Inf Orl Portier

ANGINES

PRISE EN CHARGE EN 2007

H PORTIER

Les diagnostics “angines”12.9 millions

Répartition par âge72

63 %Adulte

36 %Enfant

28

42N.P.

58

Angi

ne

Phar

yngi

uëAngi

n te

aig

e

Phar

yngi

te

aiguë

Source DOREMA Eté 96

ANGINES PSEUDOMEMBRANEUSES

• MNI – peut être érythémateuse au début– normalement pas d’antibiotiques. Sauf si corticoïdes ? (risque de

Lemierre)

• DIPHTERIE– Attention voyages (Europe de l’Est, Afrique…)– Eradiquer le germe (AB : péni G ou A/érythro,14j)– Prévenir intoxination par la sérothérapie SC (Besredka)– Isolement, ABprophylaxie et vaccination des contacts (BEH

9/06/98), DO

ANGINES VESICULEUSES

• Toujours virales

• Herpangine à Entérovirus (plus ou moins MPB), dont le traitement est symptomatique

• Gingivo-stomatite herpétique (plus ou moins EP). Peut nécessiter un traitement anti-herpétique dans les formes les plus sévères. Seul l’aciclovir a l’AMM

ANGINES ULCEREUSES

• Angine de Vincent– peut être banale et érythémateuse au début– contexte : adulte, éthylo-tabagique, mauvais état bucco-dentaire– peu fébrile, haleine fétide, unilatérale…– expose au risque de Lemierre (mais souvent inaugural)– péni V, 10j ou métronidazole

• Chancre syphilitique– contexte, recrudescence actuelle– traitement idem génital

• Attention hémopathie, agranulocytose, mucite• Toujours faire des examens de labo (NFPlaquettes,

prélèvement de gorge)

ANGINES : NOUVELLE STRATEGIE

• Angines érythémateuses et érythématopultacées

• Stratégie diagnostique : les TDR du Streptocoque A

• Stratégie thérapeutique : les traitements courts

Angines érythémateuses ou érythémato-pultacées :

ETIOLOGIES

• Enfants :– virales : 60 à 75 %– SBHA : 25 à 40 %

• Adultes :– virales : 75 à 90 %– SBHA : 10 à 25 %

Virus :– rhinovirus,– coronavirus– VRS– virus influenzæ– virus parainfluenzæ– adénovirus– EBV– HIV

Les germes intracellulaires (mycoplasme, chlamydia) ne donnent pas d'angines.Ils peuvent provoquer une inflammation pharyngoamygdalienne dans le cadre d'uneinfection respiratoire basse.

Fréquence des différents signes en fonctiondes résultats du TDR pour les adultes (n = 2226)

Signes cliniques(présence du signe en %)

Test +(n = 250)

Test -(n = 1932) p

Plus fréquent quand test +Pharynx érythématopultacé (25,4 %)Odynophagie intense (61,9 %)Asthénie intense (27,1 %)Céphalées intenses (15 %)Adénopathies > 1 cm (40,5 %)T > 38° (68,3 %)Anorexie intense (10,2 %)Vomissements présents (6,7 %)T > 38° + odynophagie intense + pharynxérythémateux + adénopathies > 1 cm (10,7%)T > 38° + odynophagie intense + adénopathies > 1 cm+ pharynx érythématopultacé (10,6 %)

55,2 %85,2 %41,6 %21 %59,8 %79 %20,1 %10,8 %

15,2 %

25,1 %

21,3 %58,8 %25,1 %14,2 %38,1 %67,2 %9,2 %6 %

10,2 %

8,8 %

< 0,001< 0,001< 0,001< 0,01< 0,001< 0,001< 0,001< 0,01

< 0,05

< 0,001

Cohen. 400 ASA

Fréquence des différents signes en fonctiondes résultats du TDR pour les adultes (n = 2226)

Signes cliniques(présence du signe en %)

Test +(n = 250)

Test -(n = 1932) p

Plus fréquent quand test -Pharynx érythématopultacé (71,3 %)Toux présente (53,1 %)Rhinorrhée (51,8 %)Enrouement présent (47,3 %)Toux + enrouement + rhinorrhée (21,8 %)

