ? ___________________________
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Aimes-tu lire ? Si oui, quel genre de livres ou de magazines ? ________
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As-tu des difficultés (entoure la bonne réponse) ...
Portes-tu des lunettes (si oui, précise quand tu dois les porter) ? _____
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Es-tu déjà allé chez l’orthophoniste (si oui, précise quand et pendant
combien de temps à peu près) ? ________________________________
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Si tu as quelque chose d’important à m’apprendre, tu peux l’écrire ici :
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Quels livres te rappelles-tu avoir lus l’an dernier ? Encadre ceux que tu as
préférés (tu peux continuer au verso en traçant des lignes).
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