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Indicateurs cliniques Tableaux de bord des pôles
Retour d’expérience
Annick MACREZ
Direction qualité gestion des risques Droits des patients - HUPNVS
QGDR 2011 - Indicateurs 2
L’expérience du CHU Bichat
� Mise en œuvre nouvelle gouvernance 2005 : 3 projets� 1 : Délégation de gestion� 2 : Management� 3 : Tableau de bord de pilotage des pôles ► direction de la
qualité et de la gestion des risques
� Objectifs projet tableau de bord :� Créer un outil d’aide au pilotage des pôles rassemblant de façon
synthétique, les indicateurs pertinents� Satisfaire aux obligations réglementaires en matière de
production et d’utilisation d’indicateurs� Organiser la production de ces indicateurs par service et par pôle� Fiabiliser, homogénéiser, standardiser les indicateurs produits� Développer une culture de benchmarking (entre services, entre
pôles, entre hôpitaux)
QGDR 2011 - Indicateurs 3
TdB BCH : Principes retenus
Groupe de travail pluriprofessionnel
� Choix des indicateurs :� Indicateurs = leviers d’action� Déclinables selon 3 niveaux
� Hôpital� Pôles� Services cliniques + médicotechniques
� Intégration des indicateurs nationaux (HAS, COMPAQH généralisables ou en voie de l’être)
� Suivi décisions certification
� Calendrier� Tableaux annuels� Finalisation et diffusion au plus tard 2 semaines avant le début
des conférences de pôle (1er trim.)
QGDR 2011 - Indicateurs 4
TdB BCH : Principes retenus
� 3 types de documents� Un tableau de bord spécifique à chacun des pôles� Un tableau de bord hôpital � Un « dictionnaire » des indicateurs
� Organisation selon 3 chapitres � Activité - Moyens et ressources� Processus� résultats
� Benchmarking interne :� Résultats hôpital / pôles / services
� Benchmarking externe� Présentation des résultats spécialité APHP pour certains
indicateurs (IP, délai de rendez-vous en Cs, …)� Évolution dans le temps
� Année en cours + 2 années précédentes pour les résultats hôpital et pôles
QGDR 2011 - Indicateurs 5
TdB BCH : Principes retenus
� Diffusion� Tableau de bord par pôle ► responsables des pôles
(médical, paramédical et administratif) �Résultats hôpital + pôle concerné + services du pôle
� Tableau de bord hôpital ► membres du comitéexécutif�Résultats hôpital + ensemble des pôles
� Utilisation� Analyse des résultats lors des conférences de pôles� Plans d’action
�� Objectifs chiffrés précisés dans les contrats de pôle �� repris comme cibles dans le tableau de bord de l’année suivante
QGDR 2011 - Indicateurs 9
Suivi d’indicateurs pour améliorer la performance-Benchmarking externe
� Suivi de l’IP : index de performance� Définition
� Rapport du nombre de journées réalisées dans le service sur le nombre de journées théoriques que le service aurait du produire si, pour chacun des GHM, la durée de séjour était comparable à celle de la base de référence.
� L'IP est calculé uniquement pour les séjours de durée supérieure ou égale à 48h.
� Type d’indicateur� Indicateur de résultat
Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E
CH XXX
QGDR 2011 - Indicateurs 11
Indicateurs « prévention des IAS »
PEP - Critère 8g
Pôle Xxxx
xxx
Indicateur sentinelle
QGDR 2011 - Indicateurs 12
Indicateurs « prévention des IAS »
Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E
xxx
QGDR 2011 - Indicateurs 13
Indicateurs « escarres »EPP validée - Critère 28c !
Pôle X
Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E
xxxxxx
xxx
QGDR 2011 - Indicateurs 14
Indicateurs - exemples
� Gestion des urgences vitales : 2 indicateurs de « processus »� Taux de formation des personnels aux gestes d’urgence
� Indicateur annuel exprimé par service, pôle et pour l’établissement� Définition :
– numérateur : nombre de personnels ayant suivi la formation dans l’année– Dénominateur : Effectif du service, pôle ou établissement– Difficultés : dénominateur en ETP ou effectif en nombre de personnels présents
dans l’année ?� Précautions :
– Suppose de définir la population cible : PNM + PM, toutes catégories de PNM ?– Suppose une traçabilité de la participation aux sessions de formation
(enregistrement du dispositif de formation dans le plan de formation local)– Il est souhaitable de définir un objectif réaliste tenant compte du turn-over de
personnel : 30 à 50 % de personnels formés chaque année par exemple
� Score de conformité des chariots d’urgence� Obtenu à partir d’un audit annuel réalisé à partir d’une grille d’audit validée
par un groupe de travail interne à l’établissement� Exprimé par service, pôle et pour l’établissement (moyenne des scores des
différents chariots d’urgence du secteur)
QGDR 2011 - Indicateurs 15
Indicateurs « urgences vitales »Critère 18b !
