Hugues Melliez et Sebastien Dharancy Transplantation hépatique post cirrhose virale chez les...

Hugues Melliez et Sebastien Dharancy

Transplantation hépatique post cirrhose Transplantation hépatique post cirrhose virale chez les patients VIHvirale chez les patients VIH

Equipes participantes :

• Pr.Pruvot et l’équipe de Transplantation hépatique

• Pr.Mathurin et l’équipe d’Hépatologie

• Pr.Yazdanpanah et l’équipe des Maladies infectieuses

• Pr.Sobaszeck pour l’équipe de Médecine du Travail

• Pr.Vallet et l’équipe d’Anesthésie Réanimation

• Pr.Noël et la Fédération des greffes

• Dr.Averland et l’Agence de Biomédecine

XVe Journée Régionale de Pathologie Infectieuse

Plan

• Dvpt du programme de TH

• Quelle sont les indications ?

• L’expérience française

• La gestion du Ttt HAART

• Complications spécifiques

• Evaluation activité locale

• Les antirétroviraux ont modifié le pronostic de l’infection VIH

• Chez les patients co-infectés par le VIH cirrhotiques, la TH est une option thérapeutique envisageable

• La TH est la seule alternative thérapeutique dans certains cas de cirrhose virale C, B, Carcinome hépatocellulaire ou Hyperplasie nodulaire régénérative

Développement du programme de TH Tourcoing-Lille

Contexte

0

250

500

750

1 000

1 250

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1 750

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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Année de décès

Nb

de

dé

cè

s

Homosexuels

UDI

Hétérosexuels

Indéterminés

1) Information "interne" début programme de TH coinfecté

• HPDD / relais ensemble du service MAD - CAO/greffe - Radiologie Interventionnelle

Information délivrée• Justification / rationnel du programme / Résultats post-TH

• Collaboration interne Maladies Infectieuses / Médecine du Travail

• Collaboration externe: Paul Brousse

• Evaluation de l’activité observatoire national

• Conditions de sécurité (VIH indétectable, AES spécifique)

• Actualisation des informations

Développement du programme de TH Tourcoing-Lille

Méthode

2) Information "externe" début programme de TH coinfecté

• Ensemble des services impliqués en bilan prégreffe et dans suivi post-greffe

• Destinataires chefs de service / cadre de santé

3) Modalités d'identification du profil de sensibilité du virus afin d'adapter

le traitement préventif en cas d'AES

• Programmation bilan TH Mal Infect Tourcoing

• Communication profil du sensibilité en Médecine du travail

• Préparation / diffusion / Stockage / Renouvellement des kits de Ttt de 48h

• Scénario de simulation d’AES: Heures ouvrables/Heures non ouvrables

Développement du programme de TH Tourcoing-Lille

Méthode

Peut-on proposer la TH chez les malades co-infectés par le VIH ?

la TH est faisable aux conditions suivantes

• Contrôle stable de l'infection VIH

• Absence d‘Atcdt de maladie opportuniste

classante en sida

• Sans contre-indication générale

• Mêmes indications que les malades

indemnes d'infection par le VIH

• Sous réserve d'une évaluation prospective

spécifique

Risque relatif de mortalité à 2 ans en fonction du score MELD

Every MELD category P<0.0005 except MELD 15-17 p=0.1

Waitlist advantage Transplant advantage

0,30 0,21 0,11 0,07 0,03

0,77

1,59

2,21

3,48

0,46

0

1

2

3

4

5

6

6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21-23 24-26 27-29 30-39 40

MELD category

Ris

k R

atio

?

MELD = Model for End Stage Liver Disease- INR - Bilirubine- Créatinine

Expérience de l’hôpital Paul Brousse

Critères de sélection restrictifs

• Exemple évaluation 1998-2003 (n=102)

• Critères d’exclusion (n=40)• Child Pugh A: n=62.5%, Hépatocarcinome, multiples nodules: 10%

• Abus d’alcool: 10% / Non compliance: 10%

• 62 patients évalués• Décès avant évaluation ou sur liste de greffe (n=27)

• Réévalués Child Pugh A

• Transplantés, n=14

Expérience de l’hôpital Paul Brousse

n=23

Analyse de la survie post-TH Coinf VIH-VHC

Duclos-Vallée JC et al. Hepatology 2008

Expérience de l’hôpital Paul Brousse

Analyse de la survie post-TH

Samuel D et al. J Hepatol 2008

Coinfection VIH-VHB

Coinfection VIH-VHC

Complications post-TH

Patients séropositifs pour le VIH évalués en consultation pour greffe hépatique

(cirrhose post virale)

