Forum Proctologie - CREGG · THE, grossesse et Traitement per os. on privilégie le . paracétamol....

Forum ProctologieDr Thierry Higuero

Samedi 13 décembre 2014

MODÉRATEURDr Thierry Higuero (Beausoleil), Président de la commission proctologie

Forum Proctologie

« PROCTOLOGIE PRATIQUE »

Situations de tous les jours

MALADIE HEMORROIDAIRE

Savoir regarder…

…pour ne pas confondre

Ligne pectinée

Diagnostics différentiels

Prolapsus rectal

Hydrocystome apocrine

Carcinome épidermoïde

Polype accouché

RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE 2013

Accords professionnelsgroupe de lecture: ensemble des membres de la SNFCP sollicités

On propose….

Il existe …..

Ces traitements sont à appliquer dans toutes les

situations

Régularisation du transit (au long court)Topiques locaux (cure courte)

(Niveau 2)

Une thrombose

AINS (ou si CI et œdème: corticoïdes) + antalgiques + veinotoniques

Alternative 1:Excision ou incision si externe isolée, douloureuse & non œdémateuseAlternative 2: si échec du traitement médical bien conduit : hémorroïdectomie (exceptionnel)

(accord pro)

Prolapsus

Traitement instrumental )

Alternative : chirurgie

Cf algoritme 2

Saignements

Veinotoniques

Alternative: Traitement instrumental

(Niveau 1-2)

Traitement de la maladie hémorroïdaire la maladie hémorroïdaire est documentée par un examen clinique et les autres étiologies sont écartées

Quel est le meilleur bénéfice/risque ?

Quel est le grade anatomique de la maladie hémorroïdaire ?

Vérifier l’absence de contre-indications

Immunodépression sévèreTroubles de l’hémostases ou de la coagulation Grossesse MICI activeSuppuration anale active

(Avis d’expert)

Grade 1 & 2

Infrarouges pour ses risques moindres

(Niveau 2)

Alternative 1: injections sclérosantesAlternative 2: ligature élastiques

(Niveau 2)

Grade 3 circulaire & grade 4

Traitement chirurgicaldoit être discuté d’emblée

(Niveau 1-2)

Alternative: ligature élastique quand la chirurgie est contre indiquée

(avis d’expert)

Grade 3 localisé

Ligature élastiquepour son efficacité

(Niveau 2)

Alternative : hémorroïdectomie monopédiculaire

(avis d’expert)

Traitement instrumental de la maladie hémorroïdaireIl existe une maladie hémorroïdaire interne chronique et récidivante non contrôlée par le traitement médical (régulation transit & veinotoniques)

Discussion bénéfices risques avec le patient

Existe-t–il une alternative possible à l’hémorroïdectomie

pédiculaire ?

Intervention chirurgicale planifiée

NonPoly thrombose hyperalgiqueThromboses externes récidivantesHémorroïdes de grade 4

(avis d’expert)

Oui dans les autre situations

La plus efficace

Hémorroïdectomie pédiculaire

(Niveau 1)

Avec suites courtes &

immobilité réduiteHémorroïdopexie

(Niveau 1)

Alternative : HAL ou HAL RAR

(Niveau 2)

La moins douloureuse

Hémorroïdopexie(Niveau 1)

Alternative :HAL ou HAL RAR

(Niveau 2)

Avec morbidité la plus réduite

Toutes lestechniques sont comparables

(Niveau 3)

Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaireIl existe une maladie hémorroïdaire chronique invalidante pour laquelle les traitements instrumentaux sont inefficaces ou non recommandés

Stratégie

Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire

Hémorroïdes grossesse et accouchement

Abramowitz L et al. Dis Colon Rectum 2002 ; 45 : 650-5.

Une femme sur dix durant la grossesse Une femme sur 5 après l’accouchement

Essentiellement THE +/- œdémateuses

• Mme C. 29 ans• 1er accouchement difficile avec forceps• Douleurs anales permanentes depuis

l’accouchement, • Survenues dans les heures suivant l’accouchement• Durent depuis 3 jours• Transit un peu difficile

Diagnostic ?

