Formulaire d'inscription pour les Algeriens au Congres International Feminin

PAROLE AUX FEMMES

Fiche d’inscriptionAlgérie

الكلمة للنســـــــــــــــــــــــــــــــــاء

استمارة التسجيل الجزائر

Oran, MostaganemAlgérieDu 27 octobreau 2 novembre 2014

N° رقم

Conditions générales : • La réservation du séjour sera considérée comme ferme et

définitive à réception de la totalité du règlement. • Arrhes à verser avant le 31 juillet 2014, soit 30% du montant

total• En cas d’annulation après le 31 juillet, aucun remboursement

ne sera possible (dans tous les cas, les arrhes versées ne seront pas remboursés).

• Les données recueillies seront strictement utilisées pour les inscriptions au Congrès International Féminin pour une Culture de Paix et en aucun cas exploitées pour un usage commercial

رشوط عامة :

• ال يعترب الحجز نهائيا إال بعد استكامل الدفع

• 30 % من رسوم التسجيل هي القسط األول الواجب دفعه قبل 31 جويلية

• ليس هناك تعويض يف حالة إلغاء الحجز بعد 31 جويلية

) يف كل الحاالت ، القسط األول املدفوع ال يرد (

• املعلومات الشخصية تستعمل فقط يف التسجيالت للمؤمتر الدويل

لألنوثة من أجل ثقافة السالم ، و ال تسعمل ألهداف تجارية

Nous vous remercions de bien vouloir compléter, de façon claire, les différents champs ci-dessous

نشكركم عىل استكامل جميع البيانات يف األسفل بصورة واضحة

Nom اللقب

Prénom اإلسم

Nom de jeune fille اللقب قبل الزواج :

Adresse العنوان

Code postal الرمز الربيدي

Ville املدينة

Tel. mobile الهاتف النقال

Tél. domicile الهاتف الثابت

E-mail الربيد اإللكرتوين

Date de naissance تاريخ امليالد

Lieu de naissance مكان امليالد

Nationalité الجنسية

Numéro de la carte d’identité رقم بطاقة التعريف

Délivrée par صادرة عن

Êtes-vous adhérent(e) ? Fondation «Djanatu al-Arif» مؤسسة جنة العارف

هل أنت عضو)ة( بـ

Association Cheikh al-Alâwî pour l’Education et la culture Soufieجمعية الشيخ العالوي للرتبية و الثقافة الصوفية

Non ال

1/2

Tarif d’inscription 12000 DZD (tarif plein)

12000 د.ج )السعر الكامل(

رسوم التسجيل

6000 DZD (tarif réduit : étudiants et moins de 18 ans)

6000 د.ج )السعر املخفض : خاص بالطالب

و األشخاص األقل من 18 سنة(

Moyens de paiement Virement الدفع املرصيف كيفية الدفع

Autre أخرى

Avez-vous des problèmes de santé Oui que vous désirez signaler? NonSi oui, lesquels?

Avez-vous des demandes particulières à formuler au sujet de votre prise Oui en charge médicale éventuelle? Non Si oui, lesquelles?

هل لديك مشاكل صحية نعم تود ذكرها ؟ ال

إذا كان الجواب نعم ، ماهي ؟

هل لديك طلبات محددة حول الرعاية الطبية نعم

الخاصة بك ال إذا كان الجواب نعم ، ماهي ؟

Signature Date : اإلمضاء بتاريخ :

ONG Internationale AISARoute de Saclentse, 285, 1996, Saclentse, Suisse

courriel : secretariat@aisa-ong.orgsite web : aisa-net.com

Djanatu al-Arif Vallée des Jardins, BP 65 Mostaganem, Algérie

courriel : djanatualarif@gmail.comsite web : www.djanatualarif.net

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Nom bénéficiaire : Fondation Méditerranéenne pour le Développement Durable «Djanatu al-Arif»Compte bancaire : 001 00876 0200 001 999 60Nom de la banque : Banque nationale d’Algérie (BNA) Agence 876 - Mostaganem

Pour d’autres informations veuillez contacter :

Tel :Email

إسم املستلم : املؤسسة املتوسطية للتنمية املستدامة »جنة العارف«الحساب املرصيف :

(BNA) إسم البنك : البنك الوطني الجزائري الوكالة 876 - مستغانم

ملعلومات أخرى يرجى اإلتصال :الهاتف :

الربيد اإللكرتوين :

001 00876 0200 001 999 60

07 70 567 837sinscriredz@paroleauxfemmes.net