FORMULAIRE DE RÉFÉRENCEMENT DES PATIENTS · RÉFÉRENCEMENT DES PATIENTS RENSEIGNEMENTS DU...

Télécopieur : 1 866 255-9856Courriel : ligne_jarrete@quebec.cancer.ca

SIGNATURE DU PATIENT

Félicitationspour votre désir d’arrêter de fumer!

FORMULAIRE DERÉFÉRENCEMENT DES PATIENTS

RENSEIGNEMENTS DU PATIENT

MEILLEUR MOMENT POUR VOUS JOINDRE

NOM

DATE DE NAISSANCE

Numéro de téléphone Autre numéro de téléphone

PRÉNOM

Avant-midi Après-midi Soirée En tout temps

ConsentementJ’autorise le transfert de mes renseignements personnels par télécopieur ou par courriel à mon médecin et à la ligne j’Arrête afin qu’un spécialiste puisse communiquer avec moi pour un suivi en arrêt tabagique. Je comprends que la ligne j’Arrête conservera mes renseignements personnels en toute confidentialité et ne les utilisera que dans le cadre de son programme d’arrêt tabagique.

Nombre de cigarettes par jour 1ère cigarette fumée après le réveil <30 min

STATUT DU PATIENT

JE PRÉFÈRE RECEVOIR DU SOUTIEN :

Fumeur

par téléphone en personne dans un CAT près de chez moi

En arrêt Oui Non

Coordonnées de la pharmacieCoordonnées du patient (si étiquette)

TRN ou médicament prescrit Posologie Durée

Les services j'Arrête, c'est:

Un accès à des spécialistes qualifiés et à l’écoute tout au long de votre démarche

Personnalisé, gratuit et confidentiel

3 services pour vous soutenir!

* Stich, Christine 2016. Résultats préliminaires non publiés de l’évaluation de la ligne j’Arrête à 30 jours. INSPQSatisfaction : combinaison des réponses très satisfaits et assez satisfaits.

Pour obtenir une assistance immédiate, appelez-nous au 1 866 527-7383 du lundi au jeudi, de 8 h à 21 h et le vendredi de 8 h à 20 h.

Un spécialiste communiquera avec vous dans les prochains jours

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