Traitement ?

Excision ?

Traitements per os ?• Laxatifs ? • Veinotoniques ? • AINS ?• Antalgiques niveau 2 ?• Corticoïdes

Laxatifs Recommandations transposables au cas de lafemme allaitante (passage systémique nul ounégligeable)

Autorisés chez la femme allaitante par le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes www.lecrat.org

RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013

THE, post partum et Traitement per os

Phlébotropes Efficacité et bonne tolérance démontrées

Wijayanegara H. et al. J Int Med Res 1992;20:54-60. Titapant V. et al.. J Med Assoc Thai 2001;84:1395-400.

Autorisées chez la femme allaitante www.lecrat.org

AINS Peuvent être utilisés pendant l’allaitement

ibuprofène, kétoprofène, diclofénac évalués

Quantité passant dans le lait faible : l’enfant reçoitmoins de 1% de la dose pédiatrique usuelle (20 à 30mg/kg/j)

Fardet L. et al. Presse Med 2002;31:1462-8.

A actualiser avant prescription : www.lecrat.org

Antalgiques En 2nde intention: tramadol dans les 2 à 4 joursAu-delà: relais par codéine à la plus faible dosependant 2 à 3 jours maximum

La morphine peut être prescrite dans les 2 à 3jours (avis d’expert)Au-delà, l’allaitement doit être suspendu

En cas d’allaitement

on privilégie toujours le paracétamol

Corticoïdes Peuvent être utilisés per os en cure courte en casde thrombose hémorroïdaire œdémateuse

Traitements locaux ?• Pommade ?

– N’importe laquelle (pour lubrifier…) ?– Avec anesthésique ?– Avec corticoïdes ?– Avec veinotonique ?– Autre ?– Aucun ?

• Suppo ?– N’importe lequel (pour lubrifier…) ?– Avec anesthésique ?– Avec corticoïdes ?– Avec veinotonique ?– Autre ?– Aucun ?

crème

phlébotrope lubrifiant

protecteur mécanique anesthésique

pommade

suppositoire

corticoïdes locaux

Pas d’étude étayant l’intérêt des différents composants - corticoïdes en cas d’œdème ? - anesthésique en cas de douleur ?

THE, post partum et Traitement locaux

Topiques Recommandations transposables au cas de lafemme allaitante (passage systémique nul ounégligeable)

Autorisés chez la femme allaitante www.lecrat.org

THE, post partum et Traitement locaux

• Mme R. est au 3ème trimestre

• Traitements ?

Traitements per os ?

• Laxatifs ? • Veinotoniques ? • AINS ?• Antalgiques niveau 2 ?• Corticoïdes

Laxatifs Recommandations transposables au cas de lafemme enceinte (passage systémique nul ounégligeable)

Autorisés chez la femme enceintewww.lecrat.org

THE, grossesse et Traitement per os

Phlébotropes Efficacité et bonne tolérance démontrées

Autorisés chez la femme enceintewww.lecrat.org

AINS A éviter dès le début de la grossesse

Contre-indiqués à partir du début du 6ème mois(24 semaines d’aménorrhée) et jusqu’àl’accouchement

Antalgiques

Quel que soit le terme

La morphine ne doit être prescrite qu’en curecourte (avis d’expert)

on privilégie le paracétamol

Si tramadol ou morphine poursuivis jusqu’àl’accouchement, informer la maternité pourpermettre d’adapter l’accueil du nouveau-né

En 2nde intention: codéineSi inefficace: tramadol

Corticoïdes Peuvent être utilisés per os en cure courte en cas dethrombose hémorroïdaire œdémateuse

Traitements locaux ?• Pommade ?

– N’importe laquelle (pour lubrifier…) ?– Avec anesthésique ?– Avec corticoïdes ?– Avec veinotonique ?– Autre ?– Aucun ?

