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Hôpitaux de jour
Accueils de jour
B. Durand-Gasselin Janvier 2016
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La filière gériatrique
MCO EHPAD SSR
Hospitalisation complète
Domicile Consultation
MCO : médecine chirurgie obstétrique (ex court séjour)
SSR : soins de suite et réadaptation (ex moyen séjour)
Circulaire filière de soins gériatrique 2007
Hôpital (« Lits »)
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La filière gériatrique ambulatoire
MCO Accueil de jour
SSR
Hospitalisation de jour
MCO : médecine chirurgie obstétrique (ex court séjour)
SSR : soins de suite et réadaptation (ex moyen séjour)
Hôpital (« Places »)
Domicile Consultation
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Hôpitaux de jour et accueils de jour
• Hôpitaux de Jour – Etat des lieux selon l’association des HJ
gériatriques – Recommandations :
• L’HJ MCO (d’évaluation/diagnostique) • L’HJ SSR (de réadaptation/thérapeutique)
• Accueils de Jour • Comparatif HJ SSR - AJ
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Justification des HJ
• Historique : – 1932 Moscou : Lutter contre l’engorgement des
services de psychiatrie, permettre au patient de rester dans son milieu familial
– 1940 New York, 1952 Oxford, 1971 Ivry
• Economique. – Taux de transfert : 1 lits = 2 places
• Clinique – L’alternance fait soin – On est mieux à la maison qu’â l’hôpital
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Les HJ de l’APHJPA
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L’association des HJ gériatriques (APHJPA, Association pour la Promotion des
Hôpitaux de Jour pour Personnes Agées)
• Création 1988 • Association loi 1908 • Fédération de plus de 200 HJ pour personnes
âgées • Congrès annuel, journées de formation
clinique • aphjpa.org • Enquêtes et recherche
2006 Bordeaux Pessac
Evaluer, communiquer, soigner : L’hôpital de jour dans les situations gériatriques complexes
2007 Rennes L’évaluation des pratiques professionnelles en hôpital de jour
2008 Belfort Maladie d’Alzheimer et hôpital de jour : la démarche éthique, une chance pour le patient
2009 Paris Pertinence des soins en hôpital de jour
2010 Strasbourg Hôpital de jour gériatrique : lieu de pluridisciplinarité et place au sein des filières
2011 Lyon - Villeurbanne
Les maladies apparentées à la maladie d’Alzheimer : diagnostic et soins à l’hôpital de jour gériatrique
2012 Lille La chute : évaluation, prévention et soins en hôpital de jour gériatrique
2013 Annecy Partage d’informations et HJ gériatrique
2014 Nîmes Fragilité des personnes âgées : évaluation et PEC en HJ
2015 Poitiers Sujets âgés turbulents : tous déments déambulant ?
Congrès annuels
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2003-2004
Troubles cognitifs et du comportement en Hôpital de jour : Cadre et outils de prise en charge
2005-2006
Travail avec les familles dans les troubles démentiels
2007-2008
Hôpital de jour, polypathologies et interdisciplinarité
2009-2010
Le traitement de la maladie d’Alzheimer et de ses complications en hôpital de jour gériatrique
2011-2013
Quand le corps se détraque : comprendre et soigner les modifications corporelles liées au vieillissement
2014 Troubles du comportement et crise au domicile : intérêt d’une PEC ambulatoire régulière
Journées de formation clinique
Site internet
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Les HJ de l’APHJPA
• 196 HJ recensés • > 1 300 places • > 35 000 patients/an
– dont 15 00 nouveaux par an – âge moyen 77 ans +/- 4 – 212 000 journées/an
Hôpital de jour gériatrique : une vraie place dans la filière de soins
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13
Bilan APHJPA
• # 200 HJ gériatriques • 3 types
– MCO : Evaluation/diagnostique – SSR : Réadaptation/thérapeutique – Géronto-psychiatriques (secteur
psychiatrique) • Grandes disparités des structures, pour
des raisons locales (ressources humaines, financement variable, locaux …)
70(48%)
33(23%)
22(15%)
26(17%)
Nombre d'HJ selon la tarification
MCOGérontopsychiatriquesSSRMCO+SSR
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Typologie des HJ gériatriques (2004, 2011)