39,2 %36 %28,8 %40,4 %10,8 %

75,6 %55,4 %54,4 %48,2 %22,9 %

< 0,001< 0,001< 0,001< 0,05< 0,001

Cohen. 400 ASA

Angines érythémateuses ou érythémato-pultacées :

COMPLICATIONS

complications suppurées locorégionales :phlegmon péri amygdalien, adénophlegmonsuppurations cervicales, avec septicémie et choc parfois

le syndrome inflammatoire post-streptococcique :érythème noueuxchoréeglomérulonéphrite : » incidence : 120 à 200 cas / an» risque indépendant du traitement

RAA

Traitement des angines à SBGA et RAA

• Connaissances acquises– L’éradication du SBGA est corrélée à la prophylaxie du RAA,

pas de la GNA. Les porteurs simples ne sont pas “à risque”.– RAA possible sans infection avérée précessive (1/3) et, à

l’inverse, malgré traitement adapté– Sans traitement AB

» 1 à 3 % des angines à SBGA -----> RAA» durée moyenne des symptômes = 4 j ; 3 j avec AB seuls

2 j avec stéroïdes– Retard au traitement de 7 jours : pas d’ RAA– La première crise de RAA concerne :

» l’enfant après 3 - 4 ans» l’adolescent» l’adulte jeune (collectivités )

Angines érythémateuses ou érythémato-pultacées :

RAA

incidence (enquête RAA, Graph, BEH, 1999, 12; 45-7) :≤ 10 cas par an (en métropole)

facteurs de risque :1ère poussée entre 4 et 25 ansantécédents personnels de RAAconditions sociales, sanitaires,économiques, promiscuité, collectivité ferméesouches rhumatogènesmultiplication d'épisodes d'angines à streptocoqueséjours en région d'endémie de RAAfacteurs génétiques

Angines érythémateuses ou érythémato-pultacées :

SITUATION RECENTE

Traitement de toutes les angines=> 8 à 9 millions de prescriptions

Buts :diminuer la durée des symptômes diminuer le risque de complications diminuer la fréquence et la durée du portage

ANGINES DE L’ADULTERECOMMANDATIONS USA*

• Hypothèse de 10% de Strepto A

• Si 3 ou 4 critères cliniques (fièvre, exsudat amygdalien, adénopathies sensibles , absence de toux), sensibilité et spécificité de 75%. VPP de 40 à60% et VPN de 80%

• Ne traiter que si au moins 3 critères ou que si 4 et faire TDR si 3 (et éventuellement 2)

* Am Coll Phys- Am Soc Int Med, Ann Int Med, 2001; 134: 506-8 et 509-17

SCORES CLINIQUES

• Centor (Med Decis Making, 1981; 1: 239-46) : ce sont ceux de la diapo précédente

• Mc Isaac (CMAJ, 1998; 158: 75-83 et CMAJ, 2000; 163: 811-5) :– aux 4 critères de Centor, s’ajoute un 5ème, l’âge : + 1 si moins de

15 ans et moins 1 si plus de 45 ans– si score égal ou inférieur à 1 : ni AB ni prélèvement; – si score à 2 ou 3 : culture et AB si +; – si score à 4 ou 5 : AB ou culture– NB : le TDR n ’est pas envisagé

ETUDE DE Mc ISAAC (ICAAC 2002)• Que patients avec score > ou égal à 2 (n = 787)

• Score 2 : n = 219 (27,8%), 35 SBHA (16%)– 3 - 14 ans : 15 + sur 66 (22,7%)– > 15 ans : 20 + sur 153 (13,1%)

• Score 3 : n = 465 (59,1%), 128 SBHA (27,5%)– 3 - 14 ans : 73 + sur 222 (32,9%)– > 15 ans : 55 + sur 243 (22,6%)

• Score 4 - 5 : n = 103 (13,1%), 65 SBHA (63,1%)– 3 -14 ans : 61 + sur 81 (75,3%)– > 15 ans : 4 + sur 22 (18,2%)