• Suppo ?– N’importe lequel (pour lubrifier…) ?– Avec anesthésique ?– Avec corticoïdes ?– Avec veinotonique ?– Autre ?– Aucun ?

Topiques Recommandations transposables au cas de lafemme enceinte (passage systémique nul ounégligeable)

THE, grossesse et Traitement local

Et pourquoi pas une excision ou incision ?

Thrombose hémorroïdaire

externe

Incision ou l’excision non systématique

Recommandée si THE douloureuse, externe,unique ou en nombre limité, et peu ou nonœdémateuse (AP5)

Possible chez la femme enceinte

THE, grossesse et post partum

• Mme E. de 37 ans• Enceinte de 5 mois• Consulte pour « crise hémorroïdaire »• Pas de douleur mais sang dans la cuvette et

extériorisation d’hémorroïdes à la poussée parfois• Dyschésique

Traitement ?

• Laxatifs ?• Veinotoniques ?• Topiques ?• Infra rouges ?• Ligatures élastiques ?• Injections sclérosantes?

Laxatifs Recommandations transposables au cas de lafemme enceinte (passage systémique nul ounégligeable)

Autorisés par le Centre de Référence sur lesAgents Tératogènes www.lecrat.org

Anus, grossesse et Traitement per os

Phlébotropes

Topiques

Traitement instrumental de la maladie hémorroïdaire

Infrarouges

Injections sclérosantes

Ligatures élastiques

Efficacité à court terme

Disparition ou amélioration des symptômes dans 70 à 90% si grade 1 et 2

Efficacité à moyen terme

70 à 90%

Anus, grossesse et Traitement instrumental

Aucune étude validée ne répond à cette question

La photocoagulation infrarouge doit être évitée en raison du risqued’hémorragie différée par chute d’escarre (avis d’expert)

La ligature élastique et les injections sclérosantes sont contre-indiquées en raison des complications hémorragiques ou septiques potentielles (accord professionnel fort AP4)

Saignements d’origine hémorroïdaire ou prolapsus si grossesse

Traitement autre que médical exceptionnel (avis d’expert)

Pas de données sur grossesse et Longo ou DGHAL

Hemorrhoidectomy during pregnancy: risk or relief?

- série rétrospective- 25 patientes sur 12 455 parturientes (0,2 %): exérèse des seuls paquets symptomatiques- 1 sur 4: chirurgie complémentaire des paquets hémorroïdaires laissés en place (recul moyen de 30 mois) - Aucune complication grave maternelle ou fœtale

Saleeby RG et al. Dis Colon Rectum 1991;34:260-1.

Anus, grossesse, post partum et chirurgie

Privilégiant les gestes partiels mono pédiculaires

Exérèse des seuls paquets symptomatiques

Réservé aux complications sévères résistantes au traitementmédical8 fois sur 10 au 3ème trimestre (avis d’expert)

- thrombose hyperalgique et/ou nécrotique- anémie aiguë

Anus, grossesse, post partum et chirurgie

Revenons aux situations de tous les jours

Chrystel 29 ans consulte pour des hémorroïdes depuis 10 jours.

Diagnostic ?

Traitement ?

Traitement médical en 1ère intentionRégularisation du transitAntalgiquesTopiques non spécifiquesTopiques spécifiques (Rectogesic®)?

Traitement chirurgical si échecfissurectomie +/- anoplastie muqueuse

Fissure anale aigue

Jérôme, 39 ans consulte pour rectorragies et douleurs à l’exonération. C’est le 3ème épisode en 4 ans

Diagnostic ?

Traitement ?

Traitement médical en 1ère intentionRégularisation du transitAntalgiquesTopiques non spécifiquesTopiques spécifiques (Rectogesic®)?

Traitement chirurgicalfissurectomie +/- anoplastie muqueuse

Fissure anale chronique

Claire, 35 ans consulte pour douleurs anales depuis 2 ans par « crises »Gene permanente depuis 2 mois avec suintements

Diagnostic ?

Traitement ?