MCO SSR Géronto-psychiatrique
Nombre 70 50 33
Responsable Gériatre Gériatre Psychiatre
Places 5 9 15
Patients /an 562 148 79
DMS (journées)
1,7 16 à 23 43
Tarification MCO SSR Psychiatrie
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L ’HJ MCO/D’EVALUATION
• Activité de bilan diagnostique • Accès plateau technique • Densité médicale (1.8 / 7 places) et
paramédicale (5.0 / 7 places) notable • Rotation importante :
– 560 patients/an – 2 journées/patient/an
• Prix de journée # 600 €
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L ’HJ SSR/THERAPEUTIQUE
• Activité de bilan diagnostique et de suivi • Accès plateau technique • Densité médicale (0.7 / 9 places) moindre,
paramédicale (5.1 / 9 places) notable • Moins de patients (148/an), mais plus de
passages/patient/an sur une durée plus longue, selon l’indication : – MA et sd apparentés : 23 journées – Troubles de la marche : 16 journées
• Prix de journée # 250 €
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L ’HJ SSR/THERAPEUTIQUE : la pluridisciplinarité
Professionnel % des HJ ETP (quand présent)/10 places
Médecin 100 0.7
Cadre de santé 72 0.3
IDE 97 1.5
Aide-soignante 92 1.8
Kinésithérapeute 67 0.4
Ergothérapeute 79 0.4
Psychomotricien 46 0.4
Orthophoniste 49 0.3
Diététicien 28 0.2
Psychologue 95 0.6
Assistante sociale 77 0.3
Secrétaire 87 NC
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L ’HJ GERONTOPSYCHIATRIQUE
• Appartenance au secteur psy • Accès inconstante au plateau technique • Densité médicale (0.6 / 14 places) et
paramédicale (6.4 / 14 places) encore moindres
• Encore moins de patients (80/an), mais plus de passages/patient/an (43) sur une durée plus longue (10 mois)
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Hôpitaux de jour et accueils de jour
• Hôpitaux de Jour – Etat des lieux selon l’association des HJ
gériatriques – Recommandations :
• L’HJ MCO (d’évaluation/diagnostique) • L’HJ SSR (de réadaptation/thérapeutique)
• Accueils de Jour • Comparatif
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Nouveaux textes depuis 2006 : Meilleure définition des HJ gériatriques
• Programme pour la gériatrie (04/2006)
• Circulaire frontière (08/2006) révisée 06/2010
• Circulaire filière de soins gériatriques
(03/2007)
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Recommandations pour l’HJ MCO :
création du référentiel APHJPA
Validation du référentiel (2008)
• 11 centres inclus • 28 médecins codeurs • 2573 journées sur 4 mois • Taux de pertinence : 55 % selon la grille • Taux de pertinence selon la grille + l’expert :
55% + 31%, du fait de : – Fragilité cognitive 277 (35%)
– Complexité diagnostique 261 (33%)
– Coordination intervenants multiples 127 (16%)
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Les raisons de la non pertinence (1 158 journées)
L’HJ d’évaluation/diagnostique (MCO) recommandations à retenir :
• 2 circulaires – Circulaire frontière du 31 août 2006 (actualisation
06/2010) – Circulaire filière de soins gériatrique du 27 mars
2007 • Un référentiel de pertinence établi par
l’APHJPA – Inscription de l’HJ dans une filière – Plusieurs examens – Multidisciplinarité – Synthèse
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Hôpitaux de jour et accueils de jour
• Hôpitaux de Jour – Etat des lieux selon l’association des HJ
gériatriques – Recommandations :
• L’HJ MCO (d’évaluation/diagnostique) • L’HJ SSR (de réadaptation/thérapeutique)
• Accueils de Jour • Comparatif
Enquête HJ SSRG 2010
• Les HJSSRG – 50 HJ recensés et contactés, 40 inclus (6 exclus, 4 refus). – Analyse de 1047 séjours – La taille moyenne est de 9.1 places
• Activité : – L’activité moyenne est de 2150 journées dans l’année, soit
un taux d’occupation de 98% – La file active médiane est de 147 patients, dont 100
nouveaux dans l’année – La durée médiane de PEC est de 4.5 mois, soit 21 journées
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Enquête HJ SSRG 2010
• Patients : – L’âge moyen des patients est de 82 ans. Les comorbidités relevées
sont de 7 en moyenne/patient. – Le motif d’adressage est neuro-psycho-cognitif pour 80% des
