FIÈVRE CHEZ LENFANT Caroline Bourassa, MD, CCMF (MU) UMF Anna-Laberge 15 mai 2013

FIÈVRE CHEZ L’ENFANT

Caroline Bourassa, MD, CCMF (MU)

UMF Anna-Laberge

15 mai 2013

Plan

Fièvre sans foyer Infections bactériennes sévères (IBS) Cas Selon l’âge

Choc septique pédiatrique Techniques

Ponction lombaire Ponction vésicale Intra-osseuse

Fièvre sans foyerInfection virale bénigne(majeure partie du temps)

Infection bactérienne sévère(IBS)•Infection urinaire•Bactériémie•Pneumonie•Méningite

Infection bactérienne sévère (IBS)

PNA 3-8% des jeunes enfants avec fièvre sans foyer

Analyse peut être négative dans 20% des cas (toujours attendre la culture)

Leuco + : sensibilité 67-85% Nitrites +: spécificité 95-99%

Infection bactérienne sévère (IBS)

PNA

Fréquent chez pt < 3 mois avec bronchiolite ou IVRS

5-10% des PNA ont également une bactériémie

< 1 % des PNA ont également une méningite

Infection bactérienne sévère (IBS)

Bactériémie et sepsis 13-21% des enfants d’apparence toxique

Infection bactérienne sévère (IBS)

Bactériémie et sepsis 2-3% des enfants ≤ 3 mois

E. coli, Strep B, Listeria

2-3% des enfants de 3 à 36 mois non vaccinés H. Influenza, pneumoccoque

0.5 à 0.7% des enfants en BEG et vaccinés entre 3 et 36 mois

Infection bactérienne sévère (IBS)

Pneumonie (et sinusite) Souvent Sx spécifiques associés

Toujours dans le DDX des enfants avec des conditions chroniques (FKP, Néo, etc.)

Sinusite très peu probable chez l’enfant de moins de 3 ans (formation sinus incomplète)

Infection bactérienne sévère (IBS)

Méningite 1% enfants fébriles < 3 mois

< 3 mois: E.coli, Strep B, Listeria > 3 mois: Pneumocoque, Méningocoque, Staph

aureus

PL positive si > 30 GB dans LCR chez 0-30 jours et si > 10 GB chez l’enfant de plus d’un mois

Fièvre sans foyer

Chez l’enfant avec fièvre sans foyer, la décision sur l’investigation / le traitement se fait

d’abord selon l’âge.

Tout enfant d’apparence toxique devrait avoir un bilan septique complet et devrait être

admis pour avoir des antibiotiques parentéraux.

(Gestalt LR >22)

Que faites-vous?

H, 25 jours, température à 38.5 R x 12h

H, 2 mois 1/2, température ad 39 x 36h, aucun foyer, BEG

F, 12 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, vaccins à jour, BEG

F, 18 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, non vaccinée, BEG

Fièvre sans foyer - 0-30 jours Peu / pas d’indice sur la cause d’infection (histoire / EP

souvent peu fiables)

Relativement immunosupprimé Opsonisation diminuée Fonctions des macrophages--

& neutrophiles diminuées Peu d’IgG en réponse aux

bactéries encapsulées

Haut risque de IBS (12%)

Fièvre sans foyer - 0-30 joursHistoire

A-t-il fait de la fièvre? Oui. J’ai pris sa température et il était a 37! Oui. Il a la peau plus rouge. Oui. Il a moins mangé. Je sais pas… Nous on utilise le thermomètre

dans l’oreille et il n’en faisait pas, mais l’infirmière nous a dit que oui…

Température à combien? Rectale? Depuis combien d’heures / de jours?

Fièvre sans foyer - 0-30 joursHistoire

HMA: Symptômes (respiratoires / GI / uro) Comportement (boires, irritabilité, activités) Contacts infectieux Inquiétude parentale

ATCD: Maladie Hx de grossesse Naissance (Strep B / ITSS chez la mère, rupture prolongée

des membranes) Rx (ATB récents?) / All / (Vaccins)

Fièvre sans foyer - 0-30 joursExamen physique

Signes vitaux (insister!) - TA et RR importants! Reconnaître l’apparence toxique

Irritable / inconsolable Mauvaise perfusion Diminution du tonus / niveau d’activité / léthargie

Peau / muqueuses / ombilic / membres Déshabiller l’enfant complètement!

