Infections cutanées : quand traiter

Infections cutanées : quand traiter ?

Marie Chauveau

Soirée MedQual

28 novembre 2017

Ou plutôt : infections cutanées : qui traiter ?

et surtout, comment ?

1. Est-ce vraiment une infection ?

2. Quelle infection ? Quel contexte ?

Physiologie de la peau

• Plus grand organe du corps

• 3 couches : épiderme, derme, hypoderme

• Rôle : homéostasie (T°/eau), système immunitaire inné…

• Barrière mécanique

• Couche cornée • Empêche l’adhérence des microorganismes

• Kératine pauvre en nutriment

• Desquamation

• Cellules de Langerhans (3-8 % des cellules épidermiques) et DC • Présentation des Ag aux lymphocytes pour induire une réponse immunitaire

Mécanismes de défense anti-microbienne

Mécanismes de défense anti-microbienne

Propriétés physico-chimiques Peau

Humidité Faible (hormis certaines zones)

pH Acide (pH 5,5)

Desquamation continue

Contenu sel élevé

Peptides antimicrobiens Cathelicidines, β-defensines, Lactoferrine, Lysozyme, Dermcidine Bactericidal/permeability increasing protein (BPI)

Couche cornée Intacte

Acides gras et lipides Concentrations élevées

Immunoglobulines présentes

Percival, Int Wound J 2012

Flore cutanée commensale

• Micro-organismes bien adaptés à la surface cutanée, implantés à long terme

• Protection contre la colonisation par germes pathogènes

• 104 - 106 bactéries/cm²

Grice Genome Res. 2008

Composition dépendante des zones cutanées

- Zones séborrhéiques : levures lipophiles (Malassezia

sp) et anaérobies le long du follicule pileux

(Propionibacterium spp, Peptococcus sp.)

- Zones humides : Corynebacterium sp., Staphylococcus

sp., certaines espèces de Candida, Brevibacterium sp.,

Acinetobacter sp.

- Zones sèches : grande diversité, dont BGN

Aérobies, Anaérobies, Gram +, Gram -, levures

Equilibre quantitatif et qualitatif

Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. JH Saurat, 5ème édition, Masson

Flore cutanée transitoire

Normalement à plus ou moins brève échéance remplacée par la flore résidente, sauf quand les conditions pathologiques persistent (ex : plaies chroniques, diabète, destruction de la flore résidente…)

Les infections cutanées

Infections cutanées primitives

• Lésions aiguës

• Bactériologie +/- spécifique

Infections cutanées secondaires

à une plaie

• Lésions chroniques

• Bactériologie complexe

VS.

4 niveaux d’interactions plaie/bactérie

• Colonisation critique : la charge

bactérienne interfère avec la cicatrisation de la plaie (sécrétions purulentes)

• Infection : la charge bactérienne

dépasse les capacités immunitaires de l’hôte et entraîne un défaut de cicatrisation par inflammation prolongée

• Contamination : flore commensale

• Colonisation : multiplication de bactéries ne faisant pas partie de la flore

cutanée normale, en quantité et/ou virulence insuffisante pour provoquer une infection : pas de réaction inflammatoire de l’hôte

rien Soins locaux ATBth

Diagnostic d’infection de plaie

COMPLIQUE !!!

• Clinique?

• Biologique?

• Microbiologique?

• Radiologique?

1 - Critères cliniques

World Union of Wound Healing Societies 2007 European Wound Management Association, 2005

A noter: • Une cellulite, une odeur nauséabonde, la douleur,

un retard de cicatrisation ou une dégradation de la plaie sont des critères communs à tous les types de plaies.

• Les critères ayant obtenus un score de 8-9 ont été perçus comme possédant une valeur diagnostique importante.

• Les critères ayant obtenus un score + bas ont été considérés comme orientant vers une infection et pourraient être importants pour une identification précoce de cette complication

Tout érythème péri lésionnel n’est pas une infection !!

Eczema variqueux Dermite caustique Dermite stase

Pour le pied diabétique : classification PEDIS (IDSA-IWGDF)

Pour le pied diabétique : classification PEDIS (IDSA-IWGDF)

2 - Critères biologiques

• En pratique:

– peu d’aide pour le diagnostic des infection cutanée….

• Pour le pied diabétique:

– VS (> 70mm)

– CRP, PCT Ostéomyélite?

Suivi de l’infection ?

IWGDF Guidelines 2015

Colonisation Infection

Problématiques des prélèvements bactériologiques

Nécessité de réaliser des prélèvements de qualité +++

Uniquement si diagnostic d’infection cliniquement établi +++

Pas de consensus établi sur la meilleure façon de procéder car peu d’études adéquates

Avant tout prélèvement, il faut PRÉPARER LA PLAIE :

– Laver la plaie à l’eau et au savon

– Utilisation possible d’antiseptiques, mais à éliminer avec

du sérum physiologique stérile avant d’effectuer le

prélèvement

– Effectuer une détersion de la plaie si nécessaire (à la

curette ou au scalpel), puis rincer au sérum physiologique

stérile

3 - Critères microbiologiques : les prélèvements

Écouvillonnage simple :

– Méthode la plus utilisée car facile : prélèvement superficiel

– Recueil la totalité de la flore aérobie « colonisante» si la préparation n’est pas

optimale

- 144 couples écouvillon-biopsie percutanée pour suspicion d’ostéomyélite diabétique

- Taux de concordance entre écouvillon et biopsie : 38 %

Elamurugan TP et al. Int J Surg 2011

3 - Critères microbiologiques : les prélèvements

Écouvillonnage simple :

– Méthode la plus utilisée car facile : Prélèvement superficiel

– Recueil la totalité de la flore aérobie « colonisante» si la préparation n’est pas

optimale

- 144 couples écouvillon-biopsie percutanée pour suspicion d’ostéomyélite diabétique

- Taux de concordance entre écouvillon et biopsie : 38 %

Elamurugan TP et al. Int J Surg 2011

A BANNIR

3 - Critères microbiologiques : les prélèvements

Le curetage – écouvillonnage : prélèvement de tissu à la base de la plaie au

moyen d’une curette ou d’un scalpel stérile.

L’aspiration à l’aiguille : doit être effectuée en passant par une zone saine préalablement

désinfectée. En l’absence d’obtention de liquide, 1 à 2 ml de sérum physiologique stérile

peuvent être injectés puis ré-aspirés à l’aide d’une seconde aiguille pour être analysés.

La biopsie tissulaire : 2 ou 3 fragments de tissu sont obtenus à partir de

plusieurs zones

Biopsie osseuse : Chirurgie, biopsie au trocart à travers la peau saine

Culture aéro, anaérobie, histologie.

A différer d’au moins 15 jours après la fin d’une antibiothérapie.

3-Critères microbiologiques : les prélèvements 3 - Critères microbiologiques : les prélèvements

Recommandations SPILF 2006 Prise en charge du pied diabétique infecté

Dans tous les cas: Envoyer les prélèvements au laboratoire de bactériologie des dans contenants stériles, dans les + brefs délais avec les informations cliniques nécessaires (site, type d’infection, type de prélèvement etc…)

Partenariat avec les microbiologistes!!!

3 - Critères microbiologiques : les prélèvements

4 - Et un mot d’imagerie

Devant une plaie tjs se poser la question d’une atteinte osseuse sous jacente surtout si :

- Plaie profonde

- Retard de cicatrisation

- Pied diabétique

- Contact osseux…

Avoir la Rx facile +++

IRM : + précoce et + sensible… mais pas tjs accessible

Scinti os, scinti aux leuco marqués, TEP…

1) Infections cutanées non sévères :

Tt per os :

- Cloxaciline ou Amx-ac. clav

- Si allergie βL : Clindamycine ou Pristinamycine

- Si SARM : Linezolid, Pristinamycine, Vancomycine

- Si ATB récente (BGN) : Amx-Ac clav

Reco IDSA 2012 + SPILF 2006

Antibiothérapie systémique

2) Infections cutanées modérées à sévères

Hospitalisation et Tt IV :

– Pas d’autres FDR : Amx-Ac clav

– ATB récente (BGN) : Pipé-Tazo

– ATCD de BLSE : Carbapénèmes

– FDR SARM : rajout Liné/vanco

Durée : 14 à 21j

Pour le pied diabétique hors ostéite : S. aureus + S. pyogenes :

Durée : 7 à 14j

Antibiothérapie systémique

En pratique, hors pied diabétique : pas de consensus… • DHD simple sur ulcère : Amx seule ou Amx ac-clav

– Si allergie aux BL : clindamycine (ou pristinamycine)

• Aspect purulent de plaie mais infection localisée : Amx ac. clav

• Localisation sacrée, macération : Tazo IV

• Signes de gravité, échec, nécrose : Tazo IV (voire carbabénème) + Liné/vanco

A discuter….

pas d’indication des ATB topiques pour les plaies chroniques infectées

Prise en charge d’une infection de plaie

Optimiser la réponse de l’hôte Ttt des comorbidités (diabète, nutrition, hydratation…)

Réduire la charge bactérienne

Soins locaux Antiseptique ? Antibiothérapie ?

Mesures générales Ttt fièvre, douleur Vaccination anti tétanique…

REEVALUER le patient !

Infections cutanées primitives

– Difficulté : le diagnostic

• Score LRINEC

• ≥ 6 : VPP 92% et VPN 96%

Fasciite nécrosante

Prélèvement ?

Traitement ? Wong, Crit Care Med, 2004

Fasciite nécrosante

Boyer, Intensive Care Med, 2009

McHenry, Ann Surg, 1995

Traiter : oui ! Le premier Tt : la chirurgie ! En Urgence !

Fasciite nécrosante

Boyer, Intensive Care Med, 2009

McHenry, Ann Surg, 1995

Traiter : oui ! Le premier Tt : la chirurgie ! En Urgence !

• Antibiothérapie :

• Souvent polymicrobien : S. pyogenes (50 % si choc septique), Strepto groupe C ou G, S. aureus, anaérobies….

• Conf consensus SPILF 2000 ? Plus toute jeune…

• Reco IDSA : SARM +++

• Durée : 15-21 jours

• Peu de données littérature

Fasciite nécrosante

• L

+ IgIV si choc réfractaire (anti-toxinique)

Fasciite nécrosante

Localisation Germes ciblés ATB suggérée

Membres S. pyogenes, anaérobies, S. aureus

Amx-clav + clindamycine +/- vanco +/- aminoside

Cervicofaciale S. pyogenes, S.aureus, anaérobies

Amx-clav + clindamycine +/- vanco +/- aminoside

Abdominopérinéale S.pyogenes, BGN, anaérobies,

Piper-taz + metronidazole + clinda +/- aminoside

Propositions thérapeutiques Pilly 2018

• L

+ IgIV si choc réfractaire (anti-toxinique)

Fasciite nécrosante

Localisation Germes ciblés ATB suggérée

Membres S. pyogenes, anaérobies, S. aureus

Amx-clav + clindamycine +/- vanco +/- aminoside

Cervicofaciale S. pyogenes, S.aureus, anaérobies

Amx-clav + clindamycine +/- vanco +/- aminoside

Abdominopérinéale S.pyogenes, BGN, anaérobies,

Piper-taz + metronidazole + clinda +/- aminoside

Si choc septique Si suspicion SARM

Anti-toxinique

Propositions thérapeutiques Pilly 2018

Prélèvement ?

Traitement ?

• Traitement : oui !

• Streptocoque groupe A ++, parfois G, B, C (S. dysgalactiae, S. agalactiae) (S. aureus ???) pas de prélèvement sauf signes de gravité (hémoc) Amox ; si allergie : pristina, clindamycine, (linézolide)

• Porte d’entrée !

• Durée ??? • 10-20 jours dans conférence de consensus SPILF 2000

• Raccourcissement +++ aux USA : 5 jours ! (ou + si évolution non favorable)

Dermohypodermite bactérienne non nécrosante

• Hepburn, Arch Intern Med, 2004 : lévoflo 5 jours vs. 10 jours : mais non indiqué en France

• Aucune autre étude comparant durées de Tt

• Dans les études : 5 – 14 jours de Tt

Propositions pour des antibiothérapies plus courtes,

Groupe de recommandation de la SPILF, 2017, Méd. Mal. Inf.

Dermohypodermite bactérienne non nécrosante

Prélèvement ?

Traitement ?

• S. aureus ++, polymicrobien dans 10-30 % cas : Ghoneim, Br. J. Surg 1981, Moran NEJM 2006

Abcès

• S. aureus ++, polymicrobien dans 10-30 % cas : Ghoneim, Br. J. Surg 1981, Moran NEJM 2006

Abcès

Prélèvement systématique

• S. aureus ++, polymicrobien dans 10-30 % cas : Ghoneim, Br. J. Surg 1981, Moran NEJM 2006

• Traitement = drainage !

• Gaspari, Ann Emerg Med, 2011 : ponction évacuatrice écho guidée vs. drainage chirurgical : 25 % vs. 80 % succès thérapeutique (10 % si SARM)

Abcès

Prélèvement systématique

• S. aureus ++, polymicrobien dans 10-30 % cas : Ghoneim, Br. J. Surg 1981, Moran NEJM 2006

• Traitement = drainage !

• Gaspari, Ann Emerg Med, 2011 : ponction évacuatrice écho guidée vs. drainage chirurgical : 25 % vs. 80 % succès thérapeutique (10 % si SARM)

• ATB associée ? Plutôt non… • Nombreuses études ne montrent pas de bénéfice

• Schmitz Ann Emerg Med, 2011 : ATB pourrait diminuer le risque de récidive à J30

• Accord d’experts (reco IDSA 2014) : ATB si abcès multiples, ID, signes systémiques

Abcès

Prélèvement systématique

• Facteur favorisant ? - Corps étranger, kyste pilonidal, portage SARM ?

• ATB ? peu données…

• Décolonisation SA ? Fritz, CID, 2012 : enfants présentant abcès à S. aureus, décontamination patient seul vs. patient + foyer => a 1 an, colonisation idem mais récurrence d’abcès moindre si décolonisation foyer

Abcès récidivants

• Après le Tt de l’épisode aigu

• Recommandations HCSP 2009 sur la prise en charge et la prévention des infections cutanées liées aux souches de SARM Co :

- décontamination du portage de SA des porteurs de SARMCo si échec Tt ATB et/ou chirurgical d’une infection ou rechute/récidive :

- décontamination membres du foyer également

- décontamination collectivité si cas groupés

Abcès récidivants SARMCo

Recommandations HCSP 2009 sur la prise en charge et la prévention des infections cutanées liées aux souches de SARM Co

Abcès récidivants SARMCo

• Après le Tt de l’épisode aigu

• Recommandations HCSP 2009 sur la prise en charge et la prévention des infections cutanées liées aux souches de SARM Co :

- décontamination du portage de SA des porteurs de SARMCo si échec Tt ATB et/ou chirurgical d’une infection ou rechute/récidive :

- décontamination membres du foyer également

- décontamination collectivité si cas groupés

• En pratique :

- douche & shampoing Chlorhexidine quotidien x 5-7 jours

- bain de bouche x2/jour chlorhexidine

- Mupirocine x2/jour nasal x 5-7 jours

- Mesures hygiène : linge propre ++, ne pas partager objets toilette…

Abcès récidivants SARMCo

Prélèvement ?

Traitement ?

Impetigo

• Atteinte de l’épiderme uniquement

• Pas de signes généraux

• Formes cliniques : - Echtyma

- Impétigo bulleux

Impetigo

• Atteinte de l’épiderme uniquement

• Pas de signes généraux

• Formes cliniques : - Echtyma

- Impétigo bulleux

• S. aureus, S. pyogenes, souvent associés

Impetigo

• Atteinte de l’épiderme uniquement

• Pas de signes généraux

• Formes cliniques : - Echtyma

- Impétigo bulleux

• S. aureus, S. pyogenes, souvent associés

Pas de prélèvement !

Impetigo

• Atteinte de l’épiderme uniquement

• Pas de signes généraux

• Formes cliniques : - Echtyma

- Impétigo bulleux

• S. aureus, S. pyogenes, souvent associés

• Épidémies enfants 2-5 ans

Pas de prélèvement !

Impetigo

• Atteinte de l’épiderme uniquement

• Pas de signes généraux

• Formes cliniques : - Echtyma

- Impétigo bulleux

• S. aureus, S. pyogenes, souvent associés

• Épidémies enfants 2-5 ans

Pas de prélèvement !

Traitement !

• Tt : local +++ - Lavage biquotidien eau + savon

- ATB topiques : mupirocine ou ac. Fusidique x 2-3/jour

- 8-10 jours

- Antiseptiques ?

• Tt systémique si lésions extensives, signes généraux, ID - Cloxacilline ou Augmentin ou pristinamycine x 10 jours

• Mesures associées : • Eviction scolaire

• Examen + Tt entourage si lésions

• Hygiène ++

Impetigo

« Utilisation des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives et secondaires », AFSSAPS juillet 2004

Prélèvement ?

Traitement ?

• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)

• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)

Furoncles et folliculites

Folliculite

Furoncle

• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)

• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)

• Anthrax : agglomérat de furoncles sur placard inflammatoire hyperalgique

Furoncles et folliculites

• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)

• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)

• Anthrax : agglomérat de furoncles sur placard inflammatoire hyperalgique

• S. aureus

Furoncles et folliculites

• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)

• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)

• Anthrax : agglomérat de furoncles sur placard inflammatoire hyperalgique

• S. aureus

Furoncles et folliculites

Pas de prélèvement !

• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)

• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)

• Anthrax : agglomérat de furoncles sur placard inflammatoire hyperalgique

• S. aureus

• ! PVL si forme sévère ou récidive ou multiple !

Furoncles et folliculites

Pas de prélèvement !

• Folliculite : inflammation follicule pilosébacé (atteinte épidermique)

• Furoncle : infection profonde follicule pilosébacé nécrose en 5-10 jours élimination follicule pileux (atteinte dermique)

• Anthrax : agglomérat de furoncles sur placard inflammatoire hyperalgique

• S. aureus

• ! PVL si forme sévère ou récidive ou multiple !

Furoncles et folliculites

Pas de prélèvement !

Prélèvement si suspicion

• Tt : local ! - Hygiène +++

- Antiseptiques

- PAS DE MANIPULATION

- Protection par pansement (non occlusif)

- Pas d’intérêt de l’ATB locale

Furoncles et folliculites

• Tt : local ! - Hygiène +++

- Antiseptiques

- PAS DE MANIPULATION

- Protection par pansement (non occlusif)

- Pas d’intérêt de l’ATB locale

• Tt systémique si anthrax, signes généraux, topographie centrofaciale, ID : 10 jours ATB PO (si PVL : clindamycine)

Furoncles et folliculites

• Tt : local ! - Hygiène +++

- Antiseptiques

- PAS DE MANIPULATION

- Protection par pansement (non occlusif)

- Pas d’intérêt de l’ATB locale

• Tt systémique si anthrax, signes généraux, topographie centrofaciale, ID : 10 jours ATB PO (si PVL : clindamycine)

• Arrêt travail si agro-alimentaire !

Furoncles et folliculites

• Répétition des épisodes de furoncles, souvent multiples

• Facteur local favorisant ? • Obésité, frottement, hypersudation, foyers staphylococciques chroniques

• Hygiène +++

• Décontamination gites staphylococciques Rejoint CAT abcès récidivant et/ou inf récidivantes SARMCo

Furonculose récidivante

Gardons l’esprit ouvert !

Qui est mon patient ?

Quelles comorbidités ?

Que fait-il :

- dans la vie ?

- pendant ses vacances ?

Gardons l’esprit ouvert !

• Douleur intense +++ 3-6h après morsure ou griffure animale (chat, chien, autres mammifères, oiseaux)

• Écoulement sérosanglant • Dermohypodermite,

lymphangite, ADP satellite • BGN

• Douleur intense +++ 3-6h après morsure ou griffure animale (chat, chien, autres mammifères, oiseaux)

• Écoulement sérosanglant • Dermohypodermite,

lymphangite, ADP satellite • BGN • Pasteurella multocida

Pasteurellose

• Amox (Doxy ou FQ) • 7-10 jours

• Dermohypodermite « aubergine » hyperalgique

• ADP satellite • Incubation 12-48h • Maladie professionnelle : bouchers,

charcutiers, pêcheurs, cuisiniers… • BGP

Rouget du porc

• Dermohypodermite « aubergine » hyperalgique

• ADP satellite • Incubation 12-48h • Maladie professionnelle : bouchers,

charcutiers, pêcheurs, cuisiniers… • BGP • Erysipelothrix rhusiopathiae Amox 5 jours

Ou macrolide ou Doxy

Lésions nodulaires apparaissant sur qq semaines à qq mois

Travaille dans une animalerie

Apyrexie

Mycobacterium marinum

Lésions nodulaires apparaissant sur qq semaines à qq mois

Travaille dans une animalerie

Apyrexie

Plaies infectées

• Problème complexe : • Difficulté du diagnostic clinique

• Difficulté de l’analyse microbiologique (l’écouvillon : non !)

• Pas/peu de reco (sf pied diab)

• Mais ce qu’il y a de sûr: • Rôle +++ soins locaux

• PEC des comorbidités

• ATB seulement si signes cliniques

• PEC multidisciplinaire +++

• Infection ?

• Bactérien ?

• Le patient a-t-il un terrain particulier ? • Qui oriente le diagnostic étiologique

• Qui conditionne un Tt plutôt qu’un autre

• Sait-on quel germe est responsable ?

• ATB topiques = impétigo et c’est tout !

• Durée ATB : vers un raccourcissement ?

Infections primitives

Oui : on ne prélève pas

Non : on prélève

Merci de votre attention

• IDSA 2014 : Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections

• SPLIF 2000 : Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge

• EMWA 2005 : L’identification des critères d’infection des plaies.

• WUWHS 2008 : L’infection des plaies en pratique clinique : un consensus international

• SPILF 2006 : Prise en charge du pied diabétique infecté

• IDSA 2012 : Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections

• AFSSAPS 2004 : Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives et secondaires

• HCSP 2009 : Recommandations sur la prise en charge et la prévention des infections cutanées liées aux souches de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline communautaires (SARMCo)

• HCSP 2014 : infections cutanées à SARM Co. Conduite à tenir devant des cas groupés

• Propositions pour des antibiothérapies plus courtes, C. Wintenberger et al. (groupe de recommandation de la SPILF), Médecine et Maladies infectieuses, 2017