Pôle X
Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E
xxxxxx
xxx
QGDR 2011 - Indicateurs 16
Construction d’un indicateur / accessibilité
�Délai d’obtention d’un RV en consultation
�Application informatique utilisée par tous les secteurs concernés� Données enregistrées
�Identification Patient (N°de dossier)�Date de prise de RDV�Date de RDV�…
�Question : Proposer la définition d’un indicateur permettant d’évaluer l’accessibilité
QGDR 2011 - Indicateurs 17
Indicateurs / respect de la confidentialité
Suivi certification V2
Pôle X
Serv A Serv B Serv C Serv D Serv E Serv F
xxxxxx
xxx
Exemple de mise en place de tableaux de bord de pilotage de la qualité au niveau d’un service de soins
Service de réanimation
QGDR 2011 - Indicateurs 19
Taux de procédures : ventilation mécanique(% de séjours avec procédure)
37,6
44,750,8 50,0
54,1 51,655,9
49,447,4
44,6
52,547,5
32,4
44,1
34,04
24
0
20
40
60
80
100
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
VM inv
VM inv >= 48 h%
QGDR 2011 - Indicateurs 20
Taux de procédures(sur l’ensemble des séjours): Cathéters(% de séjours avec procédure)
32,9 33,435,5 36,9
48,1
42,541,2
36,842,3
46,6
35,939,5
23,0
32,327,4 29,8
18,120,6
13,8
19,115,816,4
2,32,02
1,87,1 7,2
5,9
0,50,40,72,4
5,52,9 1,1 1,8
0
20
40
60
80
100
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
CVC
Kt Art
Kt H
Swann G
PICCO
ECMO
EER + HFC
%
QGDR 2011 - Indicateurs 21
Surveillance limitée aux patients hospitalisés plus de 48 heures
14,2
22,126,6
23,925,2
20,1
9,2
1721,5
12,712,28,9 8,2
5,54,30
10
20
30
40
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Inci
denc
e (/
1000
j.)
serv yyy
Bactériuries, 1995 - 2009
Surveillance nationale 2006 : 7.2/1000j. ; 75ème percentile : 10.3/1000j.
Bilan 2009 de la surveillance des infections nosocomiales en réanimation
QGDR 2011 - Indicateurs 22
Certification HAS V2010 � indicateurs
� Chapitre 1 : Management de l’établissement� Partie 1 : Management stratégique
�Référence 2 : L’organisation et les modalités de pilotage interne– Critère 2.e : Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement
La stratégie de l’établissement est ajustée en fonction du suivi.
L’établissement analyse et compare ses résultats àceux d’autres structures similaires (comparaison externe et interne).
Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances et réunions de direction de l’établissement et des secteurs d’activité.
Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés.
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d’activité, de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projet d’établissement.
L’établissement a défini une stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers.
E3: Évaluer et améliorerE2: Mettre en oeuvreE1: Prévoir
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d’activité, de ressources et de qualitéadaptés à la conduite du projet d’établissement
L’établissement a défini une stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers
Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés.
QGDR 2011 - Indicateurs 23
Conclusion
� Points positifs� Véritable outil de pilotage et de management
� Amélioration réelle de certaines pratiques et résultats� Prise en compte d’objectifs de qualité et de sécurité des soins dans les contrats
de pôle� Amélioration de la qualité des indicateurs produits en interne
� Validation groupe de travail : indicateurs retenus pour figurer dans le tableau de bord (émulation, valorisation des travaux réalisés)
� Valorisation des travaux d’évaluation réalisés par des comités ou groupes de travail actifs� Clan� Clin� Urgences vitales
� Limites :� Focus sur les indicateurs figurant dans le tableau de bord� Communication des indicateurs aux professionnels� Communication des résultats détaillés des différents travaux produisant des
indicateurs
QGDR 2011 - Indicateurs 25
Méthodes d’évaluation de la satisfaction des usagers des établissements de santé
� Suivi des plaintes et réclamations (PEP certification HAS)� Souci de limiter les situations contentieuses
� Questionnaires de sortie� Souvent peu remplis� Grande diversité entre les établissements et les services
� 1 à 10 % de taux de retour, voir plus dans certains cas� Limites :
� Anonymat� Représentativité des répondants� Survalorise la satisfaction
� Intérêt : � les commentaires qui doivent être pris en compte en regard d’enquêtes méthodologiquement valides
� Enquêtes de satisfactions spécifiques� En cours de séjours� Après le séjour : 15 jrs à 2 mois
� Envoi de questionnaires à domicile� Téléphoniques
� Méthodes validées� EQSH� SAPHORA
QGDR 2011 - Indicateurs 26
Méthodes d’évaluation de la satisfaction des usagers des établissements de santé
� Relation en "U" entre le taux de satisfaction et le moment de l’enquête : les patients interrogés durant leur séjour et ceux interrogés plusieurs mois après leur sortie ont des taux de satisfaction plus élevés que les patients interrogés quelques semaines après leur sortie
� Arguments en faveur du recueil par téléphone après l’hospitalisation (MCO)� Meilleure représentativité des résultats (taux d’exclusion plus
bas)� Excellent taux de participation� Qualité de l’information recueillie (mécontentement plus souvent
exprimé)
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