Formulaire pour Cartes retenues 1160137.03/BEL_FR/04.2012 Société Type de carte Visa Visa Electron MasterCard V PAY Maestro La carte a été retenue auprès de: Siège social N°, rue. autre carte: CP/Localité fonction supplémentaire sur la carte Code Motif de retenue indiqué sur l’écran du terminal: Pays No. d’affiliation Type d’automate automate POS automate à essence autre E-mail Nom du titulaire Date * Nº de la carte ** Heure * Texte / explication ID de l’appareil Valable jusqu’en (mois/année) * selon journal PARTENAIRE AFFILIÉ CARTE Prière d’attacher la carte ici avec un trombone. Prière de ne pas utiliser d’agrafes ou de ruban adhésif. Merci! Signature de la personne de contact Lieu et date Par courrier à: SIX Payment Services Merchant Service 10, rue Gabriel Lippmann L-5365 Luxembourg Boîte postale ** Veuillez ne saisir que le premier et les quatre derniers chiffres du numéro de la carte. Pers. de contact M. Mme Prénom Fonction Téléphone Nom XXX XXXX XXXX / SIX Payment Services (Europe) S.A. 10, rue Gabriel Lippmann, L-5365 Munsbach, www.six-payment-services.com

Formulaire pour Cartes retenues - SIX Payment Services · 2021. 1. 27. · Formulaire pour Cartes retenues 1160137.03/BEL_FR/04.2012 Société Type de carte Visa Visa Electron MasterCard

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Formulaire pour Cartes retenues

1160

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03/B

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4.20

12

Société

Type de carte Visa Visa Electron MasterCard V PAY Maestro

La carte a été retenue auprès de:

Siège social N°, rue.

autre carte:

CP/Localité

fonction supplémentaire sur la carte

Code

Motif de retenue indiqué sur l’écran du terminal:

Pays

No. d’affiliation

Type d’automate automate POS automate à essence autre

E-mail

Nom du titulaire

Date *

Nº de la carte **

Heure *

Texte / explication

ID de l’appareil

Valable jusqu’en (mois/année)

* selon journal

Pa

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Prière d’attacher la carte ici avecun trombone. Prière de ne pas utiliserd’agrafes ou de ruban adhésif.Merci!

Signature de la personne de contactLieu et date

Par courrier à:

SIX Payment ServicesMerchant Service10, rue Gabriel LippmannL-5365 Luxembourg

Boîte postale

** Veuillez ne saisir que le premier et les quatre derniers chiffres du numéro de la carte.

Pers. de contact M. Mme Prénom

Fonction Téléphone

Nom

XXX XXXX XXXX /

SIX Payment Services (Europe) S.A.10, rue Gabriel Lippmann, L-5365 Munsbach, www.six-payment-services.com

Nullpunkt: Firma1: Strasse: Postfachnummer: PLZ: Ort: Land: Druckbuchstaben: K-Telefon: K-Name: K-Vorname: K-Funktion: K-Email: K-Anrede: OffKarte: OffWelcheanderekarte: Zusatzfunktion: Uhrzeit: Text-Erklärung: ZusatzfunktionaufKarte: OffM-Type: OffVPNr: Code: Datum: Vertragspartner-Nr: Kartennummer-1: Kartennummer-13-16: Bis-Monat: Bis-Jahr: OrtundDatum: