G estion D u R isque ARS 2012 Réunions avec les EHPAD

GGestionestion DDuu RRisqueisque ARS 2012 ARS 2012 Réunions avec les Réunions avec les EHPADEHPAD

Martial Dangin (Ing. Recherche)

Dr Denis Olléon

Direction de l’offre médico-sociale

¬ Ministère Gestion du Risque (GDR) en EHPAD

Qualité des prises en charge des PA en EHPAD

Contexte

Priorités GDR ARS 2012 :

Axes poursuivis :1) Nutrition2) Utilisation des Benzodiazépines

Axe 2012 : Neuroleptiques et personnes âgées atteint de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée

Objectifs communs avec étude / action menée par

l’ARS Auvergne avec l’appui du CHU de Clermont-Fd

: 2 thèmes : - Risques Iatrogènes médicamenteux

- Dénutrition

Sensibilisation et/ou rappel des recommandations

de bonnes pratiques liées aux soins. Présentation

des premiers résultats de l’étude / action conduite en

Auvergne.

Partage d’expériences / échanges avec les EHPAD

Actions concrètes (poursuite / nouvelle action) à

mettre en œuvre par les EHPAD

Objectifs :

Prévention, dépistage et prise en charge de la dénutrition

en EHPAD

LA DENUTRITION

- Conséquences graves de la dénutrition (HAS, 2007 : infections, chutes, dépendance, durées d’hospit., mortalité…)

- Evitable dans une majorité de cas (prévention - dépistage - prise en charge nutritionnelle)

Enjeux

- Forte prévalence de la dénutrition en EHPAD: étude

18%

sévère : 7%

Non dénutris : 75%

Dénutrition (25%)

résidents avec une aide

au repas et dénutris résidents avec une aide

et non dénutrisrésidents avec une aide

et non dénutris

Prévention

Qualité des repas en EHPAD: appétissants, diversifiés, goûts respectés, couvrant les A.N.C ; environnement agréable; repérer / stimuler / aider les résidents avec difficultés à manger

45% 55%

Rythme des repas : maintenir 3 repas principaux / jours + gouter (+ si nécessaire) ; éviter jeûne physiologique >12h (retarder dîner, collation suppl.).

Qq autres facteurs influençant la prise alimentaire : régimes restrictifs (sans sel, diabétique…); pathologies anorexigènes et/ou traitements médicamenteux; état bucco-dentaire

Critères diagnostics Dénutrition sévère

- Perte de poids 5 % en 1 mois 10 % en 1 mois

10 % en 6 mois 15 % en 6 mois

- IMC (Poids/taille²) < 21 < 18

- Albuminémie (g/l) * < 35 < 30

- MNA (ind. Composite) < 17

Appétit / consommation alimentaire :

Un facteur prédictif de la dénutrition (spéc. et sensibilité).

Dépistage - diagnostic (HAS 2007)

* : avec CRP mesurée dans un intervalle proche

Diagnostic établi si un seul de ces seuils est dépassé.

Résultats: Dépistage - diagnostic

% de la population % EHPAD ( 90%)

- Pesée mensuelle 59 54

- IMC (Poids/taille²) 27 26

- Albuminémie (g/l) * 28 3

- MNA (ind. composite) 5 0 (n=3 50%)

- Eval. Conso. Alim. éval / EHPAD 46%

* : avec CRP mesurée dans un intervalle 15 j

Apports alimentaire

Poids

MotricitéMaladie / stressProb. Neuropsy.

IMC ou Circ. Mollet

Prise en charge :

% de dénutrition selon la texture des repas

Texture modifiée que si nécessaire (pas par convenance / facilité)Texture modifiée que si nécessaire (pas par convenance / facilité)

Pré

vale

nce

de la

dénu

triti

on (

%)

15

28

46

1020304050

Normaux Hachés Mixés

Couvrir les besoins des PA dénutris notamment en prot. (1,2 - 1,5 g/kg.jrs)

et énergie (30 - 40 kcal/kg.jrs) et traitement des patho. sous-jaccentes.

ENRICHISSEMENT SYSTEMATIQUE des textures modifiées ENRICHISSEMENT SYSTEMATIQUE des textures modifiées

Démarche à mettre en œuvre (GDR):Circulaire DSS/MCGR/DGCS/DGOS/2012/123 du 30 mars 2012

- Action concrète à mettre en œuvre

- Concerne tous les EHPAD et tous les rés.

Indicateur à transmettre par les EHPAD à l’ARS (enquête réalisée par voie dématérialisée fin novembre -> décembre) :

1) Existe t-il un protocole de prise en charge de la dénutrition (oui/non) ?

2) Taux de résidents ayant bénéficié de 3 pesées sur une période de 3 mois consécutifs.

Procédure de PEC

Pesée mensuelle

Discussion - Echanges :

Freins / retours d’expériences :• Prévention :

• qualité des repas, surveillance alimentaire,• aide au repas• jeûne nocturne, • état bucco-dentaire.

• Diagnostic :• systématiser les outils (pesées, IMC, Alb/CRP, MNA)

• Prise en charge des dénutris• enrichissement des repas,• collations suppl.

Les principaux facteurs de risque

IATROGENIE MEDICAMENTEUSE

Un effet indésirable médicamenteux est défini comme toute

réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant

à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie,

de diagnostic et de traitement (OMS, 1969).

Un effet indésirable médicamenteux est défini comme toute

réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant

à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie,

de diagnostic et de traitement (OMS, 1969).

Définition :Définition :

Médicaments sont avant tout une chanceBaissent la morbi-mortalité et améliorent la qualité de vie.

Mais aussi effets indésirables

Médicaments sont avant tout une chanceBaissent la morbi-mortalité et améliorent la qualité de vie.

Mais aussi effets indésirables

Les personnes âgées

Une population à risque :

- Accident iatrogène 2 fois plus fréquent qu’avant 45 ans

- 20 % des effets indésirables conduisent à une hospitalisation

- Conséquences souvent plus graves

- Evitable ou potentiellement évitable dans 30 à 60 % des cas(EMIR, 2009)

Gravité potentielle

Evitable

• Insuffisance rénale méconnue = source d’accident iatrogène

évitable (risque de surdosage des médicaments à élimination rénale…)

• Insuffisance rénale méconnue = source d’accident iatrogène

évitable (risque de surdosage des médicaments à élimination rénale…)

Quelques risques iatrogènes (1) :

Créatininémie mesurée +absence de DFG dans dossiersCréatininémie mesurée +absence de DFG dans dossiersCréatininémie

+ DFG estimé Absence de créatinémieAbsence de créatinémie59%59% 22%22%

19%19%

Recommandations : Evaluation de la fonction rénale (créatininémie puis

calcul du débit de filtration glomérulaire (Cockcroft-Gault, MDRD),

fréquence: 1 / an.

• Polymédication

souvent légitime (polypathologie) mais aussi important facteur de

risque (+ de 15 médicaments = risque multiplié par 13).

• Polymédication

souvent légitime (polypathologie) mais aussi important facteur de

risque (+ de 15 médicaments = risque multiplié par 13).

nb lignes/ordonnance

% r

ésid

ents

5 5-10 10-15 > 15

2350

233

-

204060

% des résidents

Recommandations : reévaluation traitements à l’entrée + suivis réguliersRecommandations : reévaluation traitements à l’entrée + suivis réguliers

Quelques risques iatrogènes (2) :

Quelques risques iatrogènes (3) :

Interactions médicamenteuses = différents niveaux de gravité.

% d

es r

ésid

ents

Assodécons.

1420

Contreindiquées

3,410

Contre-indication : Caractère absolu. Ne pas transgresser.

Association déconseillée : A éviter (sauf si examen

approfondi du bénéfice/risque). Impose une surveillance

étroite du patient

Dont : 50% risque hyperK39% maj. risque hémorragique

Ecrasement des comprimés / ouverture des gélules: analyse en cours.

- 98% des EHPAD

- 20% des résidents (médecin traitant pas forcément informé)

- des médicaments fréquement utilisés avec galénique n’autorisant

pas leur écrasement

Sensibilisation, intérêt d’un livret (liste préférentielle)

Quelques risques iatrogènes (4) :

Médicaments “potentiellement inappropriés”

% population tot

Med. pot. Inappropriés ( 1) 69 %

Med. béné./risque défavorable 47 %

Med. efficacité douteuse 43 %

Définition : Médicaments avec un rapport Bénéfice Risque défavorable

et /ou une Efficacité Douteuse par rapport à une alternative

thérapeutique. Mais ils peuvent être prescrits : dans un contexte clinique

particulier quand le Bénéfique / Risque a été bien évalué.