Traitement chirurgical fissurectomie et fistulotomie

Fissure infectée

Fissure analeDeuxième motif de consultation proctologique

Adulte jeune ++ (H=F) et post partum (15%)

Antérieur (H/F) : 10/40 %Postérieur (H/F) : 90/60 %

Si non commissurale suspect : IST, Crohn, Cancer…

FISSURE ANALE

Fissure anale aigüe ou chronique ?

TRAITEMENT MÉDICAL NON SPECIFIQUE

Cicatrisation dans 87% des FA au bout de 3 semainesPoursuite un an de la supplémentation en fibres (>5 g) : 16%

de récidive contre 68% si placebo

Aucune étude n’a prouvé leur supériorité par rapport à unsimple lubrifiant

AINS, paracétamol et antalgiques de classe 2

Topiques

Antalgiques

Alimentation enrichie en fibres et laxatifs doux

TRAITEMENT MÉDICAL NON SPECIFIQUE

Pendant 3 à 6 semainesCicatrisation de près de 50 % des FA aigues

Risque de récidive élevé - si la cause (hypertonie anale) persiste - en cas d’arrêt prématuré du traitement laxatif

… à poursuivre au long cours

TRAITEMENT MÉDICAL SPECIFIQUE

ObjectifDiminuer de façon réversible l'hypertonie sphinctérienneresponsable de la persistance (et/ou l’apparition) de la fissureanale

Favoriser la vascularisation de l’anoderme, indispensable auprocessus de cicatrisation

TRAITEMENT MÉDICAL SPECIFIQUE

Cochrane collaboration : 75 essais contrôlés randomisés (5031 patients)

Cicatrisation (%)

Récidive (%) Effets secondaires

Nitrés 49 51-67 Céphalées (30%)

Rectogesic

Inhibiteurs calciques

65-94 59 Céphalées, prurit

Toxine botulique

67,5 59 Incontinence transitoire

Taux de cicatrisation des nitrés, IC et TB semblables mais significativement moindre qu’après sphinctérotomie latérale interne

Non surgical therapy for anal fissure

Nelson RL et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 15;2

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Traitement le plus efficace à long terme de la fissure anale chronique

• Fissurectomie• Sphinctérotomie latérale interne• Plasties• Dilatation anale

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Traitement le plus efficace à long terme de la fissure anale chronique

• Fissurectomie• Sphinctérotomie latérale interne• Plasties• Dilatation anale

Sphinctérotomie latérale interne (SLI) Gold standard des pays anglo-saxons (1)• Efficacité: 91 à 100%

• Complications : incontinence anale de 3 à 45 %(2)– incontinence aux gaz: 31% (6% à 5 ans)– soiling : 39% (8% à 5 ans)– incontinence aux selles : 23% (1% à 5 ans)

1. Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane database syst rev 20112. Nyam et al. Dis Colon Rectum. 1999;42:1306-10.

Fissurectomie• réséquer la fissure et ses annexes • +/- anoplastie muqueuse postérieure

• complications rares : surinfection locale, retard de cicatrisation en général obtenue en 6 à 8 semaines

Fissurectomie +/- anoplastieCicatrisation de 100 % en moyenne en 7,5 semainesComplications rares (4%): rétention urinaire, infections locales et urinaires,

fécalomeRisque d’incontinence anale chez patients à risque : antécédents de

cholécystectomie, de multiparité et de déchirure périnéaleAbramowitz, Bouchard, Souffran, Devulder, Ganansia, Castinel, Suduca, Soudan,

Varastet, Staumont. Colorectal Disease 2012: 1463-1318

Efficacité au long cours: 11,6% de récidive après un suivi moyen de 8,2 ans etimpact sur la continence fécale minime

Schornagel Iet al. Colorectal Dis. 2012 ;14:997-1000.

