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IMAGERIE DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES
DE L’INTESTIN (MICI)
Dr Hermione DEUDJEU YOUMBISSIE
DES3 de radiologie
Dr Geraud AKPO
Ancien interne des hôpitaux
OBJECTIFS- Citer les différents moyens d’exploration des
MICI
- Décrire les manifestations digestives dans les
MICI
- Préciser l’apport des différentes techniques
d’imagerie dans le diagnostic des MICI
- Décrire en opposant la maladie de crohn et la
rectocolite hémorragique
PLAN• Introduction
• Rappels
• Moyens d’exploration
• Manifestations digestives
• Formes communes: - Maladie de Crohn
- Rectocolite hémorragique
• Conclusion
INTRODUCTION
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin appelées MICI
regroupent les affections inflammatoires touchant tout ou une
partie du tube digestif.
Représentées par la maladie de crohn (MC) et la rectocolite ulcéro-
hémorragique (RCH).
Diagnostic : repose sur des arguments cliniques, endoscopiques, radiologiques et histologiques.
Modalités d’exploration: Endoscopie, Radiographie
conventionnelle, Echographie, TDM et IRM.
LYMPHATIQUES :Le riche réseau lymphatique est parsemé de relais ganglionnaires situés le long
du colon ou dans le mésentère, le long des vaisseaux. Ils rejoignent les chaînes
lymphatiques latéro-aortiques et surtout le nœud rétro-pancréatique.
MOYENS D’EXPLORATION
• Endoscopie
• Radiographie conventionnelle: ASP; TG; LB
• Echographie
• TDM
• IRM
• Examens isotopiques: scintigraphie aux leucocytes marqués au 99mTC; TEP-scan
ENDOSCOPIE• Iléocoloscopie et gastroscopie
• Pas d’indication à l’entéroscopie sauf si suspicion sténose jéjunale
• Biopsies multiples en zones saines et pathologiques
• Permet les diagnostics positif et différentiel
• Confirme une atteinte du grêle, un siège inhabituel
• Différencie MC de RCH
• Vidéo-capsule endoscopique
Difficulté d’explorer l’intestin grêle
Limites de l’exploration radiologique (tumeurs, lésions vasculaires)
Limites de l’exploration endoscopique
→Saignement digestif sans cause retrouvée: Capsule > entéroscopie poussée
ASP• Apport limité
• Épaississement des haustrations et/ou pariétal
• Augmentation anormale du calibre colique
• Pneumatose pariétale
• Pneumopéritoine: debout ou latérocubitus gauche
avec RD horizontal
• Si un examen TDM/IRM peut être réalisé, pas
nécessaire de réaliser des clichés d’ASP.
→ Association échographie/ ASP peut être utile
Opacifications digestives
Limites:
• Long et irradiant
• Performances remises en cause par nouvelles
techniques d’imagerie
• Désintérêt des radiologues
TG• A été longtemps considéré comme l’exploration classique
de l’intestin grêle
• Mais indications de plus en plus limitées
• Reste performant pour Lésions muqueuses superficielles ;
cartographie et distribution topographique
• Per os: ingestion d’une grande quantité de baryte fluide
fractionnée en plusieurs prises => réplétion homogène des
anses grêles.
• Entéroclyse: infusion de baryte fluide au
moyen d’une sonde duodénale guidée au-delà de
l’angle de Treitz; puis la création d’un double
contraste par infusion d’eau, de méthylcellulose
ou d’air.
LBSimple / double contraste
• Produits hydrosolubles : suspicion ou risque de
perforation → pouvoir opacifiant médiocre.
• Baryte : fine couche associée à une insufflation
d’air: lavement baryté en double contraste.
• Ne permet que l’analyse de la lumière et de la
morphologie global du cadre colique =>
indications limitées.
LB
• Trajets fistuleux
• Inflammations courtes.
• Rétrécissement, sténoses, épaississements des
haustrations
• Et surtout des anomalies du relief muqueux :
ulcérations et nodules.