EvaluationN=5

Liste d’attenteN=1

Contre-indicationN=1

(non liée au VIH)

Trop tôtN=2

DécèsPatient transplanté

Décès lors de l’évaluation

N=1

HOSPITALISATIONDécès

Patient décédé avant la greffeCoinfection VIH-VHC

Evolution du score de MELD

0

10

20

30

40

50

607ème épisode

d’encéphalopathie hépatique

Bilan pré-greffe

Pas d’événements cliniquesLymphocytes CD4 à 300/mm3Lymphocytes CD4 à 300/mm3

Charge virale VIH indétectable sous trithérapieCharge virale VIH indétectable sous trithérapie

Hospitalisation pour troubles

neurologiques

Décès

Patient greffé • Antécédents

– Tuberculose pulmonaire en 1983– Découverte du VIH en 1991

• Candidose oesophagienne en 1998

– Statut CMV négatif – Cirrhose post-hépatite B

• Hémorragie par rupture de varices oesophagiennes en 2006 • ADN VHB négatif sous traitement, PCR virus delta positive

• Suivi au CH de Dunkerque par le Docteur Bonnevie– Ténofovir+Emtriva+Lopinavir/ritonavir

• Charge virale VIH indétectable• Lymphocytes CD4 233/mm3

Evolution du score de MELD

0

5

10

15

20

25

30

janv-07 févr-07 mars-07 avr-07 mai-07 juin-07

Bilan

pré-greffe

Dégradation de l’état clinique

Ponctions d’ascite itératives

J0 transplantation arrêt des ARV

(Août 2007)J1 J1

Immunoglobulines Immunoglobulines antihépatite Bantihépatite BAdéfovirAdéfovir

J10 J10 Ténofovir+emtriva Ténofovir+emtriva (arrêt adéfovir)(arrêt adéfovir)EnfuvirtideEnfuvirtide

Traitement immuno-Traitement immuno-suppreseur :suppreseur :PrednisolonePrednisoloneCiclosporineCiclosporine

Prophylaxies :Prophylaxies :Isoniazide Isoniazide CotrimoxazoleCotrimoxazoleCMV : CMV : traitement traitement pré-emptifpré-emptif

• Suivi post-transplantation : Dr Declerck

– Insuffisance rénale :

• clairance de la créatinine : 70 ml/mn

• protéinurie mixte à 0,36 g/l sans glycosurie

• Suivi infectieux :

– pas d’infection opportuniste

– charge virale VIH et VHB restant indétectables

Lymphocytes CD4

050

100150200250300350400450500

juin-07

juil-07

août-07

sept-07

oct-07

nov-07

déc-07

janv-08

févr-08

mars-08

avr-08

mai-08

juin-08

GREFFE

Interactions médicamenteuses

• IP +++ : puissants inhibiteurs du cytochrome P-450 (CYP3A4)

• Grandes variabilités inter-individuelles +++ • Risque de toxicité rénale ou neurologique par

surdosage des anticalcineurines• Risque de rejet aigu par sous-dosage

Collaboration étroite avec le laboratoire d’immunologie CHR Lille +++

Jain. Effect of Coadministered Lopinavir and Ritonavir (Kaletra) on Tcarolimus Blood Concentration in Liver Transplantation Patients. Liver Transplantation.Vol.9.N9.2003.954-960.

Interactions médicamenteuses Stratégies sans inhibiteur de protéase (IP)

• 3 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (IN)• 2IN+1NN(Efavirenz)• 2IN+Enfuvirtide :

– Inhibiteur de fusion de la gp41 à la cellule cible– 2 injections sous-cutanées /jour– Pas d’interaction – Pas de toxicité hépatique– Expérience Paul Brousse :

• 8 patients• 4 sous Enfuvirtide depuis 13 mois en moyenne avant la

transplantation• 4 patients ont débuté Enfuvirtide après la greffe• Arrêt de Enfuvirtide en moyenne 7 mois après la greffe pour

intolérance locale

Teicher. Liver Transplantation in HIV-co-infected Patients Treated by Enfuvirtide. 13th conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Abstract.

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sept

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-08

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-08

mar

s-08

avr-0

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mai

-08

juin

-08

juil-

08

ciclosporinémie(ng/ml)

doses de ciclosporine(mg/j)

HOSPITALISATION en maladies infectieuses

Introduction de l’inhibiteur de

protéase

(arrêt de l’enfuvirtide)