Fissurectomie

Fissurectomie et anoplastie

Fissure anale aigue banale

Traitement médical

Traitement médical optimisé

Chirurgie

Récidive

Cicatrisation

Si hyperalgique

Prise en charge de la fissure anale aigue

Traitement médical non spécifique

+/-Sphinctérotomiechimique

Chirurgie

Récidive

Cicatrisation

Fissurectomie

+/- anoplastie

+/- Sphinctérotomie chimique

OUINON

Fissurectomie

+/- anoplastie

EchecPlasties

Hypertonie

Infectée ou Suspecte

Prise en charge de la fissure anale chronique

Traitement médical non spécifique

+/-Sphinctérotomiechimique

Chirurgie

Récidive

Cicatrisation

Fissurectomie

+/- anoplastie

+/- Sphinctérotomie chimique

OUINON

Fissurectomie

+/- anoplastie

EchecPlasties

Hypertonie

Infectée ou Suspecte

Prise en charge de la fissure anale chronique

• Mme F., 32 ans, primipare• Accouchement « facile » par voie basse il y a 15 jours• Proctalgies et rectorragies depuis une semaine• Constipation

Fissure anale du post partumTraitement médical non spécifique ?- Fibres alimentaires ?- Laxatifs d’emblée ? Prolongés (>6 semaines) ?-Topiques ? Pommade/Crème ? Suppositoires?- Antalgiques ?- AINS ?Traitement médical spécifique ?-Nitrés ?-Inhibiteurs calciques ?-Toxine botulique

Traitement chirurgical ?

Recommandationstraitements médicaux de la fissure anale

• Aucune recommandation publiée dans le cadre de la grossesse et du post-partum

FA survient dans les semaines suivant l’accouchement le plus souvent déclenchées par la dyschésie

Corby H et al. Br J Surg. 1997 Jan;84(1):86-8.Abramowitz L et al. Dis Colon Rectum 2002; 45: 650-5.

J0 J3 J5 J7 J15 J20 J30 J45 J50 J55 J60 J70

Thromboses hémorroïdaires Fissures

Dérivés nitrés et parturientes ?• Absence d’hypertonie chez ces patientes

• Rectogésic : seul dérivé nitré commercialisé en France

• Contre-indiqué durant la grossesse et l’allaitement (VIDAL)

Traitement de la FA de la parturiente• Due à la dyschésie Régulation prolongée du transit +++

• Fissure aigue traitement médical suffisant

• Absence d’hypertonie Sphinctérolyse pas logique (et nitrés contre-indiqués)

• Type de topique ? Lubrifiant, protecteur…corticoïdes, anesthésiques ?

Autressituations de tous les jours

Paul, 33 ans consulte pour douleurs anales insomniantes depuis 24 heures. Au toucher anal, pas de fécalome mais bombement douloureux du canal anal.

Diagnostic ?

Traitement ?

Abcès intra mural du rectum

Traitement chirurgical par drainage interne

Examen sous AG parfois indispensable

Jean, 51 ans consulte pour des douleurs anales depuis 48 heuresnon rythmées pas les selles, insomniantes

Diagnostic ?

Traitement ?

Abcès de la marge analeInduration localisée douloureuse

Traitement

Incision au cabinetDrainage chirurgicalPuis chirurgie au bloc de la fistule associée par opérateur connaissant bien cette chirurgie (1 à 6 jours après)

Incision sous anesthésie locale

Georges, 55 ans consulte en urgence pour douleurs anales depuis 5 joursIl ne va pas mieux malgré les AINS conseillés par un ami

Diagnostic ?

Traitement ?

Abcès de la fosse ischio rectale

Traitement Drainage chirurgical en urgence

SUPPURATIONSANOPÉRINÉALES

Fig 1. Classification : les différents trajets

Fistule intersphinctérienne

Fistule suprasphinctérienne

Fistule transsphinctériennesupérieure

Fistule transsphinctérienneinférieure

Autres situations de (presque) tous les jours

Nicolas 31 ans, consulte pour des douleurs anales intenses depuis 3 jours à type de cuisson, non rythmées par les selles

Diagnostic ?

Traitement ?