Echographie• Non irradiante, peu couteuse
• Sonde: convexe (3,5-5 MHz), linéaire (7,5-15 MHz)
cadre colique puis grêle, endocavitaire.
• Coupes longitudinales et transversales
• réaliser une compression douce de la paroi abdominale
avec le transducteur afin de mobiliser les structures
gazeuses et d’apprécier la souplesse des parois coliques.
Echographie
• Limites : opérateur dépendante, artéfacts des gaz
intestinaux.
• Anomalies pariétales circonférentiel et symétrique
• Atmosphère péridigestive: infiltration de la graisse, ADP
• Etude doppler de la paroi hypervascularisation
pariétale témoignant de sa nature inflammatoire.
• Complications : abcès, phlegmons parfois les fistules .
TDM• Entéro-scanner: analyse le grêle
• Colo scanner: analyse le colon
• Distension digestive par liquide: contraste positif,
l’eau ou solution hyperosmolaire
• Par entéroclyse ou per os
Avantages:
• Très bonne sensibilité et spécificité
• Reproductibilité
• Exploration complète de la cavité abdominale et
pelvienne
Matériel
– Scanner multibarettes avec injecteur automatique
– Canule rectal avec ballonnet relié à un récipient (≥ 2L).
– Insufflateur à CO2.
– Contraste positif , négatif ou neutre: Gastrografine2% , CO2 ou eau tiède ( 1-1,5L)
– Matériel pour la voie d’abord IV
– Antispasmodique en IV: viscéralgine® 5 mg.
– Laxatif : microlax
Préparation
1- Régime sans résidu pendant les 3 jours précédents le coloscanner.
2- La veille de l’examen :
– Entre 16H00 et 19H00, diluer et boire 3 sachets de FORTRANS dans 3 litres d’eau.
– Prendre un dîner léger.
3- Le matin de l’examen :
– Diluer 1 sachet de FORTRANS dans 1 litre d’eau. Le boire entre 5H00 et 6H00 si coloscanner est prévu le matin ou entre 8H00 et 9H00 si coloscanner est prévu l’après-midi.
– Ne pas prendre de petit-déjeuner si votre coloscanner est prévu le matin ou de déjeuner si votre coloscanner est prévu l’après-midi.
Déroulement de l’examen
– Décubitus latéral après injection IV d’antispasmodique.
– Placer la canule rectale, remplissage rapide en moins de 3mn.
– Première acquisition sans injection en DD:
• Vérification du remplissage
– Deuxième acquisition millimétrique:
• En fin de remplissage,
• Après injection de PDC en IV
• Au temps portal 70 et 80 s.
Déroulement de l’examen
• NB:
La présence de résidus stercoraux ne gênera pas
l’interprétation.
L ’examen peut être parfaitement réalisé chez un
patient non préparé.
Critères de réussite
• Distension et déplissement de la muqueuse
colique.
• Bonne expansion du coecum
• Balisage du cadre colique
• Segmentation
• Paroi colique normale:
– Épaisseur ≤ 03mm
– Rehaussement au temps portal
• Haustrations coliques et plis doivent être bien
individualisés ( images piège).
Indications
En cas de coloscopie incomplète (dolichocolon) ou contre indication de coloscopie.
Bilan et ou découverte de métastase inaugurale.
sténose non franchissable à l’endoscopie (lésions multiples).
Symptomatologie colique chez le sujet âgé, fragile: troubles récents du transit, douleurs abdominales, rectorragies.
Contre indications
CI majeure: tableau occlusif
Allergie grave aux PC iodés et
l’insuffisance rénale.
Incontinence anale
•
Limites:
* Lésions muqueuses très superficielles
* Distinction lésions inflammatoires et fibreuses chroniques
* Irradiation
Indications:
IRMEntéro-IRM
• Préparation : jeun depuis au moins 4 heures.
►Remplissage de la lumière intestinale par un
produit de contraste : entéroclyse ou voie orale,
produits de contraste positifs (chélates de
gadolinium), négatifs (à base de ferrite),
biphasiques (PEG...).
