Embed Size (px)
Citation preview
Recherche clinique
Int�eret des fistules art�erioveineuses pour lespontages distaux �a haut-risque d’�echecpr�ecoce
Achim Neufang,1 Christine Espinola-Klein,2 Bernhard Dorweiler,1 Michael Pitton,3
Savvas Savvidis,2 Walther Schmiedt,1 Christian Vahl,1 Mainz, Allemagne
Les r�esultats des fistules art�erioveineuses adjuvantes (FAV) dans la chirurgie de pontage en casde mauvaise art�ere receveuse, de flux perop�eratoire s�ev�erement alt�er�e, ou de r�evision pourd�efaillance pr�ecoce et restauration du flux ont �et�e analys�es dans une �etude r�etrospective. Dejanvier 1998 �a d�ecembre 2006, 24 FAV adjuvantes ont �et�e construites sur la veine autologueou des pontages distaux composites ayant un mauvais d�ebit perop�eratoire, une mauvaise art�erep�edieuse, ou en cas de reprise pr�ecoce de pontage r�eussie pour empecher un �echec de pon-tage. Toutes les revascularisations sous-inguinales �etaient enregistr�ees dans une base dedonn�ees automatis�ee prospective. Les pontages distaux avec FAV adjuvante ont �et�e revuspour la fonctionnalit�e de la fistule, la perm�eabilit�e du pontage, le sauvetage de membre, et la sur-vie des malades. Les taux primaires et secondaires de perm�eabilit�e des pontages �a 1 an �etaientrespectivement de 59% et 77%, avec une perm�eabilit�e des FAV de 36%. Quatre jambes ont �et�eamput�ees malgr�e un pontage perm�eable avec une FAV perm�eable dans trois cas. Le taux cor-respondant de sauvetage de membre �etait de 65% �a 1 an. La survie des malades �etait de 50% �a3 ans. Les FAV adjuvantes construites pour les pontages consid�er�es �a haut risque de d�efaillancepr�ecoce au niveau du pied ou les pontages composites ne semblent pas empecher les �echecsde pontage. Dans les pontages perm�eables la fistule a une tendance significative �a s’occlurespontan�ement. La cr�eation d’une FAV peut etre envisag�ee avec les pontages compositesdans des cas s�electionn�es.
INTRODUCTION
Il existe un consensus pour dire que pour les recon-
structions art�erielles au dessous du genou la grande
veine saph�ene est le substitut de choix. L’utilisation
de veines alternatives est recommand�ee si la grande
veine saph�ene est inadapt�ee, avec des r�esultats tar-
difs concernant la perm�eabilit�e et le sauvetage de
membre qui semblent etre sup�erieurs compar�es
aux pontages distaux synth�etiques.1Les pontages
distaux en veine autologue, en particulier sur
l’art�ere p�edieuse, sont une m�ethode chirurgicale�etablie de revascularisation du pied dans l’isch�emie
critique, avec une perm�eabilit�e secondaire de 62%
et un taux de sauvetage de membre de 78% �a 5 ans
dans des centres exp�eriment�es.2 Meme des branches
p�edieuses comme l’art�ere plantaire lat�erale ou
m�ediale, l’art�ere mall�eolaire lat�erale, ou l’art�ere
m�ediale ou lat�erale du tarse peuvent etre anasto-
mos�ees avec succ�es si une veine autologue suffi-
sante est disponible, avec une perm�eabilit�e �a deux
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.09.015.1Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Johannes
Gutenberg-University School of Medicine, Mainz, Allemagne.2Department of Cardiology, Johannes Gutenberg-University School
of Medicine, Mainz, Allemagne.3Department of Radiology, Johannes Gutenberg-University School
of Medicine, Mainz, Allemagne.
Correspondance : A. Neufang, Department of Cardiothoracic andVascular Surgery, Johannes Gutenberg-University School of Medicine,Langenbeckstrasse 1, 55131 Mainz, Allemagne, E-mail: [email protected]
Ann Vasc Surg 2008; 22: 379-387DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.07.006� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS
410
Vol. 22, No. 3, 2008 FAV et pontages distaux 411
ans de 70% et un taux de sauvetage de membre de
80%.3-5 Comme la perm�eabilit�e et le sauvetage de
membre chez les patients diab�etiques malgr�e une
n�ecrose sont excellents, ce traitement chirurgical
devrait etre consid�er�e autant que possible pour les
membres en isch�emie critique. Cependant, bien
que l’imagerie pr�eop�eratoire des art�eres du pied
par angiographie conventionnelle ou r�esonance
magn�etique soit disponible dans certaines circons-
tances, la confirmation perop�eratoire de la qualit�eou du calibre de l’art�ere receveuse ou du flux dans
un pontage avec un mauvais lit d’aval peut etre tr�es
d�ecevante, et un pontage anastomos�e sur ces art�eres
est consid�er�e �a haut risque d’�echec pr�ecoce. Une
s�erie historique a d�ecrit l’utilisation r�eussie des fis-
tules art�erioveineuses adjuvantes (FAV) pour aug-
menter la perm�eabilit�e �a long terme des pontages
biologiques ou synth�etiques en position f�emoro-
distale.6-10 Bien que des publications r�ecentes
n’aient montr�e aucun avantage significatif de l’uti-
lisation des FAV dans les pontages f�emoro-distaux
avec des proth�eses en polyt�etrafluoro�ethyl�ene
(PTFE),11-13 dans des cas choisis de pontages dis-
taux, la cr�eation additionnelle d’une FAV pour
augmenter le flux dans le pontage comme proc�ed�ede sauvetage de pontage pourrait th�eoriquement
etre utile pour �eviter l’�echec pr�ecoce des pontages
ou permettre la restauration de la perm�eabilit�e apr�es�echec pr�ecoce. Les r�esultats d’un seul centre sont
analys�es concernant la fonction des FAV auxiliaires,
la perm�eabilit�e des pontages, et le sauvetage de
membre.