TraitementZelitrex® per os 500 mg X 2/jour 10 jours

Primo infection herpétique

Rectite herpétique signant la primo infectionDiagnostic le plus souvent clinique Prélèvements si besoin

Eric, 42 ans consulte pour boule à l’anus douloureuse depuis 2 jours

Diagnostic ?

Traitement ?

Thrombose hémorroïdaire externe

Traitement médical

- AINS - Antalgiques +/--Topiques avec corticoïdes- Laxatifs

Thrombose hémorroïdaire externeExcision, incision en cas de THE douloureuse, externe, unique ou ennombre limité, et peu ou non œdémateuse

Xylocaïne adrénaliné 1% : 1ccIncision ou excision perpendiculaire aux plis radiés de l’anusEnlever le caillot sans « gratter » le fond Topiques et régularisation transit +/- antalgiques

Soulage immédiatement Risque de fissure Risque de saignement

Marie, 76 ans se plaint de douleurs anales à type de cuisson depuis 3 semaines

Diagnostic ?

Traitement ?

- Privilégier le lavage à l’eau après chaque selle et séchage doux- Drainage chirurgical- L’adresser à un oncologue (radiothérapie)

Cancer de l’anus surinfecté

Gilles, 28 ans consulte pour hémorroïdes douloureuses depuis 2 ans

Diagnostic ?

Traitement ?

Prurit anal avec lichénification

Règles hygiéno diététiquesDermocorticoïdes avec arrêt progressif

Rechercher une étiologie- causes proctologiques- causes générales

Prurit anal avec lichénification

Règles hygiéno diététiquesDermocorticoïdes avec arrêt progressif

Eve, 22 ans consulte pour douleurs anales depuis 24 heures à type de brulures

Diagnostic ?

Traitement ?

Herpès anal

TraitementInutilité du traitement localZelitrex 1 g/jour 5 jours

Traitement préventifSi > 6 récidives annuellesZelitrex® 500 mg/jourDurée indéterminée

Jean Denis, 32 ans consulte pour douleurs anales après un we parisien. Ténesme, faux besoins et Epreintes

Diagnostic ?

Traitement ?

Jean Denis, 32 ans consulte pour douleurs anales après un we parisien. Ténesme, faux besoins et Epreintes

Diagnostic ?

Traitement ?

Lymphogranulomatose vénérienneInfection à chlamydiae TrachomatisDiagnostic par écouvillonnage et PCR

Traitement Tétracyclines 21 jours sans attendre le résultat des prélèvements (Minocyne 100 mg x 2/j)

Chloé, 36 ans consulte pour douleurs anales et « hémorroïdes qui gonflent » pendant les règles

Diagnostic ?

Traitement ?

Nodule d’endométriose sur épisiotomie

Traitement chirurgical: exérèse

Mounir 38 ans, VIH +, consulte pour des douleurs anales intenses depuis 15 jours, non rythmées par les selles

Diagnostic ?

Traitement ?

Syphilis secondaire

Atteinte muco cutanéeSyphilides: lésions maculeuses érosives et macérées

Prélèvements local TPHA VDRL FTA

TraitementSigmacillina 1,2 M x 2

• Mme P. , 33 ans ayant accouchée avec forceps il y a 3 ans

• Aurait eu une déchirure du périnée• On vous l’adresse pour avis sur le mode

d’accouchement• Absence d’incontinence• Bilan ?

Bilan ?

• Examen clinique seul• Écho anale• Manométrie anorectale• Coloscopie• Imagerie du périnée (colpocysto…ou IRM

dynamique)

Femme 33 ansdéchirure périnée 1er acc

• Absence d’IA

• Echo anale rupture SE sur 30°

• Mode d’accouchement recommandé ?

Mode d’accouchement recommandé ?

• Voie basse

• Césarienne

Réponse pas simple

• Discussion au cas par cas• Mettre en balance

Risque fonctionnel

fréquent

Risque mortalité ou morbidité sévère

Merci de votre attention

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