►Antispasmodique IV ou IM avant l’acquisition
►Installation du patient en décubitus ventral,
favorise la compression des anses.
• Séquences dynamiques
• Séquences en T2 rapide ( axial et coronal)
• T1 sans et avec gadolinium: parenchymateux, temps tardif –
saturation de graisse
Avantages
• Bonne résolution en contraste
• Non irradiant, non invasif
• Acquisitions dynamiques
• Possibilité chez les femmes enceintes, sans injection de
chélates de gadolinium.
• Possibilité d’explorer le colon et le périnée en même temps.
Indications
• Bilan initial en cas de suspicion de MICI (cartographie des lésions)
• Evaluation de l'activité et de la sévérité de la maladie
• Recherche des complications de la maladie
• Évaluation de la réponse thérapeutique ?
Limites
• Faible disponibilité
• Longueur, coût
• Résolution spatiale moyenne
• Artéfacts de mouvements d’origine respiratoire ou digestive.
• Contre-indications à l’IRM et à l’injection de gadolinium.
EXAMENS ISOTOPIQUES • PET scan: exploration scintigraphique utilisant un
traceur ( 18FDG) couplée à un examen TDM.
Détection activité de la maladie au niveau de l’iléon
terminal et du colon. Détecte les lésions ayant une
haute activité métabolique sous forme de zone
d’hyperfixation.
• Scintigraphie au leucocytes marqués (Tc99m):
intérêt dans les suspicions de suppuration intra-
abdominale, distinction sténoses fibreuses et
inflammatoires, bilan lésions inflammatoires non
accessibles à l’endoscopie
Rehaussement pariétalPlus ou moins intense (en T1 gado)
• Aspect du rehaussement Uniquement muqueux ou en cocarde (oedème
sous-muqueux) ou homogène
Fistules
• Trajet visible en T2
• Parois rehaussées en T1 gado
• Borgne ou communicante
Astuces:» * 2 localisations non
» éloignées
» * épaissir les coupes
Anomalie du mésentère
Abcès: Collection à centre hypointense en T1
avec paroi épaisse rehaussée, hyperintense en
T2
Hypervascularisation: Comb sign (signe du
peigne): dilatation des vaisseaux droits au sein d'un mésentère.
structures linéaires courtes, perpendiculaires au grêle en
hyposignal T2, rehaussées en T1 gado.
Signe de la cible
• Différenciation des couchesEpaississement parietal régulier,
circonférenciel de l'iléon distal avec
réhaussement en cible
Epaississement pariétal de la dernière anse
(flèches noires) avec rehaussement « en cible » après
injection : rehaussement intense de la muqueuse, avec
épaississement sous-muqueux (oedème).
Maladie de Crohn
• Entérocolite inflammatoire granulomateuse dont
l’évolution est chronique.
• L’atteinte du tube digestif est transmurale et
segmentaire.
• Siège préférentiellement au niveau de l’iléon
terminal mais peut toucher tous les segments du
tube digestif.
• Diagnostic repose sur un faisceau d’arguments:
cliniques, endoscopie, imagerie et histologiques
Maladie de Crohn
Atteintes digestives:
• Pariétales: épaississement pariétal, dilatation
sacculaire, sténoses et ulcérations.
• Extra-pariétales: sclérolipomatose, signe du
peine, fistules, ganglions mésentériques, abcès.
Atteintes extra-digestives
Maladie de Crohn
• Imagerie: diagnostic, étendue des lésions,
complications et suivi.
• Endoscopie: diagnostic et biopsie
Crohn iléal Crohn sigmoïdien
Maladie de Crohn
• Échographie: 1er intention, anomalie pariétale aux
différents stades de la maladie
Stade aigu: épaississement pariétal, stratification
doppler: hyper vascularisation
Maladie de Crohn
Stade chronique: perte de la différenciation en couche,
hypervascularisation sous muqueuse
En cas de rémission complète on peut avoir une vascularisation
normale même si la paroi reste épaissit.