Recommandations de l'AFSSAPS

Ne traiter que les angines à SBHA

But :écologique

individuel (effets indésirables)

économique

Moyens :tests de dépistage rapide du SBHA

ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR

Angine aiguë

+ -TDR

Antibiotique

* Facteurs de risque de RAA :- antécédent personnel de RAA

- 5 - 25 ans et : facteurs environnementauxou multiplication des épisodes d'angineà streptocoque ou séjours en régiond'endémie (Afrique, Antilles…)

** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique

Traitementsymptomatique**

*** d ’autant plus que la symptomatologieclinique est évocatrice d ’une étiologie nonstreptococcique ; une surveillance peut êtreutile au 3ème jour.

Pas de facteur de risque de RAA*

Facteur de risquede RAA*

culture

Anti-biotique

Traitementsympto-

matique**

+ -***

LES TDR

Principes :

recherche d'antigènes de paroi spécifiques du SBHAsur prélèvement de gorge

au cabinet du médecin (ou en visite...)

en quelques minutes

LES TDR

Contraintes :imposent un bon prélèvement de gorge :

prélèvement direct des amygdales ou du pharynx

pas de contamination des autres éléments de la cavité buccale

conservation à température ambiante « normale »

délais de conservation

LES TDR

Performances annoncées par les firmes :sensibilité ≥ 90 %

spécificité ≥ 95 %

valeur prédictive positive ≥ 90 %*

valeur prédictive négative ≥ 96 %*

*avec prévalence d ’environ 25% et par rapport à culture avecau moins 10 colonies par boîte (seuil portage/infection)

TDR. EVALUATION AFSSAPS

• 3 sites experts, 4 souches testées. Score idéal de 38 sur praticabilité, qualité de présentation, facilité de lecture et de réalisation

• Tous les tests ont des seuils de détection compatibles pour utilisation en dépistage

• Les meilleurs : Streptatest (34,5), Strep A Quick Stick, Quick Vue Plus (/Dipstick), Strep A Test (34), IM Strep A, BD Link 2 Strep A Test, Signify Strep A (33)

LES TDR EN PRATIQUERISQUE DE FAUX NEGATIFS

• Etude Cohen (Sté Fse Pédiatrie, 1999, C75) avec pédiatres entraînés : 219 TDR négatifs sur 407 enfants, 4 cultures +, soit 1% de l ’ensemble

• Etude Cohen (Méd et enfance, octobre 2002) aux urgences pédiatriques (non entraînées) de 3 hôpitaux parisiens : 143 TDR négatifs sur 257 enfants, 3 cultures +, soit 1,2% de l ’ensemble

• Etude Pessey (RICAI 2001, 74C13) avec MG, sur 289 patients avec angine et TDR (Strep test) négatif, 12 cultures +, soit 4,2% de l ’ensemble

• Etude Mayes (Clin Pediatr, 2001) : plus de 11 000 TDR, 74% (8234) négatifs, 200 (2,4%) avec culture +

Applicabilité du consensus (GRAPH)*

Prescription AB

Période I Période III

Total TDR + TDR - TDR non réalisé

82,6 %(n = 758/918)

42,6 %(n = 382/897)

95,2 %(n = 160/168)

23,1 %(n = 147/636)

80,9 %(n = 51/63)

Amoxicillines

Amox + ac. Clav.

Macrolides

C1G

C2G

C3G

Pénicilline V

Autres

49 %

3 %

25 %

14 %

3 %

3 %

3 %

1 %

59 %

4 %

18 %

11 %

3 %

3 %

3 %

0 %

69 %

4 %

8 %

10 %

1 %

3 %

7 %

1 %

45 %

4 %

27 %

15 %

5 %

3 %

0 %

1 %

63 %

2 %

22 %

6 %

4 %

2 %

2 %

0 %

*PORTIER H et coll., MMI, 2001; 31: 388-95

TEST ’ANGINEQUESTIONNAIRES MEDECINS

• 732 médecins ont participé. 460 ont envoyé au moins un questionnaire pendant les périodes d ’évaluation (n = 3915)

• Test réalisé dans 98% des cas. Positif dans 27%.

• Prescription antibiotique dans 99,4% des cas positifs et 18,3% des cas négatifs

• Prescription globale diminuée à 41,3%

TEST ’ANGINEQUESTIONNAIRES PATIENTS

• 3347 patients ou parents (87,1%) ont envoyé leur questionnaire

• 31,8% seulement étaient informés de l ’existence de la campagne

• 97% ont bien toléré le test

• 96,7% accepteraient à nouveau le test

• 76,8% ont compris la finalité du test

BILAN GENERALISATION 2003

• 24 762 / 58 588 (42,3%) de médecins disposant du test

• En régions : de 23% (PACA…) à 72% en Bretagne et 73% en Bourgogne

• Globalement, diminution de la consommation AB corrigée des variations épidémiques de 10,2% en 6 mois, soit 4 millions de prescriptions en moins

BILAN TDR BOURGOGNE 2003

• 82% des MG sont formés et 81% des pédiatres

• 641 médecins (sur environ 1500) ont commandé des tests : 519 formés (soit environ 1 sur 2) et 122 non formés

• 55 160 tests ont été commandés : 44 600 par les formés (86,4/MG, 76,4/pédiatre) et 10 560 par les non formés (88,4/MG)

Traitement court ?

• Par rapport à la durée habituelle, par voie orale.Pour une angine, c’est 10 jours.

• A différencier des “pseudo-traitements courts” avec AB à demi-vie très prolongée (type Azithromycine) pour lesquels la durée réelle excède de plusieurs jours la durée apparente.

Angines aiguës - Traitement court

• Durée consensuelle : 1 injection IM de benzathine-pénicilline ou 10 jours de pénicilline V.

• Réduction de durée pour la pénicilline V entraîne une augmentation inacceptable des échecs bactériologiques (l’éradication de SBHA est le principal critère d’évaluation en dehors des zones d’endémie de RAA).

– Stromberg, 1988 27 % d’échec– Gerber, 1987 18 % si 5 jours

– Schwartz, 1981 31 % si 7 jours

Eradication du SGBA par l’amoxicilline en traitement de 6 jours vs pénicilline V en fin de traitement

AuteursPopulation

Enfant, Adulte

Total N(nb amox.)

Dose/jour

Nbjours

Nb deprises/j

% éradication

Amox.

% éradication

Péni. V

Cohen et al.1996

Peyramond et al.1996

E

A

321(161)

342(109)

50 mg/ kg

2000 mg

6

6

2

2

84

92

85

93

=> AMM à la dose de 50 mg/kg/j chez l ’enfant de plus de 30 moiset 2g/j chez l ’adulte, pour une durée de 6 jours

NB : le coamoxiclav n’a plus aucune indication dans l ’angine (juillet 2002)

Angines aiguës - Traitement court Essais avec les CII et CIII G

• Efficacité équivalente à celle du traitement de référence (qui reste efficace en France quand l’observance est bonne). Meilleurs résultats chez l’adulte.

• Observance toujours meilleure dans le bras court.

• Tendance à une meilleure tolérance avec les céphalosporines.

• L’AMM a été donnée en juillet 2002 à céfuroxime (4j), cefpodoxime et cefotiam (5j). Pas au cefixime.

Angines aiguës - Traitement court Macrolides

• Josamycine 1 g x 2 - 5 j versus Peni V1 MUI x 3 - 10 J*Adultes et enfants > 8 ansEradication : Josa. 94,9 % (93/98)

Péni V 88,1 % (89/101)

• Spiramycine 100 000 UI/kg x 2 -5 j versus Peni V 25 000 UI/kg x 3 - 7 J**

Enfants (1,5 à 14 ans)Eradication : Spira. 79,4 % (80/102)

Péni V. 89,8 % (97/108)

* Portier et coll., MMI, 1995, 25, 1005-10** Gendrel et coll. Ann Pediatrie, 1996, 43, 302-07

Angine aiguë enfant• Josamycine 50 mg/kg/j en 2 fois - 5 jours• Versus Peni V 50 à 100 000 UI/j en 3fois - 10 J• Etude ouverte - enfants 3 à 12 ans - n = 325• TDR+ et culture+ 222 évaluables• Critère principal : éradication fin de traitement

Péni V(n = 109)

Josa(n = 113)Eradication 93 (82,3 %) 87 (79,8 %)

20 Strepto A R ErythroMLSBc (erm B)(n = 7)

M (mef A)(n = 13)

Sérotypes* Type M 4T4 0 10*

T12 3 1Autres 4 2

Portier et coll. Arch.Pediatr 2001;8:700-6

Angines aiguës - Traitement court Macrolides• Azithromycine

– Adultes : 500 mg x 3 j versus Péni V 3 M - 10 j *Eradication : Azithro : 90 % (69 / 77)

Péni V : 92 % (76 / 83)NB : Azithro 5 j : 77 % (59 / 77)

– Enfants : Problème de posologie => Etude Cohen**10 mg / kg / j - 3j : insuffisant ( 58% sur 135 Vs 84% PenV)20 mg / kg / j - 3j : efficace ( 94% sur 139) mais tolérance…

• Clarithromycine– Forme à libération prolongée– Adultes : 500 mg x 1 - 5 j versus Péni V 3 M - 10 j ***

Eradication : Clarithro 94,4 % (119 / 126)Péni V 92 % (104 / 113)

* Portier et coll. ICAAC 1997 ; abstract n° LM-25** Cohen R et coll. PIDJ, 2002 ; 21 : 297-303*** Portier et coll. JAC, 2002; 49: 337-44

Angines - Traitement court• 135 pédiatres allemands*- 5318 enfants (1995 - 1998) avec TDR+• 4782 Strepto A en culture• Péni V 10 j - n = 1568 Autres** : 5 j n = 3214• Evaluables fin de traitement

Péni V : 1380 Autres : 3002Suivi 1 an : 1291 2786Eradication :1165 (84,4 %) 2501 (83,3 %). Equiv. (p = 0,02)

• Récidives : 24,4% 21,9% (p = 0,03)• Séquelles post-streptococciques : n = 5 (non liées à l’épisode initial)

RAA = 3; GNA = 2

NB : résistance aux macrolides : 6 %

* Adam D et coll. JID ; 2000 ; 182 : 509-16** Coamoxiclav, Ceftibuten, Cefuroxime axetil, Loracarbef, Clarithromycine

Erythromycine (estolate)Blocs de 9 traitements : 3 Péni V, 1 de chaque “autre”

NOUVELLES RECOMMANDATIONS2002 - 2005

• Plus qu’un seul libellé d’AMM : angines documentées à SBHA. Implique la pratique du TDR.

• TDR à toute angine E ou EP chez enfants > 3 ans et adultes avec score de Mc Isaac > ou = à 2

• ATB si TDR + • Amoxicilline 6j recommandée• Possible (notamment si allergie péni sans CI aux Cp) :

céfuroxime 4j, cefpodoxime ou cefotiam 5j• Si CI aux béta-lactamines : soit macrolides ou télithro

(après culture) - azithro 3j, Clarithro, Josa, Télithro (> 12 ans) 5j, soit pristina (> 6 ans) au moins 8j

ETUDE SAPHIR (2006) *

• 302 MG. 1180 patients avec angine TDR +• 1031 SGA isolés en culture (labo centralisé)• Ery R : 12,03 %. IC95% = [10,1-14,2]• 0 en Franche Comté mais 11 souches, 16,7% en

Bourgogne mais 24 souches• 76% des R ont un gène ermB, phénotype MLSB

constitutif, 18% mefA et 6% ermA• Modification des recommandations ?• * RICAI 2006, Ph Weber et coll. 259/58P

SINUSITES

AFSSAPS 2005

Sinusites aiguës de l’adulte• Maxillaire dans au moins 3/4 des cas

NB : origine dentaire : cas particulierDiagnostic essentiellement clinique, porté en excès (rhinorrhée + douleur)

