La Carence martiale dans l'insuffisance cardiaque · _ Dyspnée d'effort _ Tachycardie,...

Dr Pierre Troisfontaines

Centre de l’Insuffisance cardiaque

CHR de Liège

La Carence martiale

dans l'insuffisance cardiaque

1. Hentze et al. Cell 2004;117:285-297 ; 2. Rooijen K.L. et al. N.T.V.G. 2010; 154 (22) 1061-1066

Métabolisme du fer

2.5 à 4 g de fer dans le

corps

_ Protéine de stockage:

ferritine

_ Protéine de transport:

transferrine

_ Fer fonctionnel

BE/INF/15/0022a jul 2015

Via peau, sang, selles

Le fer est essentiel pour la fonctionnement et la croissance cellulaire

Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986-95. Cairo G, et al. Genes Nutr 2006; 1:25-39. Zimmermann MB, Hurrell RF. Lancet 2007;370:511-20.

Iron is particularly important for cells of high mitogenic

potential and high energy demand

(e.g. skeletal myocytes and cardiomyocytes)

• Mitochondrial dysfunction

• Deranged enzyme activity

• Abnormal transport and

structural proteins

• Apoptosis

• Tissue remodelling

• Impaired organ

efficacy

• Impaired exercise capacity

• Reduced work efficiency

• Impaired cognitive

performance and behaviour

• Increased morbidity and

mortality

CELLS TISSUES ORGANS BODY POPULATION

IRON

Système nerveux central

_ Fatigue

_ Sensation d'étourdissement

_ Dépression

_ Fonction cognitive diminuée

Système gastro-intestinal

_ Anorexie

_ Nausée

Système vasculaire

_ Température cutanée plus basse

_ Pâleur

Système immunitaire

_ Fonction réduite des lymphocytes T et des macrophages

Système cardio-respiratoire

_ Dyspnée d'effort

_ Tachycardie, palpitations

_ Hypertrophie

_ Risque d'insuffisance cardiaque

Système génital

_ Problèmes menstruels

_ Baisse de libido

Conséquences cliniques de l'anémie et de la carence en fer

1. Ludwig et al. Semin Oncol 1998;25:35

Conséquences de l’anémie dans l’IC

Causes possibles de l’anémie dans l'insuffisance cardiaque

Mécanisme

de l’anémie

dans

l'insuffisance

cardiaque

La Carence martiale est la principale cause d’anémie dans l’IC

La Carence martiale est fréquente dans l’IC

Anaemic Non-Anaemic Whole

population

HF PATIENTS

N= 1506

Iron deficiency definition used:

− Serum ferritin <100 µg/L or

− Serum ferritin 100-299 µg/L with TSAT <20%

“Disease severity, assessed by NYHA class and NT-proBNP levels, proved to be

powerful and independent predictors of a disordered iron status”

ID/Anaemia

ID/No-Anaemia

No-ID/Anaemia

No-ID/No-Anaemia

Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.

Effets néfastes de la carence martiale sur le plan clinique et

sur le plan cellulaire

P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N° 1, FÉVRIER 2016

Causes de la Carence martiale dans l’IC

Malnutrition • Loss of appetite:

<50% intake

Malabsorption: • GI oedema

• PPI, PO4 binders

(calcium based)

GI blood losses • Anti-platelets

• Anti-coagulants

• NSAIDs

• Mucosal integrity

Inflammation

Cytokines, IL-6, IL-1, TNF-α

• Blunted responses to EPO

• Apoptosis of erythroid progenitors

• Hepcidin-mediated malabsorption

and RES pooling

Réserves de fer épuisées:

Carence en fer absolue

Disponibilité insuffisante des réserves

de fer :

Carence en fer fonctionnelle

Jankowska EA, et al. Eur. Heart J 2013;34:816-29.

Mécanisme de la Carence martiale dans l’IC

Impact de la carence en fer sur l'intolérance à l'exercice

Double effet de la carence martiale: Défaut de délivrance de l’oxygène et de l’utilisation

Anker SD, et al. Eur J Heart Fail 2009;11:1084-91.

Haas JD, et al. Nutr 2001;131:676S–90S.

Dallman PR. J Intern Med 1989;226:367-72.

pVO2

ATP O2

Hb

Iron deficiency

Mitochondrion ATP synthesis

Aerobic enzymes

O2 utilisation O2 delivery

Defective oxygen delivery (erythropoiesis)

Defective oxygen utilization (energy metabolism)

Carence en fer associée à un mauvais pronostic

La carence en fer est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité également en absence d'anémie

La carence en fer mais pas l'anémie est associée à un faible résultat chez les patients atteints de CHF

*P <0.01

†P< 0.001

Mortality increases when ID is present Iron deficiency is a negative prognostic

factor stronger than anaemia

N= 1506

Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.