Maladie de CrohnSignes associé: sclérolipomatose - gg mésentérique
Complications: ulcération-fistule-abcès-sténose
Maladie de Crohn
IRM:
• 2eme intention. Examen de choix pour l’exploration de la
MC
• Bilan initial et bonne cartographie
• Evaluation de l'activité de la maladie: Épaississement pariétal > 7 mm, Hypersignal T2 pariétal , Intensité de la prise de contraste pariétal , Hypervascularisationmésentérique
• Evaluation de la sévérité de la maladie
• Recherche des complications de la maladie.
• Évaluation de la réponse thérapeutique.
Maladie de Crohn• Stade aigu (poussée): Epaississement
inflammatoire de la dernière anse iléale; signe du
peigne (congestion veineuse mésentérique)
Maladie de Crohn
Stade sub aigu: rehaussement tardif de la
muqueuse épaisse
Stade chronique: rehaussement homogène et
important
Maladie de Crohn
• IRM de diffusion: épaississement pariétal se
traduisant par un hypersignal (œdème)
Maladie de Crohn
• Scanner:
• Sémiologie identique à celle décrit en IRM
• examen de référence pour chercher des
complications +++: abcès (mésentérique,
pelvien, rétro péritonéal, intramusculaire ou
périnéal), des phlegmons, des fistules ou une
occlusion intestinale.
Densification de la graisse mésentérique avec
infiltration graisseuse : sclérolipomatose
Epaississement pariétal régulier de la
dernière anse iléale
Maladie de Crohn
• Complications:
Abcès: collection limitée intra-abdominale se rehaussant en
périphérie après injection du produit de contraste iodé.Drainage scano-guidé
Maladie de CrohnFistule: siège iléo-iléale, iléo-colique, recto-
anale, recto-vaginale et entéro-vésicale
Maladie de Crohn• Occlusion: secondaire à une sténose. Dilatation
d’une anse en amont d’une anse à lumière rétrécie
Maladie de Crohn
• Transi du grêle
Epaississement pariétal: augmentation de l’espace inter anse
Ulcération aphtoïde ou linéaire
Dilatation sacculaire
Sténose
Fistules
Maladie de Crohn
• Lavement baryté: colon, simple ou en double
contraste
Indiqué en cas d’endoscopie impossible
- sténose infranchissable
- technique insuffisante
Maladie de Crohn
• Manifestations extra-digestifs:
Ostéo-articulaire
Cutanéo-muqueuse
Hépatobiliaire
Thoracique
Thromboembolique
Maladie de Crohn
• Ostéo-articulaire: évolution parallèle aux poussées
intestinales
Atteintes axiales: SPA, sacro-iléite
Ostéonécrose aseptique: elle se manifeste par des
tuméfactions articulaires multiples touchant la hanche, te
genou, le coude
Ostéomalacie
Ostéo-arthropathie hypertrophiante: sa forme complexe
associe hippocratisme digital. synovite,
dysfonctionnement neuro-végétatif et périostose
engainante
Maladie de Crohn
• Hépatobiliaire
cholangite sclérosante primitive
Stéatose
Péricholangite
Cirrhose et hypertension portale
Lithiase
Atteinte pancréatique et rénale
Maladie de Crohn
Thromboembolique
Embolie pulmonaire, thrombose veineuse cérébrale
Thrombose veineuse profonde de la veine fémorale
commune gauche ( atteinte rare)
Maladie de Crohn
Diagnostic différentiel:
RCUH
Colite infectieuse
Colite diverticulaire
Tuberculose intestinale (biopsie: granulome
caséeux)
Colite ischémique (absence ou pauvreté de la
vascularisation++++)
Rectocolite hémorragique
• Maladie inflammatoire idiopathique touchant le
rectum et le colon et évoluant par poussées
successives.
• Se manifeste essentiellement par des diarrhées
hémorragiques.
• Diagnostic positif: tableau clinique +aspect
endoscopique +examen histologique des biopsies
coliques.
Rectocolite hémorragique
Atteintes digestives:
• Pariétales: épaississement pariétal, sténoses et
ulcérations
• Extra-pariétales (musculeuse souvent épargnée):
fistules, ganglions mésentériques, abcès.