• Arguments en faveur d’une infection bactérienne :– Critères majeurs : au moins deux sur trois :

» Persistance ou augmentation des douleurs malgré traitement symptomatique d’au moins 48 heures

» Douleur unilatérale, augmentée quand tête penchée en avant,pulsatile, maximum le soir et la nuit

» Augmentation de la rhinorrhée et de sa purulence (surtout si unilatérale)– Critères mineurs :

» Persistance de la fièvre (> 2 j)» Persistance obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux, > 10j

• Radiographie que si doute ou échec d’une première antibiothérapie• Scanner que si doute sur sinusite non maxillaire ou sinusite

compliquée

COMPLICATIONS

• Atteintes ophtalmologiquesCellulite orbitaire

• Thrombophlébite du sinus caverneux

• Méningites purulentes

• Abcès du frontal, du cerveau, empyèmes

Sinusites aiguës de l’adulte - Traitement (1)• Indications communautaires

– Sinusites maxillaires» présumées bactériennes seulement» d’origine dentaire» compliquées

– Autres localisations et pansinusites (formes graves)• Choix antibiotique

– Coamoxiclav (à préférer si S. dentaire)– Céfuroxime axétil– Cefpodoxime proxétil, Céfotiam hexétil– Pristinamycine, Télithromycine (notamment si CI aux bêta-lactamines)– Lévofloxacine et Moxi : A réserver (formes graves, échecs*...)

• Durée :– 7 à 10 jours (5 jours pour cefuroxime, cefpodoxime, cefotiam, télithro; 4j

pour pristina )

* NB : documenter les échecs

Sinusites aiguës de l’adulte - Traitement (2)

• Si doute sur complication méningo-encéphalique*HospitalisationImagerieAB parentérale, à diffusion méningée (type CIIIG + Vanco)

• Autres traitements– Corticoïdes en cure courte que si S. “bloquée” (hyperalgique)– Pas d’AINS– Antalgiques / Antipyrétiques à la demande. Lavages de nez.– Vasoconstricteurs dans les premiers jours (maximum 5j)– Inhalations / aérosols ?

*(localisations à risque : frontale, sphénoïdale, ethmoïdale)

SINUSITES MAXILLAIRES EN ECHECGEHANNO P, RICAI 2000, 32/C6

• 200 malades. 196 radios : 173 confirmées + 11 « clinique + bacterio »

• AB préalable de 7,8j en moyenne. Macrolides 21%, Cephalo 37%, Péni 30%, Prist 7%. Arrêt 2j avant le prélèvement.

• 121 prélèvements. 90 positifs avec 108 pathogènes :– S pneumoniae 25 (12 Péni S, 9 I, 4 R)– H influenzae 28 (10 BL +)– B catarrhalis 11 (7 BL +)– S aureus 12– Autres Gram + 11– Enterobactéries 18

Sinusite maxillaire aiguëVan Buchem et al. Lancet 1997 ; i ; 349 : 683-7

Adultes avec suspicion sinusite RxRadio normale

n = 216exclus

Radio anormalen = 272

sélectionnés (58 exclusions)

214 randomisésAmoxycilline

n = 108750 mg x 3/j - 7 j

+ Tt symptomatique

Placebon = 106

+ Tt symptomatique

Evaluation à 1 et 2 semaines + rechutes et complications pendant 1 an

A deux semaines- Amélioration + guérison- Effets secondaires

A un an- Rechutes

Amoxy.83 %28 %

21 %

77 %9 %

17 %

PlaceboNS

(p < 0.01)

NS

Sinusites aiguës de l’adulte - Traitement (3)

• Sinusites nosocomiales– Post-intubation +++ (2 à 5% si longue durée). Svt fièvre isolée.– Possibilité : Entérobactéries résistantes

PseudomonasStaph. MR

DocumenterEn urgence et en première intention (sphénoïdale+++) CEFTA ou IMIPENEME + VANCO

• Sinusite aspergillaire– Tenir compte du terrain– Si sur amalgame dentaire : le retirer– Si immunodéprimé : biopsie pour préciser le type invasif ou non*

* NEJM. Deshazo et coll. 1997 ; 337 : 254-9

Sinusites aiguës de l’enfant• Ethmoïdite aiguë : jeune enfant• Sphénoïdite : grand enfant• S. frontale : grand enfant - idem adulte• S. maxillaire :

– après 3 ans - fréquente– à différencier de la rhinosinusite congestive– diagnostic essentiellement clinique - Deux formes :

» F. aiguë sévère : - fièvre supérieure à 39°- céphalées- rhinorrhée purulente- oedème péri-orbitaire possible

» F. subaiguë : - peu de fièvre- toux, rhinorrhée purulente, obstruction nasale

durables (> 10 j)Radio que si doute diagnostique

Cibles bactériologiques : S. pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhalis, S. pyogenes.

Rares - Graves

Antibiothérapie parentérale

Sinusites maxillaires aiguës de l’enfant. Antibiothérapie

• D’emblée si forme aiguë sévère• Formes subaiguës, bénéfice plus faible

Deux attitudes :» Surveillance sous traitement symptomatique et réévaluation» Antibiotiques d’emblée (notamment si facteurs de risque :

asthme, cardiopathie, drépanocytose...)

• Choix antibiotique (consensus Bruxelles)– Coamoxiclav 80 mg/kg/j en 3 prises (maxi : 3 g/j)– Cefpodoxime proxetil 8 mg/kg/j en 2 prises

• Durée : 7 à 10 joursNB : la pristinamycine peut être utilisée à partir de 6 ans (50 mg/kg/j en 2 prises), notamment si CI aux BL

OTITE MOYENNE AIGUEENFANT

CONSENSUS 1996AFSSAPS 2005

Consensus Otite Moyenne Aiguë(OMA)

• Concerne l’OMA suppurée de l’enfant• Ne sont pas concernés :

– le nouveau-né (< 3 mois). Avis spécialisé nécessaire– l’otite congestive (avec rhinopharyngite)– l’otite séro-muqueuse (pas d’antibiotiques)

Consensus OMAObjectifs de la prise en charge

• Soulager et accélérer la guérison

• Prévenir les complications

• Préserver l’écosystème bactérien

• Tenir compte du coût des médicaments

Consensus OMARappels sur le diagnostic

• Difficultés de l’examen otoscopique• Nécessité d’une bonne exposition, d’un bon éclairage• Association de signes de rétention et d’inflammation.

Précision AFSSAPS 2005 : inflammation (congestion ou hypervascularisation) + épanchement retro-tympanique extériorisé (otorrhée) ou non (opacité, effacement des reliefs ou bombement)

• Eléments cliniques d’orientation– Syndrome otite - conjonctivite purulente (15 %)

H. influenzae dans 75 % des cas– Otalgie++, fièvre > 38°5, âge < 2 ans

S. pneumoniae dans 50 % des cas

OMA AFSSAPS 2005Etiologies et résistances

• H. influenzae (40 à 45 %) :– 1/3 des souches sont bêta-lactamases +

• S. pneumoniae (25 à 30 %) :– plus de 60 % de PSDP qui sont R aux macrolides

A craindre surtout si :- Fréquentation d’une collectivité- Antécédents d’OMA- Prise d’antibiotiques dans les mois précédents

• B. catarrhalis (5 à 10 %), S. aureus, St. pyogenes

OMARôle de l’âge sur les échecs

bactériologiques*• 293 enfants enrôlés dans des essais en double aveugle

entre 1979 et 1988 avec tympanocentèse pour étudebactériologique entre le 3ème et le 6ème jour de traitement.

• Echecs bactériologiques :– Presque tous les enfants avaient moins de 18 mois avec un âge moyen

de 10,6 mois

• Succès bactériologiques :– Age moyen de 18,5 mois (p = 0,001)

*Carlin et coll. J Pediatr 1991 ; 118 : 178-83

Traitement OMA du nourrisson5 j vs 10 j AB - Cohen R. et coll.

• Cette étude réalisée avec le cefpodoxime proxetil et comparant 2 durées de traitement confirme les résultats de celle présentée à la RICAI de 1997 (Abst 223/C14), avec l’amox.- ac. clav. Ces données sont en faveur de l’hypothèse d’un bénéfice essentiellement prophylactique du traitement long chez les plus jeunes enfants

Succès

PP

ITT

10 jours92.4 (194/210)

89.6 (199/222)p = 0.008

p = 0.003

5 jours 10 jours 5 jours84.1 (175/208)

79.6 (180/226)

83.7 (144/172)

67.1 (149/222)

85.4 (134/157)

62.4 (141/226)p = 0.68

p = 0.295

J 30J 12

OMA AFSSAPS 2005INDICATIONS DE L’ANTIBIOTHERAPIE

• OMA purulente– < 2 ans : recommandée d’emblée– > 2 ans : abstention licite si peu symptomatique mais réévaluer

• OMA congestive : pas d’AB, réévaluer si > 3j

• Tympans mal ou non vus – > 2 ans : OMA purulente improbable si pas d’otalgie– < 2 ans : ORL

OMA AFSSAPS 2005 Antibiothérapie probabiliste

• AB oral le + actif sur PSDP = amoxicilline.• Mais prendre en compte H flu et B cat• Choix entre :

– Coamoxiclav 80 mg/kg/j en 3 prises

– Cefpodoxime proxetil 8 mg/kg/j en 2 prises

– Cefuroxime axetil 30 mg/kg/j en 2 prises

• Ceftriaxone IM : exception. Voir AMM

OMA AFSSAPS 2005Antibiothérapie probabiliste

• Si allergie péni sans CI Cp : cefpodoxime ou céfuroxime

• Si CI BL– < 6 ans : éry-sulfa. Risques d’échec pneumocoque +++

– > 6 ans : pristinamycine

• Durée :– < 2 ans : 8 à 10j

– > 2 ans : 5j

• Syndrome otite - conjonctivite purulente : le cefpodoxime est le plus actif des BL ci-dessus sur H flu

Sensibilité in vivoTympanocentèse de contrôle en cours de

traitementHiérarchie d’activité conforme aux données in vitro

Sous placebo, Sp disparaît : 10 % des cas, Hi : 50 %

CeftriaxoneAmoxicillineCefpodoxime-pr, Cefuroxime-axCefaclorCefixime

CeftriaxoneCefixime, Cefpodoxime-prAmoxicillineCefaclor

100 %95 %

90 à 100 %80 %75 %

100 %95 %

95 % si BL-/50 % si BL+70 %

Produit Taux d’éradication

Otit

es à

S. p

neum

onia

eO

tites

àH

. inf

luen

zae

Howie, Marchant, Johnson, Owen

Durée optimalede l’antibiothérapie des OMA (1)

• Les β lactamines = AB temps dépendants– Facteur prédictif d’efficacité bactério = temps entre 2 doses

durant lequel concentrations d’AB libre au site > CMI

– Diffusion passive des AB dans l’oreille = cinétique sérique prédictive

– Permet la détermination des paramètres théoriques d’efficacitésur :

- posologie unitaire- rythme d’administration

Durée optimalede l’antibiothérapie des OMA (2)

0,03

Amox (8 h)Cefur (12 h)

% T > CMIdans 1 in tervallede dose

160 Exemple pour S. pneumoniae

140

120

100

80

60

40

20CMI0

0,01 0,06 0,12 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00 8,00 16,00 32,00

Durée optimalede l’antibiothérapie des OMA (3)

• Doses et rythmes nécessaires pour concentrations sériques > CMI pendant au moins 40 à 50 % du temps entre 2 doses pour Sp

Amox - clav

Amox - clav

Cefuroxime

Cefuroxime

Ceftriaxone*

1

2

1

2

> 2

25 mg/kg

25 mg/kg

15 mg/kg

15 mg/kg

50 mg/kg

12 h

8 h

12 h

8 h

24 h

AB CMI Dosesunitaires

Rythmeadministration

* avec la ceftriaxone T toujours > 100 %