Sx méningés souvent absents Seulement 27% de rigidité nucale dans les cas de

méningite Fontanelle bombée = signe tardif

Fièvre sans foyer - 0-30 joursInvestigation

« No Brainer » = bilan septique complet FSC Hémocultures A/C urine (cathé ou pct) PL RXP si Sx respiratoires

RR > 50, rales, ronchis, tirage, sibilances, grunting, stridor, rhinite, battement des ailes du nez, toux

Fièvre sans foyer - 0-30 joursLes pathogènes Strep groupe B

E. coli & autres bacilles gram négatif

Listeria

Entérocoque HSV

Fièvre sans foyer - 0-30 joursTraitement Admission pour tous Antipyrétique:

Acetaminophène:15mg/kg/dose PO / IR q 4h (max 80mg/kg/j)

Ibuprofen:10mg/kg/dose PO q 6-8h

ATB empiriques ad résultats des cultures: Ampicilline (50mg/kg q 6h) & Cefotaxime (50mg/kg q 6h) Ampicilline (50mg/kg q 6h) & Gentamicin (2.5mg/kg bid) PAS de ceftriaxone chez < 1 mois

(risque d’hyperbilirubinémie)

Fièvre sans foyer - 0-30 joursTraitement

Ajout d’acyclovir (20mg/kg/jour q8h) si: Apparence toxique Vésicules mucocutanées

(faire PCR sur vésicules aussi) Hx maternelle de HSV Convulsions Augmentation des enzymes hépatiques Pléocytose du LCR (GB)

Fièvre sans foyer - 30-60 jours

Protocole de Philadelphie (pt en BEG) Bilan septique complet Congé si:

GB > 5000 et < 15 000 et < 20% « bands » Analyse d’urine négative (GB < 10) RXP N (si applicable) LCR < 8 GB

Traitement empirique et admission si un des critères n’est pas rencontré

Sensibilité 98% / VPN 99.7% Ne s’applique pas si enfant immunosupprimé

Fièvre sans foyer 60 jours à 6 mois

Protocole de Philadelphie (conservateur pour 60 à 90 jours)

vs A & C d’urine seulement

vs A&C d’urine, FSC, hémocultures

Nécessaire si enfant non vacciné Si GB > 15 000: Suspecter bactériémie et considérer

traitment d’emblée avec ceftriaxone IV (peu fiable) Si GB > 20 000: Considérer PL & RXP CRP? Procalcitonine?

Fièvre sans foyerMarqueurs d’infection

LR +(Rule-in, specificité)

LR -(Rule-out, sens)

GB 2.11 (1.63-2.74) 0.58 (0.46-0.73)

CRP 3.10 (2.48-3.87) 0.34 (0.25-0.46)

Procalcitonine 2.69 (1.87-3.87) 0.25 (0.15-0.40)

Ann Emerg Med. 2012 Nov;60(5):591-600. 2012 Aug 22.Comparison of the test characteristics of procalcitonin to C-reactive protein and leukocytosis for the detection of serious bacterial infections in children presenting with fever without source: a systematic review and meta-analysis.Yo CH, & Al Taipei, Taiwan.

Fièvre sans foyer6 à 36 mois

Histoire / EP généralement plus fiables Sx méningisme peuvent être absent chez les

moins de 2 ans Investigation:

A & C d’urine seulement chez: Filles 6-24 mois Garçons 6-12 mois Garçons 12 à 24 mois si non circoncis

(FSC, PRC, PCT?) & Hémocultures à ajouter si non vacciné

Fièvre sans foyer> 36 mois

Généralement Hx / EP plus facile Pas d’investigation nécessaire d’emblée si

immunisation à jour Si fièvre prolongée: Investigation à faire

Fièvre sans foyerQue faites-vous?

H, 25 jours, température à 38.5 R x 12h? Investigation :

« No Brainer » = bilan septique complet

RXP si Sx pneumo Admission Traitement:

Tylenol / advil Ampi & Cefotaxime ou Ampi & Gentamicine Acyclovir si indication

Fièvre sans foyerQue faites-vous?

H, 2 mois 1/2, température ad 39 x 36h, aucun foyer, BEG? Investigation:

Protocole de Philadelphie (conservateur) vs AC urine vs AC urine, (FSC, PCR, PCT) et Hémocultures

Traitement selon investigation

Fièvre sans foyerQue faites-vous?

