Intérêt des fistules artérioveineuses pour les pontages distaux à haut-risque d’échec...

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Int�eret des fistules art�erioveineuses pour lespontages distaux �a haut-risque d’�echecpr�ecoce

Achim Neufang,1 Christine Espinola-Klein,2 Bernhard Dorweiler,1 Michael Pitton,3

Savvas Savvidis,2 Walther Schmiedt,1 Christian Vahl,1 Mainz, Allemagne

Les r�esultats des fistules art�erioveineuses adjuvantes (FAV) dans la chirurgie de pontage en casde mauvaise art�ere receveuse, de flux perop�eratoire s�ev�erement alt�er�e, ou de r�evision pourd�efaillance pr�ecoce et restauration du flux ont �et�e analys�es dans une �etude r�etrospective. Dejanvier 1998 �a d�ecembre 2006, 24 FAV adjuvantes ont �et�e construites sur la veine autologueou des pontages distaux composites ayant un mauvais d�ebit perop�eratoire, une mauvaise art�erep�edieuse, ou en cas de reprise pr�ecoce de pontage r�eussie pour empecher un �echec de pon-tage. Toutes les revascularisations sous-inguinales �etaient enregistr�ees dans une base dedonn�ees automatis�ee prospective. Les pontages distaux avec FAV adjuvante ont �et�e revuspour la fonctionnalit�e de la fistule, la perm�eabilit�e du pontage, le sauvetage de membre, et la sur-vie des malades. Les taux primaires et secondaires de perm�eabilit�e des pontages �a 1 an �etaientrespectivement de 59% et 77%, avec une perm�eabilit�e des FAV de 36%. Quatre jambes ont �et�eamput�ees malgr�e un pontage perm�eable avec une FAV perm�eable dans trois cas. Le taux cor-respondant de sauvetage de membre �etait de 65% �a 1 an. La survie des malades �etait de 50% �a3 ans. Les FAV adjuvantes construites pour les pontages consid�er�es �a haut risque de d�efaillancepr�ecoce au niveau du pied ou les pontages composites ne semblent pas empecher les �echecsde pontage. Dans les pontages perm�eables la fistule a une tendance significative �a s’occlurespontan�ement. La cr�eation d’une FAV peut etre envisag�ee avec les pontages compositesdans des cas s�electionn�es.

INTRODUCTION

Il existe un consensus pour dire que pour les recon-

structions art�erielles au dessous du genou la grande

veine saph�ene est le substitut de choix. L’utilisation

de veines alternatives est recommand�ee si la grande

veine saph�ene est inadapt�ee, avec des r�esultats tar-

difs concernant la perm�eabilit�e et le sauvetage de

membre qui semblent etre sup�erieurs compar�es

aux pontages distaux synth�etiques.1Les pontages

distaux en veine autologue, en particulier sur

l’art�ere p�edieuse, sont une m�ethode chirurgicale�etablie de revascularisation du pied dans l’isch�emie

critique, avec une perm�eabilit�e secondaire de 62%

et un taux de sauvetage de membre de 78% �a 5 ans

dans des centres exp�eriment�es.2 Meme des branches

p�edieuses comme l’art�ere plantaire lat�erale ou

m�ediale, l’art�ere mall�eolaire lat�erale, ou l’art�ere

m�ediale ou lat�erale du tarse peuvent etre anasto-

mos�ees avec succ�es si une veine autologue suffi-

sante est disponible, avec une perm�eabilit�e �a deux

DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.09.015.1Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Johannes

Gutenberg-University School of Medicine, Mainz, Allemagne.2Department of Cardiology, Johannes Gutenberg-University School

of Medicine, Mainz, Allemagne.3Department of Radiology, Johannes Gutenberg-University School

of Medicine, Mainz, Allemagne.

Correspondance : A. Neufang, Department of Cardiothoracic andVascular Surgery, Johannes Gutenberg-University School of Medicine,Langenbeckstrasse 1, 55131 Mainz, Allemagne, E-mail: neufang@mail.uni-mainz.de

Ann Vasc Surg 2008; 22: 379-387DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.07.006� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS

410

Vol. 22, No. 3, 2008 FAV et pontages distaux 411

ans de 70% et un taux de sauvetage de membre de

80%.3-5 Comme la perm�eabilit�e et le sauvetage de

membre chez les patients diab�etiques malgr�e une

n�ecrose sont excellents, ce traitement chirurgical

devrait etre consid�er�e autant que possible pour les

membres en isch�emie critique. Cependant, bien

que l’imagerie pr�eop�eratoire des art�eres du pied

par angiographie conventionnelle ou r�esonance

magn�etique soit disponible dans certaines circons-

tances, la confirmation perop�eratoire de la qualit�eou du calibre de l’art�ere receveuse ou du flux dans

un pontage avec un mauvais lit d’aval peut etre tr�es

d�ecevante, et un pontage anastomos�e sur ces art�eres

est consid�er�e �a haut risque d’�echec pr�ecoce. Une

s�erie historique a d�ecrit l’utilisation r�eussie des fis-

tules art�erioveineuses adjuvantes (FAV) pour aug-

menter la perm�eabilit�e �a long terme des pontages

biologiques ou synth�etiques en position f�emoro-

distale.6-10 Bien que des publications r�ecentes

n’aient montr�e aucun avantage significatif de l’uti-

lisation des FAV dans les pontages f�emoro-distaux

avec des proth�eses en polyt�etrafluoro�ethyl�ene

(PTFE),11-13 dans des cas choisis de pontages dis-

taux, la cr�eation additionnelle d’une FAV pour

augmenter le flux dans le pontage comme proc�ed�ede sauvetage de pontage pourrait th�eoriquement

etre utile pour �eviter l’�echec pr�ecoce des pontages

ou permettre la restauration de la perm�eabilit�e apr�es�echec pr�ecoce. Les r�esultats d’un seul centre sont

analys�es concernant la fonction des FAV auxiliaires,

la perm�eabilit�e des pontages, et le sauvetage de

membre.

PATIENTS ET METHODES

D’un total de 377 pontages distaux effectu�es entre

janvier 1998 et d�ecembre 2006 dans un seul�etablissement et document�es de mani�ere prospec-

tive dans une base de donn�ees automatis�ee, 24

(6,4%) reconstructions p�edieuses avec cr�eation per-

op�eratoire ou postop�eratoire pr�ecoce d’une FAV

adjuvante ont �et�e identifi�ees. Dans une analyse

r�etrospective, les caract�eristiques des patients, les

donn�ees p�eriop�eratoires, et les donn�ees de suivi

ont �et�e �evalu�ees en employant les dossiers des

patients.

L’indication op�eratoire �etait �etablie apr�es

l’�evaluation de l’angiographie pr�eop�eratoire, et

une art�ere distale �etait choisie pour l’anastomose

distale. Autant que possible, les pontages distaux�etaient construits avec une veine autologue. Au

besoin, des segments multiples de veine �etaient

compil�es pour r�ealiser une longueur suffisante de

pontage. En cas de veine insuffisante, des pontages

composites avec de longs segments de veine ombili-

cale humaine d�enatur�ee (VOH) et des segments

r�esiduels de veine ont �et�e employ�es. La mesure per-

op�eratoire du d�ebit dans le pontage �etait employ�ee

pour �evaluer le flux dans l’art�ere p�edieuse �a la fin

de la proc�edure (Cardio- Med; Medi-Stim, Oslo,

Norv�ege; Transonic Systems, Ithaca, NY). Quand

une fistule �etait cr�e�ee apr�es la constatation d’un

flux m�ediocre, le d�ebit moyen dans le pontage distal�etait enregistr�e sans et avec FAV. L’interpr�etation

d’un d�ebit faible d�ependait du jugement per-

op�eratoire du chirurgien mais �etait entre 4-22 mL/

min. Afin d’optimiser le d�ebit en cas de tr�es petit

calibre ou de mauvais �etat de l’art�ere receveuse

selon le jugement clinique perop�eratoire du chirur-

gien, une FAV adjuvante �etait cr�e�ee pour assurer la

fonction pr�ecoce du pontage. Dans ces cas, le d�ebit�etait mesur�e seulement apr�es la fin de l’anastomose

distale avec une FAV adjuvante. Dans aucun de ces

cas une fistule n’a �et�e d�ecid�ee en pr�eop�eratoire. En

raison de la grande longueur des pontages, une fis-

tule protectrice n’�etait consid�er�ee utile que si un

pontage f�emoro-distal composite sur une seule

art�ere �etait programm�e en raison de l’absence de

veine satisfaisante apr�es un examen clinique et un�echo-Doppler veineux. La construction de la fistule

faisait partie de la strat�egie pr�eop�eratoire. C’�etait le

cas pour quatre pontages composites f�emoro-

distaux sur l’art�ere p�edieuse. Dans tous les autres

cas, la d�ecision d’une fistule additionnelle a �et�e prise

apr�es exploration de l’art�ere ou mesure de d�ebit

comme technique de sauvetage. Si la r�evision

d’une anastomose distale pour une premi�ere throm-

bose �etait faite et un tr�es faible d�ebit �etait trouv�eapr�es restauration de la fonction du pontage, une

FAV protectrice �etait consid�er�ee utile pour �eviter la

rethrombose (n ¼ 3 cas). La fistule �etait cr�e�ee par

implantation d’une veine p�edieuse adjacente sur le

talon ou la partie tr�es distale de la greffe veineuse

juste en amont de l’anastomose (n ¼ 23) ou en

employant une configuration d’ostium commun

(n ¼ 1).

La chirurgie �etait ex�ecut�ee avec lunettes grossis-

santes sous h�eparinisation syst�emique avec une

technique conventionnelle d’anastomose distale

lat�ero-lat�erale. Autant que possible, le reflux de

l’art�ere p�edieuse �etait control�e par insertion d’un

petit cath�eter de 1,5 mm, qui permettait l’adminis-

tration intra-art�erielle locale d’h�eparine. La per-

m�eabilit�e du pontage �etait confirm�ee par la mesure

perop�eratoire du d�ebit et une angiographie

et/ou un examen duplex postop�eratoires. Une anti-

coagulation orale avec du phenprocumon (Marcu-

mar� ; Roche, Mannheim, Allemagne) �etait

commenc�ee en postop�eratoire apr�es administration

412 Neufang et al. Annales de chirurgie vasculaire

intraveineuse continue d’h�eparine. En cas de

contre-indication, le patient recevait un traitement

antiagr�egant au long cours.

Les examens de suivi avaient lieu �a 3, 6, 12, 18, et

24 mois, puis tous les ans. Les pontages �etaient

examin�es par balayage duplex, angiographie addi-

tionnelle si indiqu�ee, et enregistrement de l’index

cheville-bras (ICB). La perm�eabilit�e de la FAV �etait�evalu�ee par duplex. Un pontage �etait consid�er�ecomme perm�eable selon les normes recommand�ees

pour les rapports traitant de l’isch�emie des membres

inf�erieurs.14 Si l’anastomose distale avec FAV adju-

vante �etait occluse avec un pontage s�equentiel, pour

des raisons statistiques ceci �etait consid�er�e comme

un �echec malgr�e la perm�eabilit�e de la partie proxi-

male du pontage. Toutes les donn�ees de suivi ont �et�esaisies de mani�ere prospective dans une base

de donn�ees automatis�ee (Access 2000 pour Win-

dows ; Microsoft, Redmond, WA, Etats-Unis) et

r�etrospectivement analys�ees (SPSS pour Windows,

version 11.0 et 14.0 ; SPSS, Inc., Chicago, IL, Etats-

Unis) selon les r�egles pour les �etudes cliniques du

Comit�e d’�Ethique de l’�etat de Rh�enanie-Palatinat,

Allemagne. L’analyse de Kaplan-Meier a �et�eex�ecut�ee pour l’analyse de la perm�eabilit�e des

pontages, du sauvetage de membre, et de la survie

des malades. Le test du log rank a �et�e r�ealis�e pour les

deux groupes de patients chez qui une FAV avait �et�ecr�e�ee d’embl�ee apr�es �evaluation perop�eratoire de

l’art�ere receveuse ou �a la fin de l’intervention avec

la mesure d’un d�ebit faible pour la perm�eabilit�e du

pontage et du sauvetage de membre (p ¼ 0,05

significatif). Les trois patients chez qui la fistule a �et�ecr�e�ee lors de la r�evision pour la premi�ere thrombose

ont �et�e exclus de cette analyse statistique. En outre,

les r�esultats en vue de la perm�eabilit�e et du sauve-

tage de membre selon la fonctionnalit�e de la FAV

ont �et�e analys�es par le test du log rank (p ¼ 0,05

significatif).

RESULTATS

De janvier 1998 �a d�ecembre 2006, 24 pontages dis-

taux chez 24 patients (12 hommes et 12 femmes)

d’un age moyen de 72 ± 10 ans (extremes 40-87)

ont �et�e accomplis avec une FAV adjuvante (n ¼21), ou une fistule a �et�e cr�e�ee lors de la r�evision

du pontage pour une premi�ere thrombose (n ¼ 3).

Quinze pontages ont �et�e construits avec une veine

autologue, et neuf pontages ont �et�e construits avec

une VOH proximale et des segments distaux de

veine autologue. La technique s�equentielle de pon-

tage a �et�e utilis�ee dans quatre des pontages de VOH

avec l’anastomose la plus distale au niveau p�edieux.

Le temps op�eratoire moyen �etait de 285 ± 91 min.

Toutes les op�erations ont �et�e faites pour isch�emie

critique. Dans 11 cas ou la fistule a �et�e cr�e�ee apr�es

que la mesure du d�ebit ait d�etect�e des d�ebits tr�es fai-

bles dans le pontage et que des probl�emes de greffe

veineuse aient �et�e �elimin�es. Chez 10 patients la

FAV a �et�e cr�e�ee avant la fin du pontage en raison

du calibre tr�es petit ou de l’art�erioscl�erose �etendue

de l’art�ere receveuse. Dans trois cas la FAV a �et�ecr�e�ee lors de la r�evision pr�ecoce du pontage avec

thrombectomie pour empecher la rethrombose.

L’anticoagulation postop�eratoire avec du phenpro-

cumon antagoniste de la vitamine K a �et�e entreprise

dans 15 cas. Chez tous les autres patients des anti-

agr�egants ont �et�e administr�es. Les caract�eristiques

des patients, les facteurs de risque, la configuration

des pontages, l’emplacement de l’anastomose, le

mat�eriel de pontage, et les r�esultats perop�eratoires

de d�ebit sont d�ecrits dans les Tableaux I-IV.

R�esultats imm�ediats (<30 jours)

Aucun patient n’est mort dans la p�eriode post-

op�eratoire pr�ecoce, et des complications

syst�emiques n’ont �et�e not�ees que chez quatre

patients. Neuf pontages ont d�evelopp�e une throm-

bose compl�ete ou partielle apr�es une moyenne de

4,4 jours (extremes 0-20). Aucune r�evision n’a �et�eex�ecut�ee dans quatre cas. La r�evision a �et�e faite

pour cinq pontages, et la perm�eabilit�e a pu etre

r�etablie dans tous les cas. Dans trois de ces cas une

FAV secondaire a �et�e cr�e�ee apr�es thrombectomie,

et deux ont subi une r�evision avec thrombectomie.

Deux membres ont �et�e amput�es au-dessus du genou

en postop�eratoire pr�ecoce. Un patient a �et�e trait�e de

mani�ere conservatrice mais il est mort dans les 3

mois, et chez un autre patient le membre a �et�eamput�e apr�es 2 mois. Des complications pari�etales

et des h�ematomes se sont produits chez 10 patients.

Chez six patients l’occlusion pr�ecoce de la FAV a �et�enot�ee. Trois de ces pontages se sont occlus, et une

amputation majeure �etait n�ecessaire dans deux

cas. Trois pontages sont demeur�es perm�eables en

d�epit de l’�echec pr�ecoce de la fistule. Une amputa-

tion majeure a �et�e effectu�ee en d�epit d’un pontage

perm�eable dans un cas (Tableau V).

R�esultats tardifs

Tous les patients ont pu etre suivis, avec un suivi

m�edian de 38 mois (extremes 1-88). Douze patients

sont morts de causes cardio-vasculaires ou de can-

cer. Deux pontages occlus dans les 3 premiers mois

postop�eratoires, ont n�ecessit�e une amputation

majeure. Deux membres ont �et�e amput�es apr�es 3

et 4 mois, avec un pontage composite perm�eable

infect�e dans un cas. Dix pontages veineux sont

Vol. 22, No. 3, 2008 FAV et pontages distaux 413

rest�es perm�eables en d�epit de l’occlusion ult�erieure

de la FAV dans sept cas. Sur une veine une angio-

plastie par patch veineux de l’anastomose distale a�et�e faite �a 6 mois pour maintenir la perm�eabilit�e.

Sept des neuf pontages composites sont rest�es per-

m�eables, mais une amputation majeure a �et�e faite

dans deux cas malgr�e un pontage perm�eable avec

une FAV perm�eable. Cinq autres (trois pontages

s�equentiels) sont rest�es perm�eables, malgr�e une fis-

tule occluse dans quatre cas et une anastomose

p�edieuse occluse dans deux cas. Prises ensembles

17 des 24 fistules se sont occluses pendant le suivi.

Des sept pontages avec FAV perm�eable, trois ont

eu une amputation en d�epit d’une fistule per-

m�eable. La perm�eabilit�e des FAV �etait mauvaise �a36% et �a 9% apr�es 12 et 36 mois. Les taux primaires

et secondaires de perm�eabilit�e �etaient respective-

ment de 59% et 77% �a 12 et 53% et 64% �a 36

mois pour tous les pontages. Le taux de sauvetage

de membre �etait de 65% �a 12 et 36 mois, et la survie

des malades �etait de 50% �a 36 mois (tableau VI).

Aucune diff�erence significative de perm�eabilit�eprimaire, primaire assist�ee, secondaire, et de sau-

vetage de membre ne pouvait etre trouv�ee pour ces

Tableau I. D�emographie des patients et

indications op�eratoires

N %

Age moyen 72,1 ± 10,3,

40-87 ans

Femmes 12 50

Hommes 12 50

Hypertension 22 92

Hyperlipid�emie 14 58

Diab�ete 18 75

Tabagisme (actif) 5 (2) 21

IRT 6 25

CAD 15 62

AVC 4 17

Douleurs de repos 1 4

Gangr�enea (n�ecrose du

talon additionnelle)

22 (2) 92

Ulc�eration 1 4

ICB pr�eop�eratoireb 0,27

tcPO2 pr�eop�eratoire c 3,13 ± 4,2

(0,2-16) mm Hg

IRT, insuffisance r�enale terminale ; CAD, coronaropathie ; AVC,

accident vasculaire c�er�ebral ; ICB, index cheville-bras ; tcPO2,

pression transcutan�ee partielle d’oxyg�ene.aGangr�ene d’orteil (n ¼ 10), gangr�ene d’un rayon ou du pied

avec infection (n ¼ 12), amputation mineure ant�erieure sans

revascularisation et n�ecrose progressive de plaie (n ¼ 8).bNon interpr�etable dans six cas en raison de calcifications s�ev�eres

(ICB >1,0, exclus des calculs).cDisponible dans 12 cas.

patients dont la FAV avait �et�e cr�e�ee apr�es

l’�evaluation perop�eratoire de l’art�ere receveuse et

pour les patients dont la fistule avait �et�e cr�e�ee �a la fin

du pontage devant la mesure d’un d�ebit faible (p ¼0,97, 0,96, 0,63, et 0,93, respectivement). Il y avait

une tendance �a une meilleure perm�eabilit�e pri-

maire, primaire assist�ee, et secondaire des pontages

pour les pontages avec une FAV fonctionnelle (p ¼0,12, 0,05 et 0,87, respectivement) mais aucun

r�esultat diff�erent en termes de sauvetage de membre

(p ¼ 0,64) (Figs. 1-4).

DISCUSSION

Comme les pontages f�emoro-distaux synth�etiques

ou avec des proth�eses biologiques en l’absence

d’une veine appropri�ee sont devenus une option

chirurgicale employ�ee couramment dans l’isch�emie

critique, les chirurgiens ont essay�e d’abaisser le

risque de premi�ere thrombose de pontage en aug-

mentant le d�ebit dans le pontage au moyen d’une

FAV adjuvante (voir le tableau VII).15,16 La

d�eviation du sang dans le syst�eme veineux est

Tableau II. Site des anastomoses, angiographie,

et lit d’aval

Si�ege n %

Anastomose proximale

F�emorale commune 10 41

F�emorale superficielle 3 13

Art�ere poplit�ee sus-articulaire 3 13

Art�ere poplit�ee sous-articulaire 7 29

Pontage f�emoro-jambier 1 4

Anastomose distale

Art�ere p�edieuse 11 46

Lat�erale du tarse 1 4

Plantaire m�ediale 5 21

Plantaire lat�erale 1 4

Bifurcation plantaire 6 25

Angiographie pr�eop�eratoire

Angiographie par r�esonnance

magn�etique

10

Angiographie digitale en soustraction 14

Score d’avala

Occlusion des art�eres tibiales, arche

plantaire partiellement ou

compl�etement perm�eable (score 2,5)

15

Art�ere p�edieuse non compl�etement

perm�eable, arche non pr�eserv�ee

(score 3)

9

Diam�etre angiographique de l’art�ere receveuse

>2 mm 6

1,5-2 mm 12

<1,5 mm 6

aSelon la version revue des standards de publication.14

414 Neufang et al. Annales de chirurgie vasculaire

employ�ee pour augmenter le d�ebit du pontage

au-dessus du seuil de thrombose en abaissant les

r�esistances d’aval. Dans des mod�eles animaux la

mise en place du pontage en aval d’une FAV adju-

vante a �et�e montr�ee comme am�eliorant le d�ebit

art�eriel distal et la pression dans l’art�ere receveuse.17

D’autres ont meme employ�e cette technique dans

des pontages composites avec un lit d’aval alt�er�epour am�eliorer la perm�eabilit�e du pontage.18

Cependant, des travaux pr�ec�edents sur de plus

petites s�eries de pontages f�emoro-jambiers ont

indiqu�e un taux �elev�e d’�echec pr�ecoce de ces fistules

en d�epit de la perm�eabilit�e des pontages.19 Avec

l’utilisation plus r�epandue du PTFE dans les ponta-

ges f�emoro-jambiers, un certain nombre de s�eries a

Tableau IV. D�ebits perop�eratoires

Conditions de mesure du d�ebit nD�ebit, moyenne(min-max, mL/min)

Pontage termin�e, puis FAV cr�e�ee

pour bas d�ebit

11

D�ebit sans fistule 11.4 (4-22)

D�ebit avec fistule 114.4 (5-400)

Pontage avec FAV cr�e�ee

d’embl�ee

10

D�ebit avec fistule 107.9 (7-380)

Pontage initial, FAV cr�e�ee apr�es

r�evision pour thrombose de

pontage

3

D�ebit sans fistule 15 (5-35)

D�ebit avec fistule 81 (65-100)

Tableau III. Mat�eriel de pontage

Mat�eriel n %

Veine 15 63

Segment veineux unique 6 40

Veine grande saph�ene in situ 3

Veine grande saph�ene non invers�ee 1

Veine grande saph�ene invers�ee 2

Segments veineux multiples 9 60

Veine grande saph�ene compil�ee 6

Veines grande et petite saph�ene compil�ees 1

Veine petite saph�ee compil�ee 1

Veine grande saph�ene et veines du bras 1

Pontage compositea 9 37

VOH proximale 9

Veine grande saph�ene distale 5

Veine petite saph�ene distale 1

Veine du bras distale 3

aAnastomoses distales s�equentielles dans quatre cas, l’anasto-

mose distale �etant au niveau p�edieux et la FAV au niveau le plus

distal.

recommand�e la technique de FAV �a distance

associ�ee aux pontages synth�etiques.9 Jacobs et coll.8

ont rapport�e une perm�eabilit�e �a deux ans optimiste

de 71% chez 30 patients pr�esentant de longs pon-

tages en PTFE. Ils ont rapport�e une augmentation

significative de la vitesse des globules rouges

d�etect�ee par microscopie capillaire chez les patients

ayant une FAV rest�ee significativement plus �elev�ee

au cours de la p�eriode de suivi compar�ee aux pon-

tages sans fistule.20

Les donn�ees exp�erimentales fournies par Spivak

et coll.21 sugg�erent que l’effet positif de telles fistu-

les puisse etre r�eduit en pr�esence d’un flux collat�eral�elev�e dans le syst�eme veineux et meme entraıner un

flux r�etrograde dans le segment d’art�ere distal �a la

FAV. Ils ont donc conclu que l’effet d’une FAV

adjuvante sur l’h�emodynamique d’un pontage et de

son aval d�epend de la r�esistance de la FAV et des

collat�erales.

Ascer et coll.6 ont rapport�e une modification avec

l’interposition d’une manchette veineuse combin�ee

avec une FAV, avec des taux de perm�eabilit�e pri-

maire assist�ee et de sauvetage de membre �a trois ans

prometteurs de 62% et de 77%. Dardik et coll.7, 22,23

Tableau V. Complications postop�eratoires

pr�ecoces (30 jours)

Complication24op�erations %

D�ec�es 0 0

Infarctus du myocard, insuffisance

cardiaque, arythmie

0 0

AVC 1 4

Insuffisance respiratoire, pneumonie 0 0

Insuffisance r�enale 0 0

Sepsis, signes inflammatoires g�en�eraux 0 0

D�elirium 2 8

Autres 1 4

Mortalit�e et morbidit�e combin�eesa 4 16

Occlusion de pontage, thrombus

endoluminal

9 38

R�evision chirurgicale 5

Perm�eabilit�e restaur�ee 5

Amputation majeure 2 8

Amputation �a pontage perm�eable 1

Occlusion FAV 6 25

Occlusion de pontage avec

amputation majeure

2

Occlusion de pontage et traitement

conservateur

1

Perm�eabilit�e maintenue 3

H�ematome (reprise) 3 (1) 12

Cicatrisation pari�etale retard�ee 9 38

aQuatre complications g�en�erales graves vasculaires et non vas-

culaires chez quatre patients.

Vol. 22, No. 3, 2008 FAV et pontages distaux 415

ont utilis�e une FAV avec un large ostium commun

en combinaison avec une VOH d�enatur�ee et ont

obtenu des taux secondaires de perm�eabilit�e et de

sauvetage de membre �a trois ans de 61% et de 74%

dans une s�erie ult�erieure de patients, mais ces

excellents r�esultats �a long terme n’ont pu etre

reproduits par d’autres groupes. Contrairement aux

r�esultats de Dardik avec une exp�erience personnelle

exceptionnelle concernant la technique de FAV, un

certain nombre d’�etudes randomis�ees et non ran-

domis�ees avec des proth�eses en PTFE avec ou sans

coiffe veineuse et FAV additionnelle n’ont pu mon-

trer un effet positif significatif sur la perm�eabilit�e et le

sauvetage de membre.11-13,24 Par cons�equent, cette

technique ne peut etre recommand�ee comme adju-

vant syst�ematique quand des proth�eses synth�etiques

sont utilis�ees.

Tableau VI. Complications postop�eratoires

tardives (>30 jours), FAV fonctionnelle

24 op�erations %

D�ec�es 12 50

Infarctus du myocardie, insuffisance

cardiaque, arythmie

9

AVC 1

Pneumonie, sepsis 1

Tumeur 1

Pontages veineux (>30 jours,

3-88 mois)

12

Occlusion tardive (3 mois) 1

Amputation avec pontage et fistule

perm�eables (2 mois)

1

Perm�eabilit�e (intervention) 10 (1)

FAV perm�eable (2-46 mois) 4

FAV occluse (1-36 mois) 8

Pontages composites (>30 jours,

2-72 mois)

8

Occlusion tardive (>30 jours) 1

Amputation avec pontage perm�eable

et fistule perm�eable (2, 4 mois)

2

Perm�eabilit�ea 5

FAV perm�eable (3-5 mois) 3

FAV occluse (1-22 mois) 5

Infection de proth�ese (avec

amputation)

1

FAV perm�eable >30 jours 18

Perm�eabilit�e maintenue avec

sauvetage de membre

4

Amputation �a fistule perm�eable 2

Occlusion avec amputation 1

Occlusion avec perm�eabilit�e de

pontage et sauvetage de membre

11

aPerm�eabilit�e persistante de cinq pontages composites malgr�e

l’occlusion de l’anastomose p�edieuse �a 19 et 22 mois de deux

pontages composites s�equentiels.

Beaucoup moins d’informations sont disponibles

concernant le role des FAV sur les veines distales ou

les pontages composites atteignant la cheville ou le

pied.25, 26 L’exp�erience avec le pontage in situ

nous indique que les FAV r�esiduelles des branches

lat�erales pr�eserv�ees de la veine peuvent avoir un

effet n�egatif sur les pontages avec des st�enoses

proximales de veine ou une veine de petit calibre.27

La seule grande �etude �evaluant l’int�eret d’une FAV

dans les pontages veineux distaux jambiers ou

p�edieux a �et�e conduite par Laurila et coll.,28 qui ont

pr�esent�e une s�erie de 77 pontages veineux distaux

Fig. 1. Perm�eabilit�e primaire de 24 pontages p�edieux

avec FAF adjuvante.

Fig. 2. Perm�eabilit�e secondaire de 24 pontages p�edieux

avec FAF adjuvante.

416 Neufang et al. Annales de chirurgie vasculaire

n�ecessitant une FAV en se basant sur le mauvais�etat perop�eratoire de l’art�ere, l’angiographie per-

op�eratoire, ou un mauvais d�ebit perop�eratoire. Chez

ces 77 patients de trois centres, un ostium commun

avec FAV, des FAV proximales avec anastomose

lat�ero-lat�erale de l’art�ere receveuse et de la veine

adjacente, et des FAV modifi�ees avec implantation

d’une veine adjacente sur le dome anastomotique

ont �et�e employ�es. Laurila et coll. ont rapport�e des

taux de perm�eabilit�e primaire et secondaire de 67%

et 75% �a 1 an et 58% et 62% �a 3 ans pour le groupe

FAV. Dans cette �etude aucune diff�erence des taux de

perm�eabilit�e entre les pontages jambiers et p�edieux

avec ou sans FAV et un lit d’aval �egalement alt�er�e ne

pouvait etre d�emontr�ee, meme si une diff�erence

significative du d�ebit m�edian des pontages �etait

trouv�ee. Les auteurs ont conclu que chez les patients

pr�esentant des pontages veineux distaux et un

mauvais lit d’aval la cr�eation d’une FAV adjuvante

n’offre aucun avantage additionnel. Nos donn�ees

d’une analyse r�etrospective de 24 cas avec une

art�ere receveuse alt�er�ee ou une art�ere receveuse au

pied confirment cette conclusion avec des taux�equivalents de perm�eabilit�e. La plupart des occlu-

sions et amputations se sont produites dans les

6 premiers mois postop�eratoires en d�epit de

tout l’effort perop�eratoire suppl�ementaire. Quatre

amputations �etaient meme n�ecessaires en pr�esence

d’un pontage perm�eable dans trois cas avec une FAV

perm�eable. Bien que toutes les pontages veineux se

soient av�er�es avoir une art�ere receveuse significati-

vement malade ou un faible d�ebit perop�eratoire, la

plupart des pontages veineux sont demeur�es

Fig. 3. Sauvetage de membre de 24 pontages p�edieux

avec FAF adjuvante.

perm�eables jusqu’�a 88 mois. Meme les pontages

composites de VOH (particuli�erement ceux avec

une anastomose s�equentielle) avaient une per-

m�eabilit�e acceptable sans fistule perm�eable, bien

que dans deux cas l’anastomose p�edieuse se soit

occluse par la suite. En outre, la perm�eabilit�e globale

des fistules s’est av�er�ee tr�es basse, 9% �a 3 ans.

La chirurgie des pontages jambiers ou p�edieux

devrait etre ex�ecut�ee avec des veines autologues

dont les veines du bras et peu la veine petite saph�ene

autant que possible car les r�esultats sont promet-

teurs en d�epit de l’effort suppl�ementaire.1,29 Si

n�ecessaire, les pontages veineux compil�es doivent

etre consid�er�es ;30 et quand une proth�ese doit etre

utilis�ee, la technique composite ou s�equentielle

composite incluant d’autres segments art�eriels per-

m�eables dans la reconstruction devraient etre con-

sid�er�ee comme une alternative possible.31-33

CONCLUSION

L’int�eret d’une FAV adjuvante dans les pontages dis-

taux semble incertain et l’effort additionnel ne pas

etre r�ecompens�e. Les pontages consid�er�es �a haut

risque lors de l’op�eration peuvent montrer une per-

m�eabilit�e �a long terme durable en d�epit de l’occlu-

sion d’une FAV, et un pontage perm�eable avec

une fistule perm�eable n’empeche pas une amputa-

tion majeure. La FAV adjuvante peut etre envisag�ee

dans des cas tr�es s�electionn�es avec un pontage pro-

th�etique, en sachant que le pronostic d’une telle

reconstruction est limit�e.

Fig. 4. Perm�eabilit�e des FAV de 24 pontages p�edieux

avec FAF adjuvante.

T

R�eabilit�eage

Sauvetagemembre

Perm�eabilit�efistule

H 7 28/37 Non document�ee

D 52% Non document�ee

1 an

K document�ee 19/21 Non document�ee

S 6/30 Mauvaise

D 51% Non document�ee

s 2 ans

V 79 Non document�ee

R 11/13 Good (9/13)

M 36% Non document�ee

s 3 ans

J 25/30 Non document�ee

J 72% Non document�ee

2 ans

A 78% 46% 3 ans

s 3 ans

D 75% 42% 3 ans

s 3 ans

K 75% Non document�ee

s

3 ans

S 68% Non document�ee

2 an

D 73% Non document�ee

3 an

L 70% 13/16 at 1 an

s 2 an

L 76% Non document�ee

s 3 ans

Vol.

22,

No.

3,

2008

FA

Vet

pon

tages

dista

ux

417

ableau VII. S�eries historiques de pontages distaux avec FAV adjuvante

�ef�erence Ann�ee Substitut Pontages (n) FistulePermpont

inshaw et coll.15 1983 Veine ? 37 Ostium commun 33/3

ardik et coll.22 1983 VOH 61 Ostium commun 40%

1 an

ortmann et coll.18 1985 Composite PTFE/Solcograft 21 Ostium commun Non

nyder et coll.19 1985 PTFE 30 Ostium commun

oerrler et coll.25 1986 Composite PTFE 67 Ostium commun 46%

2 an

an Berge

Henegouwen et coll.261987 Veine 41 FAV �a distance 67

icco et coll.9 1991 PTFE 13 FAV �a distance 84%

oody et coll.23 1991 VOH 80 Ostium commun/pr�e-anastomotique 30%

3 an

acobs et coll.8 1992 Composite PTFE/PTFE 30 Ostium commun 71%

1 an

acobs et coll.20 1993 PTFE 14 Ostium commun 64%

1 an

scer et coll.6 1996 PTFE 68 Interposition veine profonde 62%

3 an

ardik et coll.7 1996 VOH 290 Ostium commun 61%

3 an

reienberg et coll.24 2000 PTFE 48 FAV �a distance 47%

3 an

cheltinga et coll.11 2003 PTFE/VOH 44 Ostium commun 64%

1 an

ucasse et coll.12 2004 PTFE 35 Ostium commun avec coiffe veineuse 58%

3 an

aurila et coll.13 2004 PTFE 31 Ostium commun ou type proximal avec

coiffe veineuse

40%

2 an

aurila et coll.28 2006 Veine 77 Ostium commun,fistule proximale, fistule

modifi�ee

62%

3 an

418 Neufang et al. Annales de chirurgie vasculaire

Nous remercions Martina Messow (Institut de Biostatistique,

Epid�emiologie et Informatique, Universit�e Johannes

Gutenberg, Mayence, Allemagne) de son aide et de ses conseils

dans l’analyse statistique. Le traitement et l’analyse des

donn�ees cliniques et de suivi des patients dans cette �etude ont

�et�e favoris�es par le r�eseau interdisciplinaire du Centre pour le

Traitement et la Recherche Vasculaires (Gefaesstherapie- und

Forschungszentrum, GTFZ) de l’Universit�e de Mayence avec la

contribution du Service d’Angiologie, II�eme Clinique M�edicale

(Chef, T. Muenzel,MD, PhD) ; du Service d’Endocrinologie,

I�ere Clinique M�edicale (Chef, M. Weber,MD, PhD) ; du

D�epartement de Radiologie (Chef, C. Dueber,MD, PhD) ; et du

D�epartement de Chirurgie Cardiothoracique et Vasculaire (Chef

F. Vahl, MD, PhD).

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