Médicaments à bénéfice / risque défavorableMédicaments à bénéfice / risque défavorable

Médicaments “potentiellement inappropriés”

BZD (t1/2>20h)

anticholinergique

antiHTA antiarythmique hypoglycémiants

% d

es r

ésid

ents

% d

es r

ésid

ents

med a propr

18 16

12

9

3

-2

6

10

14

18

Parmi les différentes classes, seuls certains médicaments sont ciblésParmi les différentes classes, seuls certains médicaments sont ciblés

TotalPrescription BZD :

% population46

t1/2 <20h ou <50% dose

12

38

t1/2 >20hDémarche à mettre en œuvre (GDR):

Action GDR Benzodiazépines :

¬ Démarche d’alerte ¬ Démarche de maitrise en deux étapes

Démarche d’alerte :

¬ Taux de résidents ayant une prescription de BZD Nbre de résidents ayant une prescription de BZD / Nbre de résidents

¬ Taux de résidents ayant une prescription de BZD de plus d’un mois Nbre de résidents ayant une prescription de plus d’un mois de BZD / Nbre de résidents

¬ Calcul sur un jour donné

Première étape de la démarche de Maitrise :

¬ Taux de résidents ayant une BZD dont la prescription a fait l’objet d’un contact avec le médecin coordonnateur ou le prescripteur : Nbre de résidents ayant une BZD dont le médecin porescripteur ou le coordonnateur a été contacté / Nbre de résidents ayant une BZD

¬ Prise de BZD > 1 mois

Deuxième étape de la démarche de Maitrise :

¬ Taux de résidents ayant une prescription de BZD et confirmées par le prescripteur : Nbre de résidents avec des prescriptions de BZD et confirmées par le médecin prescripteur / Nbre de résidents avec des prescriptions de BZD

¬ Pour des prescriptions de plus d’un mois¬ Soit la prescription est confirmée soit elle est stoppée

Action GDR Neuroleptiques:

¬ Démarche d’alerte ¬ Démarche de maitrise en deux étapes

Neuroleptiques et Alzheimer :

¬ 80 % des malades Alzheimer ont des troubles du comportement à un moment ou un autre (cris, agitation, agressivité, déambulation, troubles de l’appétit, du sommeil, apathie, désinhibition, anxiété, dépression, agitation, hallucination, délires etc.)

¬ les neuroleptiques ne sont actifs que dans 10 à 20 % de ces troubles

¬ les neuroleptiques ont des effets indésirables très fréquents ou graves ( + 8 % de chutes + 1,8 % d’AVC + 1 % de décès)

Prise en charge des troubles du comportement dans la

maladie d’Alzheimer :

¬ C’est un ensemble où tout le monde est concerné : Médecin-Co, Directeur et toute l’équipe

PEC des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer :

¬ Élaborer un projet de soins personnalisé qui est à réévaluer régulièrement et qui est basé sur l’analyse fine des troubles(facteurs déclencheurs etc..) Importance du médecin coordonateur

¬ Etablir un volet spécifique dans le projet d’établissement PASA, UHR, UCC, aménagement des locaux

¬ Partenariats/travail en réseau dans la filière gériatrique¬ Formation du personnel¬ Environnement sécurisant, attitude du personnel : bienveillance et

calme¬ Rechercher une cause somatique

Prise en charge des troubles du comportement dans la

maladie d’Alzheimer :

¬ Vos retours d’expériences

Prise en charge des troubles du comportement dans la

maladie d’Alzheimer :

¬ Et la GDR arriva ….

Le message :

Limiter l’usage des neuroleptiques surtout sur un mode chronique (> 1 mois)

Actions :

Concernent tous les EHPADSuivent les recommandations HAS

¬ Une démarche d’alerte¬ Deux démarches de maitrise

Démarche d’alerte :

Taux de résidents ayant une maladie d’Alzheimer

ou apparentée et ayant un neuroleptique

¬ Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques / Nbre d’Alzheimer ou apparenté

¬ Calcul sur un jour donné¬ A transmettre à l’ARS¬ Concerne toutes les EHPAD

Première étape de la démarche de Maitrise :

¬ Taux de résidents ayant une maladie d’Alzheimer ou apparentées dont la prescription a fait l’objet d’un contact avec le médecin coordonnateur ou le prescripteur Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques avec médecin contacté / Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques

¬ Prise de neuroleptiques > 1 mois

Deuxième étape de la démarche de Maitrise :

¬ Taux de prescriptions de Neuroleptiques confirmées et argumentées Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques dont la prescription est confirmée et argumentée par le médecin contacté / Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques

¬ Soit la prescription est confirmée soit elle est stoppée

Modalité de transmission des indicateurs

¬ L’information sera précisée par mail ou courrier qui va informer des modalités pratiques

¬ Fin octobre envoi des courriers¬ Fin novembre début d’ouverture du questionnaire en ligne ¬ attention le retour sera fait seulement par voie

dématérialisée

PATHOS en pratique

¬ Utilité¬ Périodicité¬ Qui demande ?¬ Qui le fait ?¬ A qui s’adresser ? Qui le valide

Merci de votre attention