F, 12 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, vaccins à jour, BEG? Investigation: A&C d’urine Si négatif: Revoir si fièvre persiste encore 48-72h pour

bilan plus complet

Fièvre sans foyerQue faites-vous?

F, 18 mois, température ad 39 x 48h, aucun foyer, non vaccinée, BEG? Investigation: A&C d’urine, FSC, PCR ou PCT,

Hémocultures Traitement selon Revoir si persistance fièvre

Fièvre sans foyerMessages clés

Enfant d’apparence toxique: Toujours bilan septique complet et admission

BEG < 30 jours : Bilan septique complet et ATB IV

d’emblée 30-60 jours: Bilan septique complet ± ATB > 60 jours: Minimalement A&C d’urine Si non vacciné: Penser à bactériémie

Choc septique pédiatrique

PALS ?

Choc pédiatriqueDéfinitions

International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.

Choc pédiatriqueDéfinitions

RC max 0-2 ans: 180TAsys min 0-6 ans: 75 (70 + âgex2)PediSTAT

International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.

Choc pédiatrique Définitions

International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.

Le choc peut être défini avec des variables cliniques, hémodynamiques ou biochimique

Choc pédiatrique

Choc compensé Tachycardie Sang dirigé vers organes vitaux

Diminution perfusion périphérique Oligurie Iléus

Choc hypotensif Trouvaille tradive Dommage aux organes Arrêt cardiaque imminent

Choc pédiatriquePathophysiologie

O2 insuffisant p/r aux demandes Souvent perfusion inadéquate Débit cardiaque bas (contrairement à l’adulte) Types:

Hypovolémique Distributif (septique, anaphylactique, neurogénique) Cardiogénique Obstructif

Choc pédiatriquePathophysiologie

Débit cardiaque = volume d’éjection x FC

Remplissage

Contractilité

(post-charge)

SEPTIQUE:Contrairement aux autres chocs pédiatriques, souvent DC N ou élevé et résistances vasculaires diminuées.

Choc pédiatriquePathophysiologie

O2 inadéquat SVO2 bas hypoxie cellulaire Acide lactique Mort cellulaire Dysfonction des organes Mort

SEPTIQUE:

Choc septique pédiatriqueL’ABC

A: État d’éveil souvent diminuéB: Tachypnée (fièvre / sepsis / pneumonie / ARDS)

O2, BiPap, intubationC: Tachycardie

Hypotension ou TANAugmentation du refill capillaireExtrémités chaudes (VD) ou froides (VC) Voies / Moniteur (TA / Sat / T / Débit urinaire) Bolus 20 cc/kg NS (x 3, 4 ou plus…ad 200ml/kg)

D: État de consience souvent aNE: Température / Rash, pétéchies

Choc septique pédiatriqueExamens / tests

Déterminer la source du choc EP et Bilan septique complet

Évaluer l’atteinte des organes Cardio: pH, lactates Respiratoire: PaO2, PCO2

Hématologique: plaquettes, coag (CIVD) Hépatique: bili, ALT Rénal: creat

Identifier les anomalies métaboliques Glycémie, K, Ca

Choc septique pédiatrique Prise en charge secondaire

Réhydratation agressive à poursuivre Inotropes

Dopamine 1er choix pédiatrique (controversé) 10mcg/kg/min Mettre 6mg/kg de dopoamine dans 100cc de D5 Chaque ml/h correspondra alors à 1ug/kg/min (10cc/h)

Épinéphrine (ou norépinéphrine dans choc chaud) 0,1mcg/kg/min (ad 1mcg/kg/min) Mettre 0,6mg/kg d’épi (6ml/kg d’épi 1:10 000) dans 100cc de D5 Chaque ml/h correspondra alors à 0,1mcg/kg/min (1 à 10cc/h)

Choc septique pédiatriquePrise en charge

1ere dose ATB STAT Idéalement prélèvements faits Tx empirique:

< 1 mois: Ampicilline + Gentamicine (ou cefotaxime) 1 à 3 mois: Ampi + Cefotaxime > 3 mois sans foyer ou foyer pulmonaire : Cefotaxime

ou ceftriaxone + Cloxa ou Vanco > 3 mois & foyer abdo: piptazo > 3 mois & foyer uro: Ampi + Genta