patients. Le projet thérapeutique figure dans 98% des dossiers analysés
• Personnel : – La représentation médicale (0.7 ETP) et non-médicale (5.1 ETP) est
notable, avec une importante pluridisciplinarité – Chaque journée implique 2 ou 3 intervenants
• Intégration dans le réseau – Un courrier médical est présent dans le dossier de 74% des
patients – 75% des HJ ont une convention avec un ou plusieurs AJ
Recommandations pour l’HJ SSR: vers un cahier des charges
• Existence d’un courrier médical avec un motif d’admission • Indication de la prise en charge clairement explicitée • Au moins deux actes dans la journée dont au moins un
réalisé par un personnel de rééducation • Dossier complet contenant : l’évaluation initiale
multidisciplinaire, la prescription des actes de rééducation, le projet de sortie, la trace d’actions d’information/d’éducation thérapeutique , un courrier de synthèse au médecin adresseur
• Nombre maximum de séance selon l’indication : – 40 jours pour la MA et sd apparentés – 25 jours pour les troubles de la marche et de l’équilibre
• Convention avec un ou plusieurs AJ
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Hôpitaux de Jour et Accueils de Jour
• Hôpitaux de Jour • Accueils de Jour • Comparatif HJ SSR vs AJ
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Accueils de jour Définition
• Champ médico-social • Plans Alzheimer
– Accueil à la journée ou ½ journée – Une ou plusieurs journées par semaine – Pour personnes en perte d’autonomie vivant à
domicile – Cahier des charges (circulaire 16/04/2002 et
29/11/2011) – Objectifs : (1) préserver l’autonomie par des
activités ludiques à visée thérapeutiques ; (2) resocialiser, parallèlement au maintien à domicile ; (3) soutenir les familles
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Accueils de jour Croissance rapide
Places prévues
Places réalisées
2004 2300 2007 15 500 4 600 2009 7 500 2010 10 000 2011 18 000 11 500
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Accueils de jour Intégration au réseau
• Ancrage institutionnel – Rattachement à un EHPAD (86%) ! taille
minimale 6 places – Autonomie ou rattachement à un service de
maintien à domicile ! taille minimale 10 places
• Intégration à un réseau +++, articulation avec un centre mémoire ou un HJ
• Association de familles et d’usagers
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Accueils de jour Transport
• En théorie non pris en charge par l’assurance maladie
• En pratique : – Amélioration de la prise en charge depuis 2008 sur la
base de 8 à 10 €/jour • Si l’AJ est rattaché à un EHPAD : PEC 100% • Si l’AJ est indépendant : PEC 70%
– Pas toujours organisé
! Obligation règlementaire de décrire l’organisation des transports
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Accueils de jour Locaux
• 7 places en moyenne • Intégrés à la vie de quartier • Accès aisés et non stigmatisant • Espace extérieur (jardin, terrasse, square,
parc) • Dédiés à l’activité d’AJ • Normes de sécurité • Cadre de vie ordinaire
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Accueils de jour Population, personnel
• Population accueillie – Très variable : personnes démentes, handicapées,
âgées
• Personnel – Coordinateur/directeur – Animateur, – Psychologue ou paramédical à temps partiel (aide-
soignant, auxilliaire médico-psychologique, IDE, auxilliaire de vie, ergothérapeute, psychomotricien)
– Gériatre à temps partiel (0,03 ETP en moyenne)
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Accueils de jour Activités
• Projet individualisé d’accompagnement communiqué à l’aidant
• Ateliers – Activités de la vie quotidienne : courses, repas,
cuisine, vaisselle, revue de presse – Expression artistique (dessin, peinture, musique,
…) et corporelle, (relaxation, activités physiques adaptées, …)
– Maintien de la vie sociale, jeux de société : baccalauréat, mots croisés, puzzle, dominos …
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41
Accueils de jour Dépenses
• Frais de personnel ≈ 75% – IDE, AS ou AMP, gériatre, psychologue,
animateur, secrétaire...
• Frais de fonctionnement ≈ 25% – Restauration, ménage, assurances, fournitures,
emprunts...