Facteur pronostique indépendant de décès

Diagnostic de la carence en fer

Paramètres Pertinence pour le diagnostic du fer

Hémoglobine (Hb) - g/dl La valeur de l'hémoglobine est une mesure pour l'anémie, pas pour la carence en fer

Ferritine sérique - µg/l (attention inflammation)

Fournit des informations sur les réserves de fer

Saturation de la transferrine - % (Formule : Fer sérique/TIBC [Total iron binding capacity])

Information sur le fer transporté (lié à la transferrine)

CRP (protéine C réactive) (mg/l)

Marqueur d'inflammation

Raymakers, Kreutzer & Schneeberger, 2006

BE/INF/15/0022a jul 2015

Fer sérique - µmol/l µmol/l

Moins utilisable pour déterminer une carence en fer

Approche diagnostique chez les patients avec IC

Biologie

Sanguine

FERRITIN: Iron Storage

Traitement de la carence en fer & de l'anémie ferriprive

Fer par voie orale (carence martiale/anémie)

Fer par voie IV (carence martiale/anémie)

EPO (seulement en cas d’anémie)

Transfusion sanguine (seulement en cas d’anémie)

L'administration de fer intramusculaire est obsolète1

BE/INF/15/0022a jul 2015

Dignass - Gassche et al 2015 - ECCO guideline on IDA in IBD

459 patients

CONFIRM-HF Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose

in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency

La déficience en fer :

20% de la population générale

50% des patients insuffisants cardiaques.

Facteur pronostique indépendant de décès

Définie par

Ferritine < 100 ng/mL,

ou

Ferritine entre 100 - 300 ng/mL et saturation transferrine [TSAT] < 20%.

CONFIRM-HF,

304 insuffisants cardiaques stables symptomatiques.

aveugle du sérum physiol ou du carboxymaltose ferrique (Ferinject)

Test de marche de 6 minutes, NYHA, questionnaires de QOL

• Design – Multicentre, randomized (1:1), double-blind, placebo-controlled

• Main inclusion criteria – NYHA class II / III, LVEF ≤45% – BNP > 100 pg/mL or NT-proBNP > 400 pg/mL – Iron deficiency: serum ferritin <100 µg/L or <300 µg/L, if TSAT <20% – Hb≤ 15 g/dL

• Primary endpoint – Exercise capacity: change in 6MWT distance from baseline at week 24

• Secondary endpoints – Change in biomarkers for iron deficiency, cardiac biomarkers, NYHA functional class,

PGA and QoL – Overall safety over the treatment period

Placebo

n=300 Screening

R

D0

1°EP:

6MWT

W6 W12 W24 W36 W52

Safety EP

FCM up to 2000mg

(2x1000mg) Treatment continues

if ID is not corrected

Ponikowski P et al. (2014)

CONFIRM-HF

6MWT (Primary EP at Week 24) 6MWT over time

Improvement of 6MWT, NYHA, PGA, QoL and Fatigue

Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.

PGA

NYHA

KCCQ

Fatigue

Secondary endpoint: First hospitalization due to worsening HF

No. of subjects at risk

Placebo 151 138 127 117 78

FCM 150 140 131 126 77

10

20

30

Cumulative Hospitalization

Rate (in %)

0 180 270 360 90 0

Time (days)

Placebo

FCM

Log–rank test P=0.009

Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.

Directives en cardiologie:

ESC HF GUIDELINES 2012

Effets néfastes de la carence martiale sur le plan

clinique et sur le plan cellulaire

P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N° 1, FÉVRIER 2016

Prise en charge de la Carence Martiale

* Causes d’anémie: • Perte occultes, néoplasies • Causes rénales: érythropoïétine • Autres carences e.g. Vitamine B12, acide folique • Autres: hémoglobinopathies e.g. thalassémie,

CONCLUSIONS

• LA CARENCE MARTIALE EST FRÉQUENTE DANS L’IC

• ELLE EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE

• ELLE EST UN FACTEUR PRONOSTIQUE INDÉPENDANT

• LA CARENCE MARTIALE EST UNE NOUVELLE CIBLE THÉRAPEUTIQUE

• LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE & TRAITEMENT ACTUEL BIEN CODIFIÉS

• L’INTERET DU FER IV COMME CARBOXYMALTOSE FERRIQUE EST BIEN DÉMONTRÉ

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