Atteintes extra-digestives
Rectocolite hémorragique
• Imagerie: diagnostic, étendue des lésions,
complications (signe de perforation; sténoses,
ulcérations et abcès) et suivi.
• Endoscopie: diagnostic et biopsie
Rectocolite hémorragique
• ASP:
Mégacolon toxique (colectasie)
Disparition des haustrations
Diamètre du colon transverse > 6cm
Perforation: pneumopéritoine
Rectocolite hémorragique• Opacifications digestivesSi échec de l’endoscopie
Aspect granité (phase congestive)
Aspect réticulé (ulcères superficiels)
Aspect tubulé (phase chronique)
Sténoses
Rectocolite hémorragique• Échographie:
épaississement pariétal circonférenciel de la paroi
colique sans perte de la différentiation des couches et
sans anomalie de la graisse péri-rectocolique
Doppler: hypervascularisation lors des poussées
Rectocolite hémorragique
• Scanner:
Epaississement pariétal circonférentiel, symétrique et
peu marqué (<1cm).
Aspect tubulé du recto-colon atteint, un aspect en
cible témoignant de la nature inflammatoire active.
Parfois des remaniements polypoïdes ou une
métaplasie graisseuse de la sous-muqueuse dans les
formes chroniques.
Complications (abcès, phlegmon, sténoses….)
Epaississement pariétal de l’ensemble du cadre
colique associé à une légère infiltration de la graisse
péri-colique.
Epaississement pariétal du colon sigmoïde
avec aspect tubulé
Rectocolite hémorragique
• IRM
Recherche des signes en faveur d’une maladie
inflammatoire, d’une cholangite sclérosante en mettant
en évidence une succession de sténoses et dilatations des
voies biliaires.
Cholangio-IRM. Alternance de sténoses et dilatations
des voies biliaires intra-hépatiques
Rectocolite hémorragique
• Manifestations extra-digestifs:
Ostéo-articulaire
Cutanéo-muqueuse
Hépatobiliaire
Thoracique++++
Thromboembolique
Rectocolite hémorragique
Diagnostic différentiel:
Maladie de CROHN
Colite infectieuse
Colite diverticulaire
Tuberculose intestinale (granulome caséeux)
Colite ischémique
MC RCUH
Adulte jeune et après 60 ans
Tube digestif, colon, iléon terminal
Douleurs, diarrhées, Manifestations
Systémiques
Transmurale
Hétérogène
Discontinue
Asymétrique
IIéon terminal, Anus
20-40 ans, > 65 ans
Colon et rectum
Diarrhées sanglantes
Muqueuse et sous Muqueuses
Homogène
Continue
Symétrique
Rectum vers colon droit et iléon
COMPTE RENDU
• Diagnostic positif
Épaississement pariétal > 3-5 cm; multifocal
Modification du rehaussement pariétal:
* Inflammatoire: muqueux/ss muqueux;
rehaussement en cible; hypersignal T2 en IRM
* Fibreuse: rehaussement global tardif;
sclérolipomatose
Inflammation; hypervascularisation du mésentère
(signe du peigne)
Adénopathies
COMPTE RENDU
• Cartographie des lésions
Localisation lésionnelle et intervalle sain
Nombre et longueur des segments atteints
• Recherche des complications
Sténoses: rétrécissement < 1 cm et dilatation d’amont > 3 cm
Ulcérations: superficielles ou profondes
Fistules borgnes ou communicantes
Fistules ano périnéales: * trajet fistuleux: orifice, topographie
* trajet inter ou trans sphincterien
* caractère actif(hyper T2 + PDC)
Abcès
CONCLUSION
• Le diagnostic des MICI repose sur un faisceau
d’arguments cliniques, endoscopiques,
radiologiques et histologiques.
• Particularité de cette pathologie : maladie
chronique nécessitant un suivi à long terme.
• Privilégier l’échographie et l’IRM +++.
• La TDM est surtout utile pour le diagnostic des
complications (abcès, phlegmon ..)
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