! Prix de journée ≈ 60 - 100 €/personne/j
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Accueils de jour Recettes : financement tripartite
1. « Dépendance » : APA 2. « Soins » : Participation Sécu = 30 à 35 €/j 3. « Hébergement » : fixé par le conseil
général, à la charge du patient : 20 à 40 €/j ! Subventions : Conseil régional, Fondation
de France, Lions Alzheimer, CRAM, caisses de retraite, dons, aide sociale, municipalités
! Parfois déficitaire
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Accueils de jour Avantages
• Soulagement de l’entourage, répit des aidants
• Lutte contre l’isolement du sujet âgé, préservation du lien social
• Relais de l’HJ • Pas de surcoût pour la CNAM • Bon maillage territorial
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Accueils de jour Inconvénients
• Reste à charge pour la personne • Transport • Quasi absence de médicalisation du
personnel • Renvoi d’une maladie vers le médico-
social
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Hôpitaux de Jour et Accueils de Jour
• Hôpitaux de Jour • Accueils de Jour • Comparatif HJ SSRG vs AJ
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Comparatif
HJ SSRG Accueil de jour Règlemen-tation
En cours …
Cahier des charges depuis 2004
Champ d'intervention
Médical
Social ou Médico-social
Indication Stimulation cognitive Situations de crise Eviter ou abréger une hospitalisation classique
Répit Maintien ou restauration
de l’autonomie Maintien à domicile et
lien social
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Comparatif
HJ SSRG Accueil de jour Adressage Médical Famille, entourage
Population Patients Personnes âgées
Diagnostic Etabli Comorbidités associées
Fonctionnel (autonomie)
Symptômes Instables, en crise
Stables
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Comparatif
HJ SSRG Accueil de jour
Personnel Médical et paramédical (rééducateurs)
Animateurs et paramédicaux
Durée de prise en charge
Habituellement définie
Variable, pas toujours définie
Adressage Médecin Famille, travailleur social, médecin
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Comparatif
HJ SSRG Accueil de jour Financement Assurance maladie Variable : Fondation
de France, Lions Alzheimer, CRAM, caisses de retraite, conseils généraux, dons, aide sociale, municipalités
Coût 100 à 500 €/j 100 €/j Participation individuelle
0€ (ALD, Mutuelle) Variable 10 à 60€/j
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Similitudes et complémentarités
Maladies d’Alzheimer et syndromes apparentés Ambulatoire
Lieux de soins adaptés Partenariat
Intégration à une filière Rapport d ’activité
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51
HJ gériatriques – Accueils de jour Conclusion
• Une redéfinition en cours des HJ • Une opposition théorique
– HJ : structure de soins, champ sanitaire – AJ : structure d’accueil, champ médico-
social
• Mais une complémentarité réelle pour les patients
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Bibliographie
• Aphjpa.org • B. Durand-Gasselin pour l'Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour
Personnes Agées (APHJPA). Les Hôpitaux de Jour en France. Description et typologie. Rev Gériatrie 2002;27:319-322
• Forster AF, Young J, Langhorne P for the Day Hospital Grous. Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001730
• Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/DGAS/SD2C/DSS/1A/2002/222 du 16 avril 2002 relative à la mise en oeuvre du programme d’actions pour les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées.
• Circulaire N°DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques • Un programme pour la Gériatrie. Claude Jeandel, Pierre Pfitzenmeyer, Philippe Vigouroux.
Avril 2006 • Circulaire frontière DHOS /F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006. • B. Durand-Gasselin pour l'Association pour la Promotion des Hôpitaux de Jour pour
Personnes Agées (APHJPA). Hôpital de jour gériatrique : un dispositif pertinent dans la filière de soins. Revue Hospitalière de France, janvier 2010, 532, p 68-9
• D Strubel. Prise en soin de malades atteints de maladie d’Alzheimer. Complémentarité de l’hôpital de jour et de l’accueil de jour. Repères en Gériatrie 2010 ; 12(102) : 198-201
• Circulaire DGCS/SD3A/2011/444 du 29 novembre 2011 sur les modalités d’organisation de l’accueil de jour et de l’hébergement temporaire
• CNSA. Accueils de jour et hébergements temporaires : rapport d’activité 2011 • Durand-Gasselin B, Bonte F, Portron L, et col. Les hôpitaux de jour de soins de suite et
réadaptation gériatriques en France : enquête descriptive et état des lieux. Rev Ger 2013 ;38 :429-434
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