Corriger anomalies métaboliques Attention hyper et hypothermie Hypoglycémie

< 30jours: D10: 2.5-10ml/kg (HSJ recommande tjrs D10) 30j à 2 ans: D25: 2-4 ml/kg > 2 ans: D50 1-2ml/kg

Calcémie HypoCa: CaCl 10% 0,2ml/kg (20mg/kg)

Kaliémie HyperK: Gluconate de Ca 0,1ml/kg + BIC 1mEQ/kg

Choc septique pédiatriquePrise en charge

Choc septique pédiatriquePrise en charge

Choc réfractaire Ne répondant pas à la réplétion volémique et aux

inotropes Hydrocortisone (2mg/kg) chez le patient à risque

(dosage cortisol de base pré si possible) Purpura fulminans (Waterhouse-Friderichsen) Trouble congénital adrénalien Utilisation récente de stéroïdes

Choc septique pédiatriquePrise en charge

Choc réfractaire Penser à d’autres co-morbidités:

Choc cardiogénique? Canal artériel perméable? (nouveau-né) Trouble métabolique (Ca, K, acidose) Pneumothorax Épanchement péricardique HypoT4 Saignement? Source d’infection non retirée? *tissus nécrotique / tampon Vérifier l’équipement (tubulures)

Choc septique pédiatriquePrise en charge

Lorsque stabilisé: organiser transfert USIP Intubation ? Sonde/Levine Voies fiables Personnel

Choc septique pédiatrique Messages clés

EP / bilans complets Réplétion volémique agressive Amines (dopa, epi) PRN ATB stat *selon l’âge et foyer suspecté Corriger anomalies métaboliques PRN Penser organiser transfert

Techniques pédiatriques

Techniques pédiatriquesPonction lombaire

Contre-indications: Cellulite au site de la ponction Lésion du CNS causant HTIC (scan si anomalie à

l’examen neuro, DEC ou convulsion) Plaquettes < 20 000 (absolu) ou < 50 000 (relatif) Héparine dans dernier 24h Hémophilie, vWB, coagulopathie Trauma a la colonne lombaire

Techniques pédiatriquesPonction lombaire

Préparation: Obtenir le consentement (procédure + sédation) Présence d’un parent? Préparer le matériel

Aiguille 22

1&1/2’’ pour < 2 ans

2&1/2’’ pour 2 à 8 ans

3&1/2’’ pour > 8 ans

Techniques pédiatriquesPonction lombaire

Position

Sédation (Sucrose) Kétamine 1.5mg/kg IV Versed 0.05mg/kg + Fentanyl 1mcg/kg IV

Techniques pédiatriquesPonction lombaire

Nommer les structures?

Techniques pédiatriquesPonction lombaire Ponction a/n L4-L5 ou L3-L4 Trucs:

Plus haut Vérifier souvent Direction de l’aiguille (nombril) Positionnement de l’enfant Rotation de l’aiguille

0,5cc/tube #1: Décompte cellulaire #2: Biochimie (protéines, glucose) #3: Culture et gram #4: PCR Herpès

Techniques pédiatriquesPonction lombaire

Bactérien Viral

GB > 1000/mm3< 1000/mm3

(N ad 30 chez NNé)

Polymorpho-nucléaire (%)

> 80% 1-50%

Glucose diminué augmenté

Protéines augmenté diminué

Techniques pédiatriquesPonction vésicale

Techniques pédiatriquesPonction vésicale

Obtenion d’urine stérile chez l’enfant < 2ans & cathétérisme impossible

Équipement: Gants stériles Désinfectant (iode / chlorexidine) Aiguille 22, 1/2 pouce longueur Seringue (10-20cc)

Techniques pédiatriquesPonction vésicale

Technique Confirmer vessie pleine par écho (optionnel) Anesthésie locale (optionnel) Positionner l’enfant

Décubitus dorsal Hanches fléchies &

en abduction Désinfection Localisé site pour insertion de l’aiguille (1-2 cm au dessus symphyse)

Techniques pédiatriquesPonction vésicale

Technique (suite) Insérer l’aiguille à 80o (céphalade) en retirant Si aucune urine retirée, tenter à 90o

Pansement Observation

Complications possibles: Perforation intestinale Hématurie Infection

Techniques pédiatriquesIntra-osseuse

Techniques pédiatriquesIntra-osseuse

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• Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8.International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.SourceFCCM Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA.