View
6
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Amine BAHNINIUnité de Pathologie Vasculaire
PRISE EN CHARGE D’UN ACCIDENT
ISCHEMIQUE TRANSITOIRE (AIT)
D’ORIGINE CAROTIDIENNE
EPIDEMIOLOGIE
• AVC : Troisième cause de mortalité
• France : 140 000 AVC ischémiques /an
• AVC ischémiques : 30 % carotidien
Seul 15% des AVC ont un AIT prémonitoire
Sténose Carotidienne
• Sténose symptomatique
– AIT cérébral ou rétinien
– AVC mineur ou majeur
• Sténose asymptomatique
– Bilan cardio-vasculaire
– Cardiopathie ou artériopathie
INDICATIONS FORMELLES
DE LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE
• Sténose serrée symptomatique : (>70%)
–NASCET
–ECST
• Sténose serrée asymptomatique : (>70%)
–ACAS (60%)
–ACST
FACTEURS INFLUENÇANT
L'INDICATION CHIRURGICALE
• Critères échographiques d'instabilité de la plaque
• anfractuosité
• hypoéchogénicité (GSM)
• Etat physiologique du patient
• Critères anatomiques et cliniques
• siège lésion
• état local
• AIT sous traitement préventif
PRISE EN CHARGE MEDICO-CHIRURGICALE
AIT simple (AITs): traitement médical (aspirine, éventuellement
associée à une HBPM a dose raisonnable, contrôle tensionnel
+++) puis chirurgie programmée une fois le bilan complété
AIT Crescendo (AITc): traitement médical identique,
intervention en urgence après bilan simple (ED, Angioscanner,
ECG, ECHO Cardiaque)
DANS TOUS LES CAS, éliminer une hémorragie cérébrale ou
une pathologie cérébrale autre (tumeur, malformation
vasculaire…) par un scanner ou une IRM
LA REDUCTION DE LA MORTALITE ET DES
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ET CARDIAQUES
EST CRUCIALE POUR MAINTENIR LE BENEFICE DE LA
CHIRURGIE CAROTIDIENNE ET SOUTENIR LA
COMPARAISON AVEC L’ANGIOPLASTIE
1. Évaluation préopératoire précise, complète, et non invasive
2. Technique opératoire et anesthésique parfaite
3. Surveillance post-opératoire attentive
Protocole préopératoire personnel
bilan général
• Consultation d’anesthésie
• ECG + consultation cardiologique
• Echo cardiaque
• Consultation neuro (audit neurologique)
Prise en charge d’une coronaropathie
associée
CORONAROPATHIE
INSTABLE
CORONAROPATHIE
STABLE OU ABSENTE
CHIRURGIE
CAROTIDIENNE
SUIVI MED
CARDIOLOGIQUE
CORONAROGRAPHIE
MOD ECG POSTOP OU
TROPONINE I >01
LESIONS TRAITABLESLESIONS NON
TRAITABLES
ANGIOPLASTIE
CORONAIREPAC
CHIR COMBINEE
ABSTENTION
LESIONS
MINEURES
CHIRURGIE CAROTIDIENNE
BILAN MORPHOLOGIQUE
• ED complet + TC
• IRM ou scanner
cérébral
• ARM ou
angioscanner TSA
RCA LCA RVA LVA
STENOSE CAROTIDIENNE GAUCHE
Sténose serrée ACG
Sténose carotidienne : ulcération
Lésion carotidienne rare:
Thrombus flottant
Angio IRM
Ischémie hémisphérique gauche
ETUDE DU WILLIS
ARM
TDM
US : occlusion de l’ACIG
ACT- sténose pseudo--occlusiveOcclusion
Chirurgie carotidienneTechnique personnelle
• Pas d’arrêt de l’aspirine, arrêt des autres
antiagrégants plaquettaires
• PM : B- et Ca-
• ANESTHESIE GENERALE
• Antibioprophylaxie
• Mesure continue de la Pression Artérielle
par Cathétérisme Radial
• ECG avec ST informatisé
Chirurgie carotidienne Technique personnelle
Repérage de la bifurcation par écho-Doppler au bloc
Cervicotomie courte centrée sur la bifurcation
Contrôle avec délicatesse des vaisseaux d’amont et d’aval
Héparine: 0,5 mg/Kg
Dissection du bulbe après clampage de la CP
Pression artérielle stabilisée par isoflurane et phényléphrine
Chirurgie carotidienne Technique personnelle
• ARTERIOTOMIE ADAPTEE
A LA LONGUEUR DE LA
PLAQUE
• VERIFICATION
IMMEDIATE DU REFLUX
• SHUNT SELECTIF EN CAS
DE REFLUX MEDIOCRE
ET/OU D’AVC RECENT
Chirurgie carotidienne Technique personnelle
• ENDARTERIECTOMIE SOIGNEUSE SOUS LOUPE BINOCULAIRE
• ARRET DE LA PLAQUE SOUS CONTRÔLE DE LA VUE
• FIXATION DE L’INTIMA
• FERMETURE PAR PATCH EN POLYESTER-POLYURETHANE AU 6/0
Patch prothétique
Endartériectomie par éversion
Chirurgie carotidienne Technique personnelle
• ARTERIOGRAPHIE
DE CONTRÔLE
PEROPERATOIRE
• CORRECTION DES
DEFAUTS
TECHNIQUES
Chirurgie carotidienne Technique personnelle
Ropivacaine au niveau de l’incision
Réveil et extubation sur table
Passage en « lit tiède » avec le même monitorage
HBPM 2H après fermeture jusqu’à J15
Antalgiques mineurs
Nicardipine pour une PA < 140 mm Hg +++
Propanolol: 15 mg/24h ( fréquece cardiaque)
Chirurgie carotidienne Technique personnelle
J0 à J3 ECG + Troponine Ic
Arrêt perfusion et KT radial à J1 + alimentation
Surveillance état neurologique et périmètre du cou
Consultation de neurologie à J2
Contrôle écho-Doppler avant la sortie
Aspirine de J1 à J15
Relais par clopidogrel
CHIRURGIE CAROTIDIENNE
Série personnelle
• DE JANVIER 99 A Juin 2010
• PATIENTS : 472
• CAROTIDES : 526
• ECP-PP : 75%
• EVERSION /PONTAGE : 25%
RESULTATS DE L'ENDARTERIECTOMIE
CAROTIDIENNE
IDF
(1042, 70% asympto)
Série personnelle
(526, 56% asympto)
N % N %
Mortalité 7 0,6 0 0
AVC 12 1,1 3 0,5
AIT 3 0,3 0 0
TCMM 7 2,1 3 0,5
IDM 3 0,3 6 1,4
EC (526 Interventions)
Résultats
• INFECTION : 1 (0,2%)
• THROMBOSE : 0
• HEMATOME : 3 (0,7%)
• RESTENOSE : 0
Chirurgie carotidienne (N=526)
Résultats
• ISCHEMIE MYOCARDIQUE : 6 (1,1%)
- REGRESSIVE : 4
- NECROSE : 2
• REVASCULARISATION CORONAIRE : 4
- PONTAGE : 1
- ANGIOPLASTIE : 3
Résultats tardifs de l’endartériectomie
carotidienne
• Excellente protection contre le risque
d’AVC tardif homolatéral (NASCET,
ECST, ACAS, ACST)
• Resténose >70% et occlusion secondaire
tardive: 1,1%/ 1150 carotides opérés
(indemnité actuarielle à 12 ans: 98,8%)
Ballotta et coll. J Vasc Surg 2004; 40: 270-278
• Evolution de la carotide controlatérale +++
Angioplastie carotidienne
Angioplastie carotidienne
Indications actuelles de
l’angioplastie
• Sténoses
symptomatiques
chirurgicalement
difficiles d’accès
• Cou « hostile »
excluant les lésions
radiques habituelles
• Dissection post-chir
Dissection post-op. ACPD : stent
12/10/01
Dissection post-op. CPD : stent
But de l’étude: comparer les résultats de l’endartériectomie
carotidienne chez les patients ayant des AIT simples ou crescendo
Matériel: 3866 EAC, 888 (23%) symptomatiques, 515 pour AIT:
365 (71%) AITs et 150 (29%) AITc
56 AITs (11%) et 87 (58%) AITc opérés en urgence
CONCLUSION: Les AITc ont un TCMM supérieur aux AITs. L’intervention
en urgence diminue significativement le TCMM des AITc.
Pour les AITs, le timing de l’intervention n’influence pas
le résultat
CONCLUSION
• L’endartériectomie carotidienne reste
actuellement une TECHNIQUE SURE, de
FAIBLE MORBIDITE et MORTALITÉ
• Les résultats sont conditionnés par une
prise en charge péri-opératoire rigoureuse
• Les résultats à long terme sont excellents.
• L’angioplastie est à réserver aux lésions
inaccessibles à la chirurgie
Recommended