PATIENTS ET METHODES
D’un total de 377 pontages distaux effectu�es entre
janvier 1998 et d�ecembre 2006 dans un seul�etablissement et document�es de mani�ere prospec-
tive dans une base de donn�ees automatis�ee, 24
(6,4%) reconstructions p�edieuses avec cr�eation per-
op�eratoire ou postop�eratoire pr�ecoce d’une FAV
adjuvante ont �et�e identifi�ees. Dans une analyse
r�etrospective, les caract�eristiques des patients, les
donn�ees p�eriop�eratoires, et les donn�ees de suivi
ont �et�e �evalu�ees en employant les dossiers des
patients.
L’indication op�eratoire �etait �etablie apr�es
l’�evaluation de l’angiographie pr�eop�eratoire, et
une art�ere distale �etait choisie pour l’anastomose
distale. Autant que possible, les pontages distaux�etaient construits avec une veine autologue. Au
besoin, des segments multiples de veine �etaient
compil�es pour r�ealiser une longueur suffisante de
pontage. En cas de veine insuffisante, des pontages
composites avec de longs segments de veine ombili-
cale humaine d�enatur�ee (VOH) et des segments
r�esiduels de veine ont �et�e employ�es. La mesure per-
op�eratoire du d�ebit dans le pontage �etait employ�ee
pour �evaluer le flux dans l’art�ere p�edieuse �a la fin
de la proc�edure (Cardio- Med; Medi-Stim, Oslo,
Norv�ege; Transonic Systems, Ithaca, NY). Quand
une fistule �etait cr�e�ee apr�es la constatation d’un
flux m�ediocre, le d�ebit moyen dans le pontage distal�etait enregistr�e sans et avec FAV. L’interpr�etation
d’un d�ebit faible d�ependait du jugement per-
op�eratoire du chirurgien mais �etait entre 4-22 mL/
min. Afin d’optimiser le d�ebit en cas de tr�es petit
calibre ou de mauvais �etat de l’art�ere receveuse
selon le jugement clinique perop�eratoire du chirur-
gien, une FAV adjuvante �etait cr�e�ee pour assurer la
fonction pr�ecoce du pontage. Dans ces cas, le d�ebit�etait mesur�e seulement apr�es la fin de l’anastomose
distale avec une FAV adjuvante. Dans aucun de ces
cas une fistule n’a �et�e d�ecid�ee en pr�eop�eratoire. En
raison de la grande longueur des pontages, une fis-
tule protectrice n’�etait consid�er�ee utile que si un
pontage f�emoro-distal composite sur une seule
art�ere �etait programm�e en raison de l’absence de
veine satisfaisante apr�es un examen clinique et un�echo-Doppler veineux. La construction de la fistule
faisait partie de la strat�egie pr�eop�eratoire. C’�etait le
cas pour quatre pontages composites f�emoro-
distaux sur l’art�ere p�edieuse. Dans tous les autres
cas, la d�ecision d’une fistule additionnelle a �et�e prise
apr�es exploration de l’art�ere ou mesure de d�ebit
comme technique de sauvetage. Si la r�evision
d’une anastomose distale pour une premi�ere throm-
bose �etait faite et un tr�es faible d�ebit �etait trouv�eapr�es restauration de la fonction du pontage, une
FAV protectrice �etait consid�er�ee utile pour �eviter la
rethrombose (n ¼ 3 cas). La fistule �etait cr�e�ee par
implantation d’une veine p�edieuse adjacente sur le
talon ou la partie tr�es distale de la greffe veineuse
juste en amont de l’anastomose (n ¼ 23) ou en
employant une configuration d’ostium commun
(n ¼ 1).
La chirurgie �etait ex�ecut�ee avec lunettes grossis-
santes sous h�eparinisation syst�emique avec une
technique conventionnelle d’anastomose distale
lat�ero-lat�erale. Autant que possible, le reflux de
l’art�ere p�edieuse �etait control�e par insertion d’un
petit cath�eter de 1,5 mm, qui permettait l’adminis-
tration intra-art�erielle locale d’h�eparine. La per-
m�eabilit�e du pontage �etait confirm�ee par la mesure
perop�eratoire du d�ebit et une angiographie
et/ou un examen duplex postop�eratoires. Une anti-
coagulation orale avec du phenprocumon (Marcu-
mar� ; Roche, Mannheim, Allemagne) �etait
commenc�ee en postop�eratoire apr�es administration
412 Neufang et al. Annales de chirurgie vasculaire
intraveineuse continue d’h�eparine. En cas de
contre-indication, le patient recevait un traitement
antiagr�egant au long cours.
Les examens de suivi avaient lieu �a 3, 6, 12, 18, et
24 mois, puis tous les ans. Les pontages �etaient
examin�es par balayage duplex, angiographie addi-
tionnelle si indiqu�ee, et enregistrement de l’index
cheville-bras (ICB). La perm�eabilit�e de la FAV �etait�evalu�ee par duplex. Un pontage �etait consid�er�ecomme perm�eable selon les normes recommand�ees
pour les rapports traitant de l’isch�emie des membres
inf�erieurs.14 Si l’anastomose distale avec FAV adju-
vante �etait occluse avec un pontage s�equentiel, pour
des raisons statistiques ceci �etait consid�er�e comme
un �echec malgr�e la perm�eabilit�e de la partie proxi-
male du pontage. Toutes les donn�ees de suivi ont �et�esaisies de mani�ere prospective dans une base
de donn�ees automatis�ee (Access 2000 pour Win-
dows ; Microsoft, Redmond, WA, Etats-Unis) et
r�etrospectivement analys�ees (SPSS pour Windows,
version 11.0 et 14.0 ; SPSS, Inc., Chicago, IL, Etats-
Unis) selon les r�egles pour les �etudes cliniques du
Comit�e d’�Ethique de l’�etat de Rh�enanie-Palatinat,
Allemagne. L’analyse de Kaplan-Meier a �et�eex�ecut�ee pour l’analyse de la perm�eabilit�e des
pontages, du sauvetage de membre, et de la survie
des malades. Le test du log rank a �et�e r�ealis�e pour les
deux groupes de patients chez qui une FAV avait �et�ecr�e�ee d’embl�ee apr�es �evaluation perop�eratoire de
l’art�ere receveuse ou �a la fin de l’intervention avec
la mesure d’un d�ebit faible pour la perm�eabilit�e du
pontage et du sauvetage de membre (p ¼ 0,05
significatif). Les trois patients chez qui la fistule a �et�ecr�e�ee lors de la r�evision pour la premi�ere thrombose
ont �et�e exclus de cette analyse statistique. En outre,
les r�esultats en vue de la perm�eabilit�e et du sauve-
tage de membre selon la fonctionnalit�e de la FAV
ont �et�e analys�es par le test du log rank (p ¼ 0,05
significatif).
RESULTATS
De janvier 1998 �a d�ecembre 2006, 24 pontages dis-
taux chez 24 patients (12 hommes et 12 femmes)
d’un age moyen de 72 ± 10 ans (extremes 40-87)
ont �et�e accomplis avec une FAV adjuvante (n ¼21), ou une fistule a �et�e cr�e�ee lors de la r�evision
du pontage pour une premi�ere thrombose (n ¼ 3).
Quinze pontages ont �et�e construits avec une veine
autologue, et neuf pontages ont �et�e construits avec
une VOH proximale et des segments distaux de
veine autologue. La technique s�equentielle de pon-
tage a �et�e utilis�ee dans quatre des pontages de VOH
avec l’anastomose la plus distale au niveau p�edieux.
Le temps op�eratoire moyen �etait de 285 ± 91 min.
Toutes les op�erations ont �et�e faites pour isch�emie
critique. Dans 11 cas ou la fistule a �et�e cr�e�ee apr�es
que la mesure du d�ebit ait d�etect�e des d�ebits tr�es fai-
bles dans le pontage et que des probl�emes de greffe
veineuse aient �et�e �elimin�es. Chez 10 patients la
FAV a �et�e cr�e�ee avant la fin du pontage en raison
du calibre tr�es petit ou de l’art�erioscl�erose �etendue
de l’art�ere receveuse. Dans trois cas la FAV a �et�ecr�e�ee lors de la r�evision pr�ecoce du pontage avec
thrombectomie pour empecher la rethrombose.
L’anticoagulation postop�eratoire avec du phenpro-
cumon antagoniste de la vitamine K a �et�e entreprise
dans 15 cas. Chez tous les autres patients des anti-
agr�egants ont �et�e administr�es. Les caract�eristiques
des patients, les facteurs de risque, la configuration
des pontages, l’emplacement de l’anastomose, le
mat�eriel de pontage, et les r�esultats perop�eratoires
de d�ebit sont d�ecrits dans les Tableaux I-IV.
R�esultats imm�ediats (<30 jours)
Aucun patient n’est mort dans la p�eriode post-
op�eratoire pr�ecoce, et des complications
syst�emiques n’ont �et�e not�ees que chez quatre
patients. Neuf pontages ont d�evelopp�e une throm-
bose compl�ete ou partielle apr�es une moyenne de
4,4 jours (extremes 0-20). Aucune r�evision n’a �et�eex�ecut�ee dans quatre cas. La r�evision a �et�e faite
pour cinq pontages, et la perm�eabilit�e a pu etre
r�etablie dans tous les cas. Dans trois de ces cas une
FAV secondaire a �et�e cr�e�ee apr�es thrombectomie,
et deux ont subi une r�evision avec thrombectomie.
Deux membres ont �et�e amput�es au-dessus du genou
en postop�eratoire pr�ecoce. Un patient a �et�e trait�e de
mani�ere conservatrice mais il est mort dans les 3
mois, et chez un autre patient le membre a �et�eamput�e apr�es 2 mois. Des complications pari�etales
et des h�ematomes se sont produits chez 10 patients.
Chez six patients l’occlusion pr�ecoce de la FAV a �et�enot�ee. Trois de ces pontages se sont occlus, et une
amputation majeure �etait n�ecessaire dans deux
cas. Trois pontages sont demeur�es perm�eables en
d�epit de l’�echec pr�ecoce de la fistule. Une amputa-
tion majeure a �et�e effectu�ee en d�epit d’un pontage
perm�eable dans un cas (Tableau V).
R�esultats tardifs
Tous les patients ont pu etre suivis, avec un suivi
m�edian de 38 mois (extremes 1-88). Douze patients
sont morts de causes cardio-vasculaires ou de can-
cer. Deux pontages occlus dans les 3 premiers mois
postop�eratoires, ont n�ecessit�e une amputation
majeure. Deux membres ont �et�e amput�es apr�es 3
et 4 mois, avec un pontage composite perm�eable
infect�e dans un cas. Dix pontages veineux sont
Vol. 22, No. 3, 2008 FAV et pontages distaux 413
rest�es perm�eables en d�epit de l’occlusion ult�erieure
de la FAV dans sept cas. Sur une veine une angio-
plastie par patch veineux de l’anastomose distale a�et�e faite �a 6 mois pour maintenir la perm�eabilit�e.
Sept des neuf pontages composites sont rest�es per-
m�eables, mais une amputation majeure a �et�e faite
dans deux cas malgr�e un pontage perm�eable avec
une FAV perm�eable. Cinq autres (trois pontages
s�equentiels) sont rest�es perm�eables, malgr�e une fis-
tule occluse dans quatre cas et une anastomose
p�edieuse occluse dans deux cas. Prises ensembles
17 des 24 fistules se sont occluses pendant le suivi.
Des sept pontages avec FAV perm�eable, trois ont
eu une amputation en d�epit d’une fistule per-
m�eable. La perm�eabilit�e des FAV �etait mauvaise �a36% et �a 9% apr�es 12 et 36 mois. Les taux primaires
et secondaires de perm�eabilit�e �etaient respective-
ment de 59% et 77% �a 12 et 53% et 64% �a 36
mois pour tous les pontages. Le taux de sauvetage
de membre �etait de 65% �a 12 et 36 mois, et la survie
des malades �etait de 50% �a 36 mois (tableau VI).
Aucune diff�erence significative de perm�eabilit�eprimaire, primaire assist�ee, secondaire, et de sau-
vetage de membre ne pouvait etre trouv�ee pour ces
Tableau I. D�emographie des patients et
indications op�eratoires
N %
Age moyen 72,1 ± 10,3,
40-87 ans
Femmes 12 50
Hommes 12 50
Hypertension 22 92
Hyperlipid�emie 14 58
Diab�ete 18 75
Tabagisme (actif) 5 (2) 21
IRT 6 25
CAD 15 62
AVC 4 17
Douleurs de repos 1 4
Gangr�enea (n�ecrose du
talon additionnelle)
22 (2) 92
Ulc�eration 1 4
ICB pr�eop�eratoireb 0,27
tcPO2 pr�eop�eratoire c 3,13 ± 4,2
(0,2-16) mm Hg
IRT, insuffisance r�enale terminale ; CAD, coronaropathie ; AVC,
accident vasculaire c�er�ebral ; ICB, index cheville-bras ; tcPO2,
pression transcutan�ee partielle d’oxyg�ene.aGangr�ene d’orteil (n ¼ 10), gangr�ene d’un rayon ou du pied
avec infection (n ¼ 12), amputation mineure ant�erieure sans
revascularisation et n�ecrose progressive de plaie (n ¼ 8).bNon interpr�etable dans six cas en raison de calcifications s�ev�eres
(ICB >1,0, exclus des calculs).cDisponible dans 12 cas.
patients dont la FAV avait �et�e cr�e�ee apr�es
l’�evaluation perop�eratoire de l’art�ere receveuse et
pour les patients dont la fistule avait �et�e cr�e�ee �a la fin
du pontage devant la mesure d’un d�ebit faible (p ¼0,97, 0,96, 0,63, et 0,93, respectivement). Il y avait
une tendance �a une meilleure perm�eabilit�e pri-
maire, primaire assist�ee, et secondaire des pontages
pour les pontages avec une FAV fonctionnelle (p ¼0,12, 0,05 et 0,87, respectivement) mais aucun
r�esultat diff�erent en termes de sauvetage de membre
(p ¼ 0,64) (Figs. 1-4).
DISCUSSION
Comme les pontages f�emoro-distaux synth�etiques
ou avec des proth�eses biologiques en l’absence
d’une veine appropri�ee sont devenus une option
chirurgicale employ�ee couramment dans l’isch�emie
critique, les chirurgiens ont essay�e d’abaisser le
risque de premi�ere thrombose de pontage en aug-
mentant le d�ebit dans le pontage au moyen d’une
FAV adjuvante (voir le tableau VII).15,16 La
d�eviation du sang dans le syst�eme veineux est
Tableau II. Site des anastomoses, angiographie,
et lit d’aval
Si�ege n %
Anastomose proximale
F�emorale commune 10 41
F�emorale superficielle 3 13
Art�ere poplit�ee sus-articulaire 3 13
Art�ere poplit�ee sous-articulaire 7 29
Pontage f�emoro-jambier 1 4
Anastomose distale
Art�ere p�edieuse 11 46
Lat�erale du tarse 1 4
Plantaire m�ediale 5 21
Plantaire lat�erale 1 4
Bifurcation plantaire 6 25
Angiographie pr�eop�eratoire
Angiographie par r�esonnance
magn�etique
10
Angiographie digitale en soustraction 14
Score d’avala
Occlusion des art�eres tibiales, arche
plantaire partiellement ou
compl�etement perm�eable (score 2,5)
15
Art�ere p�edieuse non compl�etement
perm�eable, arche non pr�eserv�ee
(score 3)
9
Diam�etre angiographique de l’art�ere receveuse
>2 mm 6
1,5-2 mm 12
<1,5 mm 6
aSelon la version revue des standards de publication.14
414 Neufang et al. Annales de chirurgie vasculaire
employ�ee pour augmenter le d�ebit du pontage
au-dessus du seuil de thrombose en abaissant les
r�esistances d’aval. Dans des mod�eles animaux la
mise en place du pontage en aval d’une FAV adju-
vante a �et�e montr�ee comme am�eliorant le d�ebit
art�eriel distal et la pression dans l’art�ere receveuse.17
D’autres ont meme employ�e cette technique dans
des pontages composites avec un lit d’aval alt�er�epour am�eliorer la perm�eabilit�e du pontage.18
Cependant, des travaux pr�ec�edents sur de plus
petites s�eries de pontages f�emoro-jambiers ont
indiqu�e un taux �elev�e d’�echec pr�ecoce de ces fistules
en d�epit de la perm�eabilit�e des pontages.19 Avec
l’utilisation plus r�epandue du PTFE dans les ponta-
ges f�emoro-jambiers, un certain nombre de s�eries a
Tableau IV. D�ebits perop�eratoires
Conditions de mesure du d�ebit nD�ebit, moyenne(min-max, mL/min)
Pontage termin�e, puis FAV cr�e�ee
pour bas d�ebit
11
D�ebit sans fistule 11.4 (4-22)
D�ebit avec fistule 114.4 (5-400)
Pontage avec FAV cr�e�ee
d’embl�ee
10
D�ebit avec fistule 107.9 (7-380)
Pontage initial, FAV cr�e�ee apr�es
r�evision pour thrombose de
pontage
3
D�ebit sans fistule 15 (5-35)
D�ebit avec fistule 81 (65-100)
Tableau III. Mat�eriel de pontage
Mat�eriel n %
Veine 15 63
Segment veineux unique 6 40
Veine grande saph�ene in situ 3
Veine grande saph�ene non invers�ee 1
Veine grande saph�ene invers�ee 2
Segments veineux multiples 9 60
Veine grande saph�ene compil�ee 6
Veines grande et petite saph�ene compil�ees 1
Veine petite saph�ee compil�ee 1
Veine grande saph�ene et veines du bras 1
Pontage compositea 9 37
VOH proximale 9
Veine grande saph�ene distale 5
Veine petite saph�ene distale 1
Veine du bras distale 3
aAnastomoses distales s�equentielles dans quatre cas, l’anasto-
mose distale �etant au niveau p�edieux et la FAV au niveau le plus
distal.
recommand�e la technique de FAV �a distance
associ�ee aux pontages synth�etiques.9 Jacobs et coll.8
ont rapport�e une perm�eabilit�e �a deux ans optimiste
de 71% chez 30 patients pr�esentant de longs pon-
tages en PTFE. Ils ont rapport�e une augmentation
significative de la vitesse des globules rouges
d�etect�ee par microscopie capillaire chez les patients
ayant une FAV rest�ee significativement plus �elev�ee
au cours de la p�eriode de suivi compar�ee aux pon-
tages sans fistule.20
Les donn�ees exp�erimentales fournies par Spivak
et coll.21 sugg�erent que l’effet positif de telles fistu-
les puisse etre r�eduit en pr�esence d’un flux collat�eral�elev�e dans le syst�eme veineux et meme entraıner un
flux r�etrograde dans le segment d’art�ere distal �a la
FAV. Ils ont donc conclu que l’effet d’une FAV
adjuvante sur l’h�emodynamique d’un pontage et de
son aval d�epend de la r�esistance de la FAV et des
collat�erales.
Ascer et coll.6 ont rapport�e une modification avec
l’interposition d’une manchette veineuse combin�ee
avec une FAV, avec des taux de perm�eabilit�e pri-
maire assist�ee et de sauvetage de membre �a trois ans
prometteurs de 62% et de 77%. Dardik et coll.7, 22,23
Tableau V. Complications postop�eratoires
pr�ecoces (30 jours)
Complication24op�erations %
D�ec�es 0 0
Infarctus du myocard, insuffisance
cardiaque, arythmie
0 0
AVC 1 4
Insuffisance respiratoire, pneumonie 0 0
Insuffisance r�enale 0 0
Sepsis, signes inflammatoires g�en�eraux 0 0
D�elirium 2 8
Autres 1 4
Mortalit�e et morbidit�e combin�eesa 4 16
Occlusion de pontage, thrombus
endoluminal
9 38
R�evision chirurgicale 5
Perm�eabilit�e restaur�ee 5
Amputation majeure 2 8
Amputation �a pontage perm�eable 1
Occlusion FAV 6 25
Occlusion de pontage avec
amputation majeure
2
Occlusion de pontage et traitement
conservateur
1
Perm�eabilit�e maintenue 3
H�ematome (reprise) 3 (1) 12
Cicatrisation pari�etale retard�ee 9 38
aQuatre complications g�en�erales graves vasculaires et non vas-
culaires chez quatre patients.
Vol. 22, No. 3, 2008 FAV et pontages distaux 415
ont utilis�e une FAV avec un large ostium commun
en combinaison avec une VOH d�enatur�ee et ont
obtenu des taux secondaires de perm�eabilit�e et de
sauvetage de membre �a trois ans de 61% et de 74%
dans une s�erie ult�erieure de patients, mais ces
excellents r�esultats �a long terme n’ont pu etre
reproduits par d’autres groupes. Contrairement aux
r�esultats de Dardik avec une exp�erience personnelle
exceptionnelle concernant la technique de FAV, un
certain nombre d’�etudes randomis�ees et non ran-
domis�ees avec des proth�eses en PTFE avec ou sans
coiffe veineuse et FAV additionnelle n’ont pu mon-
trer un effet positif significatif sur la perm�eabilit�e et le
sauvetage de membre.11-13,24 Par cons�equent, cette
technique ne peut etre recommand�ee comme adju-
vant syst�ematique quand des proth�eses synth�etiques
sont utilis�ees.
Tableau VI. Complications postop�eratoires
tardives (>30 jours), FAV fonctionnelle
24 op�erations %
D�ec�es 12 50
Infarctus du myocardie, insuffisance
cardiaque, arythmie
9
AVC 1
Pneumonie, sepsis 1
Tumeur 1
Pontages veineux (>30 jours,
3-88 mois)
12
Occlusion tardive (3 mois) 1
Amputation avec pontage et fistule
perm�eables (2 mois)
1
Perm�eabilit�e (intervention) 10 (1)
FAV perm�eable (2-46 mois) 4
FAV occluse (1-36 mois) 8
Pontages composites (>30 jours,
2-72 mois)
8
Occlusion tardive (>30 jours) 1
Amputation avec pontage perm�eable
et fistule perm�eable (2, 4 mois)
2
Perm�eabilit�ea 5
FAV perm�eable (3-5 mois) 3
FAV occluse (1-22 mois) 5
Infection de proth�ese (avec
amputation)
1
FAV perm�eable >30 jours 18
Perm�eabilit�e maintenue avec
sauvetage de membre
4
Amputation �a fistule perm�eable 2
Occlusion avec amputation 1
Occlusion avec perm�eabilit�e de
pontage et sauvetage de membre
11
aPerm�eabilit�e persistante de cinq pontages composites malgr�e
l’occlusion de l’anastomose p�edieuse �a 19 et 22 mois de deux
pontages composites s�equentiels.
Beaucoup moins d’informations sont disponibles
concernant le role des FAV sur les veines distales ou
les pontages composites atteignant la cheville ou le
pied.25, 26 L’exp�erience avec le pontage in situ
nous indique que les FAV r�esiduelles des branches
lat�erales pr�eserv�ees de la veine peuvent avoir un
effet n�egatif sur les pontages avec des st�enoses
proximales de veine ou une veine de petit calibre.27
La seule grande �etude �evaluant l’int�eret d’une FAV
dans les pontages veineux distaux jambiers ou
p�edieux a �et�e conduite par Laurila et coll.,28 qui ont
pr�esent�e une s�erie de 77 pontages veineux distaux
Fig. 1. Perm�eabilit�e primaire de 24 pontages p�edieux
avec FAF adjuvante.
Fig. 2. Perm�eabilit�e secondaire de 24 pontages p�edieux
avec FAF adjuvante.
416 Neufang et al. Annales de chirurgie vasculaire
n�ecessitant une FAV en se basant sur le mauvais�etat perop�eratoire de l’art�ere, l’angiographie per-
op�eratoire, ou un mauvais d�ebit perop�eratoire. Chez
ces 77 patients de trois centres, un ostium commun
avec FAV, des FAV proximales avec anastomose
lat�ero-lat�erale de l’art�ere receveuse et de la veine
adjacente, et des FAV modifi�ees avec implantation
d’une veine adjacente sur le dome anastomotique
ont �et�e employ�es. Laurila et coll. ont rapport�e des
taux de perm�eabilit�e primaire et secondaire de 67%
et 75% �a 1 an et 58% et 62% �a 3 ans pour le groupe
FAV. Dans cette �etude aucune diff�erence des taux de
perm�eabilit�e entre les pontages jambiers et p�edieux
avec ou sans FAV et un lit d’aval �egalement alt�er�e ne
pouvait etre d�emontr�ee, meme si une diff�erence
significative du d�ebit m�edian des pontages �etait
trouv�ee. Les auteurs ont conclu que chez les patients
pr�esentant des pontages veineux distaux et un
mauvais lit d’aval la cr�eation d’une FAV adjuvante
n’offre aucun avantage additionnel. Nos donn�ees
d’une analyse r�etrospective de 24 cas avec une
art�ere receveuse alt�er�ee ou une art�ere receveuse au
pied confirment cette conclusion avec des taux�equivalents de perm�eabilit�e. La plupart des occlu-
sions et amputations se sont produites dans les
6 premiers mois postop�eratoires en d�epit de
tout l’effort perop�eratoire suppl�ementaire. Quatre
amputations �etaient meme n�ecessaires en pr�esence
d’un pontage perm�eable dans trois cas avec une FAV
perm�eable. Bien que toutes les pontages veineux se
soient av�er�es avoir une art�ere receveuse significati-
vement malade ou un faible d�ebit perop�eratoire, la
plupart des pontages veineux sont demeur�es
Fig. 3. Sauvetage de membre de 24 pontages p�edieux
avec FAF adjuvante.
perm�eables jusqu’�a 88 mois. Meme les pontages
composites de VOH (particuli�erement ceux avec
une anastomose s�equentielle) avaient une per-
m�eabilit�e acceptable sans fistule perm�eable, bien
que dans deux cas l’anastomose p�edieuse se soit
occluse par la suite. En outre, la perm�eabilit�e globale
des fistules s’est av�er�ee tr�es basse, 9% �a 3 ans.
La chirurgie des pontages jambiers ou p�edieux
devrait etre ex�ecut�ee avec des veines autologues
dont les veines du bras et peu la veine petite saph�ene
autant que possible car les r�esultats sont promet-
teurs en d�epit de l’effort suppl�ementaire.1,29 Si
n�ecessaire, les pontages veineux compil�es doivent
etre consid�er�es ;30 et quand une proth�ese doit etre
utilis�ee, la technique composite ou s�equentielle
composite incluant d’autres segments art�eriels per-
m�eables dans la reconstruction devraient etre con-
sid�er�ee comme une alternative possible.31-33
CONCLUSION
L’int�eret d’une FAV adjuvante dans les pontages dis-
taux semble incertain et l’effort additionnel ne pas
etre r�ecompens�e. Les pontages consid�er�es �a haut
risque lors de l’op�eration peuvent montrer une per-
m�eabilit�e �a long terme durable en d�epit de l’occlu-
sion d’une FAV, et un pontage perm�eable avec
une fistule perm�eable n’empeche pas une amputa-
tion majeure. La FAV adjuvante peut etre envisag�ee
dans des cas tr�es s�electionn�es avec un pontage pro-
th�etique, en sachant que le pronostic d’une telle
reconstruction est limit�e.
Fig. 4. Perm�eabilit�e des FAV de 24 pontages p�edieux
avec FAF adjuvante.
T
R�eabilit�eage
Sauvetagemembre
Perm�eabilit�efistule
H 7 28/37 Non document�ee
D 52% Non document�ee
1 an
K document�ee 19/21 Non document�ee
S 6/30 Mauvaise
D 51% Non document�ee
s 2 ans
V 79 Non document�ee
R 11/13 Good (9/13)
M 36% Non document�ee
s 3 ans
J 25/30 Non document�ee
J 72% Non document�ee
2 ans
A 78% 46% 3 ans
s 3 ans
D 75% 42% 3 ans
s 3 ans
K 75% Non document�ee
s
3 ans
S 68% Non document�ee
2 an
D 73% Non document�ee
3 an
L 70% 13/16 at 1 an
s 2 an
L 76% Non document�ee
s 3 ans
Vol.
22,
No.
3,
2008
FA
Vet
pon
tages
dista
ux
417
ableau VII. S�eries historiques de pontages distaux avec FAV adjuvante
�ef�erence Ann�ee Substitut Pontages (n) FistulePermpont
inshaw et coll.15 1983 Veine ? 37 Ostium commun 33/3
ardik et coll.22 1983 VOH 61 Ostium commun 40%
1 an
ortmann et coll.18 1985 Composite PTFE/Solcograft 21 Ostium commun Non
nyder et coll.19 1985 PTFE 30 Ostium commun
oerrler et coll.25 1986 Composite PTFE 67 Ostium commun 46%
2 an
an Berge
Henegouwen et coll.261987 Veine 41 FAV �a distance 67
icco et coll.9 1991 PTFE 13 FAV �a distance 84%
oody et coll.23 1991 VOH 80 Ostium commun/pr�e-anastomotique 30%
3 an
acobs et coll.8 1992 Composite PTFE/PTFE 30 Ostium commun 71%
1 an
acobs et coll.20 1993 PTFE 14 Ostium commun 64%
1 an
scer et coll.6 1996 PTFE 68 Interposition veine profonde 62%
3 an
ardik et coll.7 1996 VOH 290 Ostium commun 61%
3 an
reienberg et coll.24 2000 PTFE 48 FAV �a distance 47%
3 an
cheltinga et coll.11 2003 PTFE/VOH 44 Ostium commun 64%
1 an
ucasse et coll.12 2004 PTFE 35 Ostium commun avec coiffe veineuse 58%
3 an
aurila et coll.13 2004 PTFE 31 Ostium commun ou type proximal avec
coiffe veineuse
40%
2 an
aurila et coll.28 2006 Veine 77 Ostium commun,fistule proximale, fistule
modifi�ee
62%
3 an
418 Neufang et al. Annales de chirurgie vasculaire
Nous remercions Martina Messow (Institut de Biostatistique,
Epid�emiologie et Informatique, Universit�e Johannes
Gutenberg, Mayence, Allemagne) de son aide et de ses conseils
dans l’analyse statistique. Le traitement et l’analyse des
donn�ees cliniques et de suivi des patients dans cette �etude ont
�et�e favoris�es par le r�eseau interdisciplinaire du Centre pour le
Traitement et la Recherche Vasculaires (Gefaesstherapie- und
Forschungszentrum, GTFZ) de l’Universit�e de Mayence avec la
contribution du Service d’Angiologie, II�eme Clinique M�edicale
(Chef, T. Muenzel,MD, PhD) ; du Service d’Endocrinologie,
I�ere Clinique M�edicale (Chef, M. Weber,MD, PhD) ; du
D�epartement de Radiologie (Chef, C. Dueber,MD, PhD) ; et du
D�epartement de Chirurgie Cardiothoracique et Vasculaire (Chef
F. Vahl, MD, PhD).
REFERENCES
1. Faries PL, Logerfo FW, Arora S, et coll. Arm vein conduit is
superior to composite prosthetic-autogenous grafts in lower
extremity revascularization. J Vasc Surg 2000;31:1119-1127.
2. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, et coll. A decade of
experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of
outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg 2003;37:
307-315.
3. Roddy SP, Darling RC, 3rd, Chang BB, et coll. Outcomes
with plantar bypass for limb-threatening ischemia. Ann Vasc
Surg 2001;15:79-83.
4. Connors JP, Walsh DB, Nelson PR, et coll. Pedal branch
artery bypass: a viable limb salvage option. J Vasc Surg
2000;32:1071-1079.
5. Friedman SG, Safa TK. Pedal branch arterial bypass for limb
salvage. Am Surg 2002;68:446-448.
6. Ascer E, Gennaro M, Pollina RM, et coll. Complementary
distal arteriovenous fistula and deep vein interposition: a
five-year experience with a new technique to improve
infrapopliteal prosthetic bypass patency. J Vasc Surg
1996;24:134-143.
7. Dardik H, Silvestri F, Alasio T, et coll. Improved method to
create the common ostium variant of the distal arteriove-
nous fistula for enhancing crural prosthetic graft patency. J
Vasc Surg 1996;24:240-248.
8. Jacobs MJ, Gregoric ID, Reul GJ. Prosthetic graft placement
and creation of a distal arteriovenous fistula for secondary
vascular reconstruction in patients with severe limb ische-
mia. J Vasc Surg 1992;15:612-618.
9. Ricco JB, Gauthier JB, Richer JP, et coll. Remote arterio-
venous fistula with infrapopliteal polytetrafluoroethylene
bypass for critical ischemia. Ann Vasc Surg 1991;5:525-528.
10. Paty PS, Shah DM, Saifi J, et coll. Remote distal arteriove-
nous fistula to improve infrapopliteal bypass patency. J Vasc
Surg 1990;11:171-177.
11. Scheltinga MR, Poeze M, de Haan MW, et coll. Prosthetic
femorocrural bypass surgery and adjuvant arteriovenous
fistulae. Ann Vasc Surg 2003;17:203-209.
12. Ducasse E, Chevalier J, Chevier E, et coll. Patency and limb
salvage after distal prosthetic bypass associated with vein
cuff and arteriovenous fistula. Eur J Vasc Endovasc Surg
2004;27:417-422.
13. Laurila K, Lepantalo M, Teittinen K, et coll. Does an adju-
vant AV-fistula improve the patency of a femorocrural PTFE
bypass with distal vein cuff in critical leg ischaemia? A
prospective randomised multicentre trial. Eur J Vasc Endo-
vasc Surg 2004;27:180-185.
14. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et coll. Recommended
standards for reports dealing with lower extremity ischemia:
revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-538.
15. Hinshaw DB, Schmidt CA, Simpson JB. Arteriovenous fis-
tula in arterial reconstruction of the ischemic limb. Arch
Surg 1983;118:589-592.
16. Ibrahim IM, Sussman B, Dardik I, et coll. Adjunctive arte-
riovenous fistula with tibial and peroneal reconstruction for
limb salvage. Am J Surg 1980;140:246-251.
17. Parvin SD, Bentley S, Asher MJ, et coll. Haemodynamics of
the adjunctive arteriovenous fistula in femorodistal bypass
grafting: an experimental study. Br J Surg 1984;71:502-505.
18. Kortmann H, Orend KH, Abendroth D, et coll. Crural arte-
rial reconstruction with an adjunct arteriovenous fistula for
limb salvage. Thorac Cardiovasc Surg 1985;33:382-384.
19. Snyder SO, Jr, Wheeler JR, Gregory RT, et coll. Failure of
arteriovenous fistulas at distal tibial bypass anastomotic
sites. J Cardiovasc Surg (Torino) 1985;26:137-142.
20. Jacobs MJ, Reul GJ, Gregoric ID, et coll. Creation of a distal
arteriovenous fistula improves microcirculatory hemody-
namics of prosthetic graft bypass in secondary limb salvage
procedures. J Vasc Surg 1993;18:1-8.
21. Spivak H, Schanzer H, Kupper B. Analysis of the hemodyna-
mics of a bypass with adjunctive arterio-venous fistula using a
direct electrical circuit model. J Surg Res 1996;63:381-386.
22. Dardik H, Sussman B, Ibrahim IM, et coll. Distal arteriove-
nous fistula as an adjunct to maintaining arterial and graft
patency for limb salvage. Surgery 1983;94:478-486.
23. Moody AP, al Fagih S, Edwards PR, et coll. The use of an
adjuvant arterio-venous shunt in prosthetic femoro-crural
bypass. Eur J Vasc Surg 1991;5:327-332.
24. Kreienberg PB, Darling RC, 3rd, Chang BB, et coll.
Adjunctive techniques to improve patency of distal pro-
sthetic bypass grafts: polytetrafluoroethylene with remote
arteriovenous fistulae versus vein cuffs. J Vasc Surg
2000;31:696-701.
25. Doerrler J, Mix C, Maurer PC, et coll. Extended femoro-
distal bypasses for limb salvage: are they worthwhile? Int
Angiol 1986;5:131-135.
26. van Berge Henegouwen DP, Stelzer G, Dautzenberg T,
et coll. Pedal and distal lower leg bypasses with a distal
arteriovenous fistula. Eur J Vasc Surg 1987;1:251-258.
27. Chang BB, Leopold PW, Kupinski AM, et coll. In situ bypass
hemodynamics. The effect of residual A-V fistulae. J Car-
diovasc Surg (Torino) 1989;30:843-847.
28. Laurila K, Luther M, Roth WD, et coll. Adjuvant arterio-
venous fistula as means of rescue for infrapopliteal venous
bypass with poor runoff. J Vasc Surg 2006;44:985-991.
29. Armstrong PA, Bandyk DF, Wilson JS, et coll. Optimizing
infrainguinal arm vein bypass patency with duplex ultra-
sound surveillance and endovascular therapy. J Vasc Surg
2004;40:724-730.
30. Halloran BG, Lilly MP, Cohn EJ, et coll. Tibial bypass using
complex autologous conduit: patency and limb salvage. Ann
Vasc Surg 2001;15:634-643.
31. Neufang A, Espinola-Klein C, Dorweiler B, et coll.
Sequential femorodistal composite bypass with second
generation glutaraldehyde stabilized human umbilical vein
(HUV). Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:176-183.
32. Mahmood A, Garnham A, Sintler M, et coll. Composite
sequential grafts for femorocrural bypass reconstruction: expe-
rience with a modified technique. J Vasc Surg 2002;36:772-778.
33. Roddy SP, Darling RC, 3rd, Ozsvath KJ, et coll. Composite
sequential arterial reconstruction for limb salvage. J Vasc
Surg 2002;36:325-329.
