Formulaire pour Cartes retenues - SIX Payment Services · 2021. 1. 27. · Formulaire pour Cartes...

Formulaire pour Cartes retenues

1160

137.

03/B

EL_

FR/0

4.20

12

Société

Type de carte Visa Visa Electron MasterCard V PAY Maestro

La carte a été retenue auprès de:

Siège social N°, rue.

autre carte:

CP/Localité

fonction supplémentaire sur la carte

Code

Motif de retenue indiqué sur l’écran du terminal:

Pays

No. d’affiliation

Type d’automate automate POS automate à essence autre

E-mail

Nom du titulaire

Date *

Nº de la carte **

Heure *

Texte / explication

ID de l’appareil

Valable jusqu’en (mois/année)

* selon journal

Pa

rten

aire

aFF

iLié

Ca

rte

Prière d’attacher la carte ici avecun trombone. Prière de ne pas utiliserd’agrafes ou de ruban adhésif.Merci!

Signature de la personne de contactLieu et date

Par courrier à:

SIX Payment ServicesMerchant Service10, rue Gabriel LippmannL-5365 Luxembourg

Boîte postale

** Veuillez ne saisir que le premier et les quatre derniers chiffres du numéro de la carte.

Pers. de contact M. Mme Prénom

Fonction Téléphone

Nom

XXX XXXX XXXX /

SIX Payment Services (Europe) S.A.10, rue Gabriel Lippmann, L-5365 Munsbach, www.six-payment-services.com

Nullpunkt: Firma1: Strasse: Postfachnummer: PLZ: Ort: Land: Druckbuchstaben: K-Telefon: K-Name: K-Vorname: K-Funktion: K-Email: K-Anrede: OffKarte: OffWelcheanderekarte: Zusatzfunktion: Uhrzeit: Text-Erklärung: ZusatzfunktionaufKarte: OffM-Type: OffVPNr: Code: Datum: Vertragspartner-Nr: Kartennummer-1: Kartennummer-13-16: Bis-Monat: Bis-Jahr: OrtundDatum: